Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Симптомы	Предлежание плаценты	ПОНРП
Кровотечение	При полном предлежании плаценты всегда наружное, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности.	Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25 % случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома.
Болевой	Отсутствует.	Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой симптом больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меныпе при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при расположении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низко расположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы.

Продолжение таблицы 3

Симптомы	Предлежание плаценты	ПОНРП
Тонус матки	Тонус матки не изменен, характерно высокое стояние дна матки и предлежащей части, возможно неправильное положение плода.	Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке).
Состояние плода	Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей.	Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.
Другие симптомы	Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то, как правило, с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.

Таблица 4

Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты

Кровотечение	Срок беременности	Тактика врача
Обильное при полном предлежании плаценты	Независимо от срока беременности.	Кесарево сечение, восполнение кровопотери
Небольшое при полном предлежании плаценты	Менее 36 недель.	Наблюдение, токолитики, кортикостероиды. Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики – нельзя, так как они обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение. Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже – гемотрансфузия. Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии, которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды – преднизолон, дексаметазон (2–3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).
Кровотечение при неполном предлежании плаценты	Независимо от срока.	Вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается, то выполняют кесарево сечение.

При поступлении беременной с кровянистыми выделениями важно оценить:

состояние беременной;

степень и объем кровопотери;

тактика ведения;

данные УЗИ и наружного осмотра.

При наличии обильного кровотечения беременная экстренно, на каталке направляется в операционную для выполнения операции кесарева сечения независимо от срока беремен­ности.

Диагноз предлежания плаценты и ее локализации окончательно подтверждается во время операции кесарева сечения.

При наличии небольшого кровотечения при полном предлежании плаценты и сроке менее 36 недель применяется токолитическая, антианемическая терапия, кортикостероиды. Кровотечение при неполном предлежании плаценты требует амниотомии для гемостаза и ведения родов через естественные родовые пути. Продолжающееся кровотечение оста­навливается во время операции кесарева сечения.

Ведение родов через естественные родовые пути при полном предлежании плаценты не­возможно, единственным способом родоразрешения является кесарево сечение. Выжидательная тактика допускается при небольших кровянистых выделениях и недоношенном сроке беременности.

Терапия:

постельный режим;

токолитики (сульфат магния, папаверин, но-шпа, в-адреномиметики при отсутствии кровотечения);

профилактика дистресс-синдрома до 34 нед. (дексаметазон через 12 часов по 12 мг в течение суток);

антианемическая терапия (сорбифер, фенюльс, фолиевая кислота).

Лечение проводится до наступления зрелости легочной ткани плода, после 38 нед. лече­ние не проводится.

При неполном предлежании плаценты роды возможны через естественные родовые пути с выполнением амниотомии. Начавшееся кровотечение при неполном предлежании плацен­ты останавливается обычно после амниотомии. Если же кровотечение продолжается, по­казано кесарево сечение.

Возможные осложнения родов при неполном предлежании плаценты:

слабость родовой деятельности;

восходящая инфекция;

тромбоэмболические осложнения;

гипотония матки и кровотечение;

приращение плаценты.

Профилактика гипотонического кровотечения заключается во внутривенном введении окситоцина в конце II периода и метилэргометрина. При безуспешности терапии (ручное обследование полости матки) показана гистерэктомия.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ (ПОНРП)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это отделение плаценты раньше рождения плода.

Частота этой патологии 0,5%, ПОНРП чаще происходит у первородящих, она сопровождается высокой материнской и перина­тальной смертностью.

Этиология

Основной причиной ПОНРП считают изменение сосудов вследствие гипертонической болезни, заболевания по­чек, а также:

преэклампсии тяжелой степени;

эклампсии;

многоводия;

быстрого опорожнения матки;

короткой пуповины;

чрезмерной родовой деятельности.

Клиника и диагностика

Клиника ПОНРП прояв­ляется основными симптомами:

кровотечение внутреннее, реже - наружное;

боль вследствие растяжения серозной оболочки матки, часто отдающая в поясницу;

повышенный тонус матки - гипертонус;

нарастающая гипоксия плода с возможной внутриутробной гибелью.

