Акушерская тактика и терапия тяжелых форм гестоза

Чем тяжелее течение позднего гестоза, тем быстрее необходимо прервать осложненную беременность. Сопутствующая интенсивная терапия должна носить характер реанимационной помощи.

К критическим формам позднего гестоза, которые требуют быстрого родоразрешения вне зависимости от срока гестации, относятся:

– преэклампсия, эклампсия, эклампсическая кома;

– тяжелые повреждения печени (HELLP синдром, острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени);

– преждевременная отслойка плаценты, развившаяся на фоне гестоза;

– осложнения тяжелой гипертензии со стороны глаз (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки).

Методом выбора для быстрого родоразрешения является операция кесарева сечения.

В случаях тяжёлого гестоза, не требующих немедленного родоразрешения, в течение 3 часов проводится интенсивная терапия и необходимое обследование с последующим определением тактики дальнейшего ведения беременной.

При сроке гестации до 35 недель беременности, при удовлетворительном состоянии плода и положительной динамики от проводимой терапии возможно пролангирование беременности до достижения плодом состояния «зрелости».

При сроке гестации 35 недель и более решается вопрос о времени и способе родоразрешения и, при необходимости, способе подготовки к родам.

Общие принципы интенсивной терапии тяжелого гестоза

1. Госпитализация в отделение интенсивной терапии для оказания, при необходимости, полного объема реанимационной помощи. Ведение беременной должно проводится совместно акушером и анестезиологом-реаниматологом.

2. Все манипуляции необходимо проводить в условиях медикаментозной седатации препаратами бензодиазепинового ряда: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, валиум) 2–5 мг в/в или 10 мг в/м, мидазолам (дормикум, флормидал) 5–10 мг в/в или 10–15 мг в/м и др.

3. Катетеризация крупной вены с целью проведения длительной и адекватной инфузионной терапии.

4. Введение в мочевой пузырь катетера Фолея для постоянного учёта почасового диуреза.

5. Постоянное мониторное наблюдение за показателями жизненно важных функций.

6. Динамичное лабораторное обследование.

Необходимый объем обследования:

Клинический анализ крови, включая тромбоциты и гематокрит.

Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, билирубин (прямой, непрямой), АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ, свободный гемоглобин крови, глюкоза крови, фибриноген, электролиты.

Коагулограмма.

Общий анализ мочи.

Анализ суточной мочи на белок (повторно).

Исследование глазного дна.

УЗИ, доплерометрия и КТГ плода.

7. Создание лечебно-охранительного режима.

Лечебно-охранительный режим и стабилизация нейровегетативных реакций достигается в/в введением от 2 до 5 мл дроперидола и 2 мл сибазона, возможно повторное введение, но при этом дозу дроперидола снижают вдвое. Для углубления нейролепсии и пролонгирования эффекта дроперидола и сибазона дополнительно в/м применяют 20 мг промедола и 25–50 мг дипразина.

8. Восполнение ОЦК, нормализация осмолярности крови.

Первое место в коррекции гиповолемии занимают коллоидные плазмозамещающие растворы – препараты гидроксиэтилированного крахмала (6 и 10 % растворы ГЭК- инфукол, HAES, рефортан, стабизол, волекам). Скорость введения растворов ГЭК составляет 200 мл/час. В результате их введения достигается быстрый и продолжительный объёмзамещяющий эффект, увеличение сердечного выброса и перфузионного давления, устранение повышенной проницаемости капилляров.

С целью восполнения дефицита прокоагулянтов используется донорская свежезамороженная плазма, до 800 мл в сутки.

Коррекцию гипоальбуминемии проводят 10–20 % растворами альбумина.

Для нормализации электролитного баланса применяются кристаллоидные растворы мафусол, реамберин, калия-магния аспарагинат, лактосол.

Коррекция гиповолемических расстройств должна предшествовать гипотензивной терапии. Это определяется тем, что гипертензия при тяжелых формах гестоза формируется в основном за счет гиповолемии, и возникающее при этом повышение общего периферического сопротивления сосудов носит компенсаторный характер. В связи с этим использование антигипертензивных препаратов без предварительного устранения гиповолемии чревато развитием осложнений и в первую очередь приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, следовательно, к усугублению гипоксии плода.

9. Нормализация сосудистого тонуса, гипотензивная терапия.

Гипотензивная терапия проводится спазмолитиками, симпато- и адренолитиками (в зависимости от доминирования симпатического или парасимпатического тонуса), ганглиоблокаторами.

