Особенности кесарева сечения при тяжёлом гестозе

Инструментальное и оперативное родоразрешение – нередкий результат попыток консервативного проведения родов у этих женщин. Следовательно, возможность расширения уже существующего эпидурального блока является в этих ситуациях идеальным методом обезболивания.

При общей анестезии в дополнение к общепринятым мерам безопасности (ликвидация аортокавальной компрессии, недопущение гипервентиляции, профилактика аспирационных осложнений) необходимо помнить и о специфических опасностях, которые присущи больным с эклампсией:

– отек верхних дыхательных путей;

– резком повышении АД при ларингоскопии;

– взаимодействие магния сульфата с препаратами, используемыми при наркозе.

Коагулопатия в сочетании с нарушением сократительных свойств матки может привести к кровотечению. Для профилактики и борьбы с атоническими маточными кровотечениями можно использовать окситоцин. Тем не менее, метилэргометрин у этих больных лучше не вводить внутривенно, так как он может провоцировать АГ, отек легких, нарушения зрения и судороги в послеродовом периоде. Безопасность применения простагландина F_2a и его производных у больных с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии пока изучена недостаточно.

Послеоперационный период

После операции кесарева сечения, произведенной на фоне эклампсии, ИВЛ следует продолжить не менее 24 ч. Преждевременный перевод на самостоятельное дыхание часто является причиной возникновения повторных судорожных припадков и осложнений. В большинстве случаев при эклампсии удается добиться перевода на спонтанное дыхание в течение 12–24 ч. Если ИВЛ проводили более 6–7 сут, прекращать респираторную поддержку можно только при отсутствии судорожных припадков и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов в течение 3 сут. Основные критерии для перевода на самостоятельное дыхание и экстубации больных с эклампсией:

– полное восстановление сознания;

– отсутствие судорожных припадков и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов;

– прекращение действия препаратов, угнетающих дыхание (миорелаксанты, наркотические анальгетики, гипнотики и т.д.);

– возможность самостоятельно удерживать голову над подушкой не менее 5 с;

– стабильное и легкоуправляемое состояние гемодинамики;

– концентрация гемоглобина не менее 80 г/л;

– восстановление кашлевого рефлекса.

В послеоперационном и послеродовом периоде у больных с эклампсией необходим тщательный мониторинг. Сохраняется риск развития отека легких вследствие прогрессирующего снижения онкотического давления плазмы. Максимальное снижение которого приходится на период между 6 и 16 часами после родов (после операции). В это время в программу инфузионной терапии необходимо включать растворы кристаллоидов и ГЭК высокой молекулярной массы (10 % стабизол). Единственными показаниями к назначению растворов глюкозы являются необходимость проведения парентерального питания и риск гипогликемии. Необходимо как можно раньше стремиться к переводу больных на энтеральное питание. Оптимальным является использование препаратов, адаптированных для питания беременных женщин и кормящих матерей («Берламин Модуляр» и др.).

В послеоперационном периоде сохраняется риск повторения судорог. В связи с этим должно быть продолжено профилактическое введение магния сульфата (2 г/ч).

Критерии отмены магнезиальной терапии:

– прекращение судорог;

– отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность);

– нормализация АД (диастолическое АД < 90 мм рт. ст.);

– нормализация диуреза (> 50 мл/ч).

Выбор метода послеоперационного обезболивания должен основываться на конкретной клинической ситуации. Нет противопоказаний практически для всех методов послеоперационной анальгезии (эпидуральное введение опиоидов и местных анестетиков). Время пребывания в палате интенсивной терапии зависит от сроков разрешения критической ситуации.