Характер кровотечения определяется объемом ретроплацентарной гематомы. Если объем гематомы превышает 150 мл, развивается картина внутреннего кровотечения, по­вышается тонус матки с выраженной локальной болезненностью и выбуханием стенки матки, ухудшается состояние внутриутробного плода. Нередко картину внутреннего кро­вотечения сопровождает развитие геморрагического шока, а промедление диагностики завершает развитие апоплексии матки (матка Кувелера) и ДВС-синдром.

ПОНРП бывает: легкой и тяжелой.

Тяжесть патологии зависит от степени отслойки, объема внутреннего кровотече­ния, обусловленного площадью и быстротой отслойки, ее локализацией.

Гипертонус матки возникает при объеме гематомы 150 мл (отслойка до трети пла­центы) и возможной гибели плода. Гибель плода наступает при гематоме 500 мл и от­слойке плаценты более на 1/3 поверхности плаценты. Гематома 1000 мл способствует раз­витию ДВС синдрома.

Диагностика должна быть своевременной, так как позволяет предотвратить коагулопатию и развитие ДВС-синдрома, а также способствует сохранению жизни плода.

В диагностике учитывают следующие клинические признаки:

локальные боли в животе,

гипертонус матки,

признаки внутреннего или наружного кровотечения.

данные УЗИ с точным определением площади отслойки, величины гематомы;

уровень гематокрита;

протромбиновое время;

уровень фибриногена.

Лечение

Экстренное родоразрешение, при этом операцией выбора является кесарево сече­ние, позволяющее получить здоровый плод, обеспечить надежный гемостаз.

При подготовке к операции кесарева сечения по поводу ПОНРП необходимо вы­полнить амниотомию с целью уменьшения дальнейшей отслойки, ввести внутривенно по­стоянный катетер, катетеризировать мочевой пузырь.

При наличии матки Кувелера и ее гипотонии следует расширить объем операции и выполнить гистерэктимию.

Всегда помнить о том, что увеличение времени от начала отслойки до родоразрешения способствует нарастанию тяжести состояния плода и маточно-плацентарной апоп­лексии, развитию коагулопатического синдрома.

При отслойке, наступившей во втором периоде родов, показано наложение аку­шерских щипцов.

Осложнения ПОНРП:

геморрагический шок;

матка Кувелера;

ДВС-синдром;

анемия;

инфекция;

внутриутробная гибель плода;

острая почечная недостаточность, олигурия и анурия.

Оптимальная трансфузионная программа состоит в восполнении кровопотери в объеме, близком к 100 %. Особенно важно в лечении ПОНРП проведение инфузионно-трансфу-зионной терапии с целью восполнения кровопотери, нарушение функций и крово­обращения жизненно-важных органов.

Уровень безопасности обеспечивают:

уровень гематокрита не менее 30 %;

выделение мочи не менее 30 мл/ч;

показатель центрального венозного давления не менее 0,5 кПа; как свидетельство гиповолемии;

нормальные показатели коагулограммы.

Таблица 5.

Дифференциальная диагностика кровотечений в поздние сроки беременности.

