Общие принципы лечения атипичных форм гестоза

При определенном различии этиологии и патогенетических механизмов можно сформулировать общие принципы лечения атипичных форм гестоза:

1. Интенсивная предоперационная подготовка.

2. Срочное абдоминальное родоразрешение, профилактика массивной кровопотери в интра- и послеоперационном периоде.

3. Гепатопротекторная и заместительная терапия в послеоперационном периоде.

4. Массивная антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений.

Вместе с тем следует учитывать клинико-диагностические особенности и терапевтические аспекты при каждой форме.

HELLP-синдром является показанием к срочному абдоминальному родоразрешению, поскольку течение патологического процесса непредсказуемо. Кроме того, в связи с развитием тромбоцитопении и у плода имеется достаточно высокий риск внутричерепных кровоизлияний при введении родов через естественные родовые пути. Абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии.

При этом через каждые 6 часов контролируют количество тромбоцитов, степень гемолиза, уровень общего белка, билирубина и протромбиновый индекс, определяется время свертывания крови по Ли-Уайту.

Инфузионно-трансфузионная терапия представлена введением 10 % глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты (10 г/сут), свежезамороженной плазмы (не менее 20 мл/кг.сут) и переливанием тромбоконцентрата (не менее 2 доз) при числе тромбоцитов меньше 50×10⁹/л. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее 4 доз плазмы, обогащенной тромбоцитами. При трансфузии указанной среды одновременно корригируются нарушения и тромбоцитарного, и плазменного звена гемостаза. Тщательно контролируют АД. Повышение систолического АД выше 140 мм.рт.ст. на фоне тромбоцитопении провоцирует кровоизлияния в мозг, поэтому показано проведение относительно управляемой гипотензии.

С целью купирования ДВС-синдрома, гемолиза и профилактики гемоглобинурийного нефроза проводится дискретный плазмаферез в режиме плазмообмена с замещением не менее 50 % ОЦП.

Указанную комплексную терапию проводят на фоне введения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг/сут внутривенно).

С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно болюсно вводят не менее 750 мг трансамина, его фармакологические свойства основаны на блокировании активатора плазминогена, нормализации функции тромбоцитов, снижении проницаемости сосудистой стенки.

В послеоперационном периоде под тщательным клинико-лабораторным контролем продолжается восполнение плазменных факторов свертывания (свежезамороженной плазмой в дозе 12–15 мл/кг в сутки), гепатопротекторная терапия на фоне массивной антибактериальной терапии. Необходимо стремиться к раннему переводу больных на энтеральное питание для разрешения пареза желудочно-кишечного тракта и профилактики перитонита.

Кровотечения поздних сроков беременности, в родах и послеродовом периоде

Первое место среди причин материнской смертности занимают массивные акушерские кровотечения.

Акушерские кровотечения возникают при следующих осложнениях беременности и родов:

предлежание плаценты;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

аномалии последового и раннего послеродового периодов;

разрыв матки;

эмболия околоплодными водами.

Во всех случаях массивная кровопотеря в акушерстве приводит к развитию геморрагического шока и ДВС-синдрома.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты (ПП) – это патология, обусловленная ана­томической особенностью расположения плаценты, когда она захватывает область внутреннего зева шейки матки.

Частота этого осложнения 0,5 % от общего числа родов, возникает чаще (75 %) у повторнородящих.

Классификация

Варианты предлежания плаценты:

центральное при котором плацента расположена в нижнем сегменте матки и полностью перекрывает внутренний зев;

боковое, при котором плацента не полностью перекрывает внутренний зев, а только сбоку частично от него расположена;

краевое, при котором плацента достигает края внутреннего зева, располагаясь в нижнем сегменте матки;

В практическом акушерстве используется классификация:

полное предлежание плаценты

неполное (частичное) предлежание плаценты

Особо выделяют редкий вариант патологического предлежания при расположении децидуальной структуры в шейке матки при шеечной и перешеечно-шеечной беременности, когда возникает приращение плаценты.

В клиническом плане важно выделить низко расположенную плаценту, когда нижний край плаценты расположен ближе, чем 5 см от внутреннего зева.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез обусловлены патологическими изменениями матки:

дистрофические изменения эндометрия вследствие многократных родов, осложнений в послеродовом периоде;

истмико-цервикальная недостаточность;

рубец на матке;

аномалии развития матки;

генитальный инфантилизм.

Причиной иногда смертельного кровотечения является неспособность плацентарной тка­ни следовать за растяжением стенки матки.

Клиническая картина предлежания плаценты

Основным симптомом является самопроизвольное кровотечение к концу беременности или с началом схваток. Интенсивность и продолжительность кровотечения разная, от смертельного исхода до хронической анемизации.

Кровотечения при неполном предлежании чаще возникают в конце беременности или в I периоде родов, являются менее значительными, чем при полном предлежании.

Особенности течения беременности при предлежании плаценты:

угроза прерывания беременности;

анемия;

гипоксия плода и синдром задержки внутриутробного развития плода;

неправильное положение плода.

Таблица 3