Внутривенное введение магния сульфата предполагает нагрузочную дозу 4–6 г (16–24 мл 25 % раствора в течение 20 минут). Поддерживающая доза составляет 2 г/час (80 мл 25 % раствора (20 г) в 500 мл 0,9 % раствора хлористого натрия или 5 % раствора глюкозы. Скорость введения – 50 мл/час (16 капель/мин).

Дополнительно используются эуфиллин 2,4 % 10 мл в/в (увеличивает мозговой, коронарный, почечный и маточно-плацентарный кровоток), папаверин 2 % 2–4 мл в/в и в/м, дибазол 0,5 % 6–8 мл в/в, но-шпа 2–4 мл в/в и в/м.

Для быстрого снижения АД и создания управляемой гипотонии используют ганглиоблокаторы в/в: 5 % раствор пентамина (50–150 мг), 0,1 % раствор арфонада (150–200 мг).

Таблица 2

Гипотензивные препараты, используемые при тяжёлом гестозе

Препарат	Путь введения	Схема введения
Гидралазин	в/в	5 мг, каждые 5 минут измеряется АД, если диастолическое АД не снижается до 90–100 мм рт.ст., то каждые 15–20 минут доза увеличивается ещё на 5 мг, пока не будет получен эффект или доза не составит 20 мг

Продолжение таблицы 2

Препарат	Путь введения	Схема введения
Верапамил	в/в	80 мг в 400 мл физиологического раствора со скоростью введения 20 мг/час (4–6 капель/мин)
Клонидин	в/в	инфузия 0,9 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы
Метилдопа	в/в	инфузия 250–500 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы (противопоказан при заболеваниях печени)
Лабеталол	в/в	20 мг, увеличивая дозу каждые 10 минут при суммарной дозе не более 1 мг/кг. Капельная инфузия со скоростью 2 мг/мин при суммарной дозе не более 100 мг
Нифедипин	Внутрь и сублингвально	10 мг (1 табл.) разжевать и проглотить, затем 10 мг (1 табл.) под язык. Эффект одной дозы проявляется через 5–10 минут и продолжается 30–40 минут. Эффект следующей таблетки проявится через 30 мин и продолжится 2 часа.

10. Нормализация реологических свойств крови, восстановление микроциркуляции.

Эффективно введение реополиглюкин-гепариновой смеси (400 мл реополиглюкина и 2500 МЕ гепарина). Далее гепарин в количестве 1000 МЕ вводят подкожно каждые 6 часов. В последующем при достижении эффекта (нормализации реологических и коагуляционных параметров) реополиглюкин вводят через 2–3 дня, гепарин вводят п/к, снижая дозу и не увеличивая интервалы между инъекциями. Гепарин вводят под контролем показателей свертывания крови, концентрации фиброгена и продуктов его деградации. Чрезмерная коррекция гиперкоагуляции может привести к гипокоагуляции, которая даже кратковременная на фоне гестоза опасна коагулопатическими кровотечениями. Оптимальным считается замедление свертывания крови при введении гепарина в 1,5–2 раза по сравнению с нормой. Вместо гепарина может использоваться фраксипарин, подкожно 0,3 мл 1 раз в сутки.

В настоящее время широко используется трентал 5 мл в 400 мл 6 % ГЭК в/в капельно.

11. Детоксикация, нормализация метаболизма и антиоксидантная терапия.

Коррекция антиоксидантного буфера проводится введением 5–10 мл 5 % раствора унитиола, 5–10 мл 5 % аскорбиновой кислоты, препаратов витаминов группы В. Перспективно использование 1,5 % раствора реамберина, обладающего детоксикационным, антигипоксическим и антиоксидантым действием.

Восполнение энергетических ресурсов организма осуществляется в/в введением 10–20 % растворов глюкозы.

С целью восстановления метаболизма и микроциркуляции в головном мозге применяют препараты ноотропного ряда (ноотропил, пирацетам) по 200–400 мг/сут внутривенно.

При доминировании симптомов печеночной недостаточности к вышеуказанной терапии необходимо применение гепатопротекторов (эссенциале форте 5 мл в/в, гептрал 800 мг в/в).

При недостаточной эффективности инфузионной терапии используется плазмаферез. Для снижения уровня эндогенной интоксикации, оцениваемой по эндотоксинемии, содержанию МСМ и антиэндотоксиновых антител, применяются энтеро- и гемосорбция. Сорбент Энтеросгель назначался 3 раза в день в течение 2 недель в сочетании с гипотензивной и инфузионной терапией.