Акушерская патоло­гия	Кровотечение	Боль	Форма мат­ки, конси­стенция	Изменение состояния плода	Раздра­жение брюшины	Данные анамнеза	Данные вла­галищного осмотра в операционной
Предлежание пла­центы	Наружное, обильное или повторяющееся небольшими порциями кро­вотечение во II-III триместрах, I периоде родов.	Отсутствует	Обычная форма и кон­систенция	Нормальное сердцебиение плода, части плода пальпи­руются хорошо	Нет	Роды и аборты в анамнезе, часто послеро­довые и после­операционные осложнения	За внутрен­ним зевом -ткань плацен­ты
ПОНРП	Внутреннее, ре­же наружно-внутреннее кро­вотечение во II-III триместрах бетеменности, в I и II периодах родов.	Выражена.	Плотная, на­пряженная; локальная болезнен­ность; выпя­чивание.	Сердцебиение изменено или отсутствует. Пальпация за­труднена.	Может быть.	Преэклампсия тяжелой сте­пени, эклам­псия, гиперто­ническая бо­лезнь, заболе­вания почек.	Без особенно­стей
Разрыв матки	Чаще в родах -внутреннее, ино­гда наружно-внутреннее.	Выражена.	Нечеткие контуры.	Сердцебиение плода отсутст­вует; части пло­да пальпируются через брюшную стенку.	Выра­женное.	Рубец на мат­ке; осложнен­ные роды и аборты.	Может не пальпиро­ваться пред­лежащая часть.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Последовый период – самый короткий и самый ответственный период родов в связи с опасностью возникновения кровотечения. Средняя продолжительность 15-20 минут. Физиологическая кровопотеря не должна превышать 250 мл или 0,5% массы тела роженицы. Прекращение кровопотери после рождения последа, ограничение её объёма обусловлено сокращением миометрия, скручиванием спиральных артерий и быстрым тромбообразованием в сосудах плацентарной площадки.

Течение третьего периода зависит от места и характера прикрепления плаценты, а также от глубины распространения ворсин хориона. Наиболее благоприятной формой локализации плаценты является задняя и передняя стенки матки, расположение ворсин хориона на уровне спонгиозного слоя децидуальной оболочки.

Этиология

Причиной задержки плаценты в матке может быть недостаточная сократительная деятельность матки (многоплодие, крупный плод, слабость родовой деятельности, быстрое оперативное родоразрешение, грубый массаж, потягивание за пуповину).

При анатомо-функциональной недостаточности спонгиозного слоя возникает плотное прикрепление плаценты (полное или частичное).

При полном отсутствии спонгиозного слоя ворсины располагаются в базальном слое, предлежат к мышце. Может иметь место врастание ворсин в толщу миометрия и прорастание их на всю глубину мышцы до серозной одолочки.

Патологическое кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено более плотным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки.

Различают две формы патологического прикрепления плаценты:плотное прикрепление (placenta adhaerens) и её приращение (placenta accreta).

Плотное прикрепление развивается при атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, а приращение плаценты – когда отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникает в него.

Различают еще: врастание плаценты более глубоко в толщу миометрия (placenta percreta) насквозь стенки матки.

Плотное прикрепление плаценты может быть полным, если плацента полностью прикреплена к своей площадке, и частичным при наличии на каком-то участке тесной связи с плацентарной площадкой.

Диагностика

При плотном и полном прикреплении плаценты спонтанного кровотечения не бывает. При этом отсутствуют признаки отделения плаценты.

При частичном прикреплении плаценты кровотечение начинается и может быть обильным.

Плотное прикрепление или приращение плаценты можно заподозрить при отсутствии признаков отделения плаценты после рождения ребенка через 20-25 минут.

Плацента отделяется при плотном прикреплении при ручном отделении и не отделяется при приращении (placenta acreta). В этом случае показана лапаротомия, гистерэктомия.

Распознать форму патологического прикрепления плаценты можно только во время ручного отделения плаценты.

Основная последовательность действий при начавшемся кровотечении в последовом периоде:

• установить отделился послед или нет (применяем хорошо известные признаки Альфельда, Шредера, Чукалова-Кюстнера, Клейна, Кохенбихлера, Микулича-Радецкого)

• немедленно выделить послед при условии его отделения (дополняем потуги роженицы методами Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича)

• при отсутствии признаков отделения последа или задержки доли последа следует применить операцию ручного отделения и выделения последа.

Операция выполняется под внутривенным наркозом после опорожнения мочевого пузыря и при внутривенном введении утеротоников.

После проведения операции обязателен осмотр шейки матки, влагалища и промежности.

Чревосечение следует выполнить немедленно при отсутствии эффекта от своевременного лечения (после массажа матки, введения сокращающих средств, ручного обследования полости матки) и продолжении кровотечения свыше 1000 мл.

Хирургичекие методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов и удалении матки.

Надвлагалищную ампутацию матки выполняют при частичном или полном приращении плаценты, экстирпацию - в тех случаях, когда гипотония развилась в результате приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, при наличии инфекции, а также при нарушении свёртывания крови.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причины:

• задержка частей последа в полости матки;

• гипо и атония матки;

• коагулопатия

Диагностика основана на обнаружении кровянистых выделений со сгустками из матки, большим размером матки, периодическим её расслаблением.

Диагностику подтверждает тщательный осмотр плаценты и оболочек. Наиболее частой причиной кровотечения в послеродовом периоде является гипотония матки. При возникновении гипотонического кровотечения и патологической кровопотери показано ручное обследование послеродовой матки.

При проведении операции ручного обследования полости матки необходимо исключить наличие задержавшихся частей последа, убедиться в целости стенок матки и оценить способность матки к сокращению.

Параллельно следует использовать следующие мероприятия:

• катетеризация мочевого пузыря;

• гипотермия матки (лед на живот);

• массаж матки;

• утеротоническая терапия (быстрая внутривенная инфузия окситоцина 5-10 ед, метилэргометрина 0,2 мг);

• мизопростон 200 мг ректально.

Переход к наиболее радикальному лечению обосновывается величиной кровопотери (свыше 1200-1500 мл), интенсивностью кровотечения, общим состоянием родильницы.

Радикальное лечение выполняется на фоне ИВЛ и заключается в следующем – лапаротомия, гистерэктомия (экстирпация матки).

Гистерэктомии может предшествовать лигирование подчревной (внутренней подвздошной) артерии, всегда с двух сторон. Возможно применение эмболизации маточных сосудов.

Показания к гистерэктомии:

• атония матки,

• приращение плаценты,

• разрыв матки и шейки матки,

• коагулопатия.

Как временное средство на момент транспортировки родильницы в операционную можно использовать прижатие аорты по Бирюкову.

Большое значение в исходе лечения имеет своевременно начатая инфузионная терапия и возмещение кровопотери с помощью препаратов, повышающих объём циркулирующей крови, позволяющих не допустить дефицита возмещения кровопотери.

Основные лечебные мероприятия проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии под контролем почасового диуреза, ЦВД, гематокрита и гемоглобина.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

К поздним послеродовым кровотечениям относятся кровотечения, которые возникают через два часа и более после окончания родов.

Причины поздних послеродовых кровотечений:

• задержка частей последа;

• травмы мягких родовых путей;

• гипотония матки;

• коагулопатия.

Клинические симптомы:

• возникшее спустя два часа и более кровотечение после родов

• при влагалищном исследовании: проходимый для 1-2 пальцев шеечный канал

• мягкая матка

• за внутренним зевом иногда можно обнаружить мягкую ткань (остатки плаценты),

• УЗИ (расширенная полость матки, сгустки или свободная жидкость в полости матки)

Лечение позднего послеродового кровотечения.

При кровотечении должны быть следующие мероприятия последовательными и неотложными:

1. катетеризация центральной вены;

2. внутривенный наркоз;

3. ингаляция увлажненного кислорода;

4. остановка кровотечения осуществляется операцией ручного обследования полости матки и введением утеротонических средств в раннем послеродовом периоде или выскабливанием полости матки при позднем послеродовом кровотечении.

5. медикаментозная инфузионная терапия при патологической кровопотере с восполнением ОЦК с соотношением коллоидов и кристаллоидов 2:1 или 1:1.

Используют кристаллоидные растворы: Рингера, Гартмана, концентрированные растворы глюкозы, хлорида калия.

Коллоидные растворы:

• полиглюкин 6%, р-р декстрана, устраняющий гиповолемию за счет удержания жидкости в кровяном русле;

• реополиглюкин 10% р-р декстрана, улучшающий микроциркуляцию и органный кровоток,

• желатиноль 8% р-р желатина, приготовленного на изотоническом растворе,

• гелофузин коллоидный плазмозаменяющий р-р жидкого желатина 1000 мл для увеличения ОЦК с диуретическим эффектом для борьбы с гиповолемией,

• гемохес 6% и 10% коллоидный плазмозаменяющий раствор гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) для нормализации ОЦК;

• рефортан 500 мл ГЭК, применяется при снижении ОЦК;

• стабизол 500 мл с основным положительным свойством - быстрое восполнение ОЦК, профилактика и лечение гиповолемического шока.

Инфузионная терапия направлена на:

• восполнение ОЦК

• устранение острых нарушений свертываемости крови

• нормализацию реологических свойств крови

• ликвидацию нарушений микроциркуляции крови.

Темп инфузионной терапии, соотношение кровозаменителей проводится в соответствии с показателями гемодинамики, показателей ЭКГ, ЦВД, КОС, гематокрита.

При наличии декомпенсированной кровопотери с целью нормализации гемодинамических показателей продолжать введение свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы (не более 3-х суток хранения), теплой донорской крови (по жизненным показаниям), фибриногена, криопреципитата в условиях развернутой операционной (перевязка сосудов, удаление матки).

Проводится антибактериальная терапия для профилактики гнойно-септической инфекции.

Для коррекции электролитных нарушений вводим сбалансированные растворы типа K-Mg аспарагинат.

Послереанимационное ведение родильниц с массивной кровопотерей и остановившемся кровотечении:

1 этап – в первые 10 часов от начала терапии отмечается нестабильность функций, поэтому требуется поддержать системную гемодинамику с помощью растворов ГЭК (гидрооксиэтилированный крахмал 6 и 10% ХАЕС-стерил), улучшить сердечный выброс, увеличить ОЦК, улучшить реологические свойства крови.

2 этап – к концу первых суток от остановки кровотечения основные функции стабилизируются,- следует вводить растворы глюкозы 10 и 20% с целью восстановления энергетических ресурсов и для стабилизации факторов свертывания продолжают трансфузию свежезамороженной плазмы, альбумина, протеина.

3 этап – при повторном ухудшении состояния больных, начиная со вторых суток, при возможном нарушении гемокоагуляции, возможно применение ингибиторов протеаз для преодоления критической нехватки кислорода. Достаточным можно считать уровень гемоглобина не ниже 80 г/л, гематокрита не менее 25%.Инфузионно-трансфузионная терапия проводится с глюкокортикоидной терапией (преднизолон 10 мг/кг), и применением дезагрегантов (трентал и др.)

Профилактика гипотонических кровотечений.

Необходимо бережное ведение послеродового периода. У не входящих в группы риска по кровотечениям первобеременных рекомендуется однократное внутримышечное введение 1 мл окситоцина в конце периода изгнания.

При наличии факторов риска необходимо в конце периода изгнания:

1. внутривенное капельное введение 1-2 мл (5-10ед) окситоцина на 500 мл физиологического раствора;

2. внутривенное одномоментное введение 0,02% 1 мл метилэргометрина;

3. продолжение инфузии после выделения последа.

Опорожнение мочевого пузыря, лед и тяжесть на живот следует применять всем родильницам без исключения.

Выполнение своевременных мероприятий, квалифицированное ведение родов, анестезиологическое пособие предотвращают тяжелые осложнения геморрагического шока и синдрома ДВС.

Реабилитация

После перенесенной массивной кровопотери у больных развиваются диффузные изменения миокарда, требующие дальнейшего наблюдения и лечения у терапевта, кардиолога, гематолога. Нередко отмечается инвалидизация больных с развитием астеновегетативного синдрома, эндокринопатии, послеродового гипопитуиризма (синдром Шиена), возможно развитие функциональной гиперпролактинемии (синдром Киарри-Фроммеля) с аменореей и лактореей, требующие лечения у гинеколога-эндокринолога.

В период постгоспитальной реабилитации необходимо постоянное наблюдение в течение 1-2 лет, так как может развиться почечная и печеночная недостаточность. Лечение, требуемое специалистами, осуществляется нефрологом, терапевтом, врачом общей практики.