1. Объемные показатели

ДО (дыхательный объем) - это объем воздуха, который поступает в легкие за 1 вдох при спокойном дыхании (норма 500-800 мл). Показатели ДО изменяются в зависимости от уровня вентиляции. Часть ДО, которая принимает участие в газообмене, называется альвеолярным объемом (АО) и составляет 2/3 ДО. Остаток - 1/3 его составляет объем функционального мертвого пространства (ФМП), которое состоит и: анатомического мертвого пространства (150-200 мл) и альвеолярного мертвого пространства. В норме все мертвое пространство приблизительно равно анатомическому

РОвд (резервный объем вдоха) - максимальный объем, который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха (норма 1000-2000 мл).

РОвыд (резервный объем выдоха) - максимальный объем, который можно дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха (1000-1500 мл - 25% ЖЕЛ).

Евд (емкость вдоха) — сумма ДО и РОвд, характеризует способность легочной ткани к растяжению.

ЖЕЛ (жизненная емкость легких) - сумма ДО, РОвд и РОвыд - максимальный объем, который можно вдохнуть после максимально глубокого вдоха (норма 3000— 5000 мл). Эта величина зависит от возраста (до 35 лет она увеличивается, потом постепенно уменьшается), пола (у женщин - меньше, чем у мужчин), роста и массы тела, а также от положения тела. В норме ЖЕЛ очень непостоянна, у здоровых лиц может отклоняться от надлежащей на ± 15-20%. Поэтому практическое значение имеет показатель снижения ЖЕЛ ниже 80% должной величины.

ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) - объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха (норма -70-80% ЖЕЛ).

ООЛ (остаточный объем легких) - объем, который остается в легких после максимально полного выдоха (у молодых лиц в норме не более 25-30% ЖЕЛ, а у лиц пожилого возраста - около 35% ЖЕЛ) (норма - 1000-1500 мл).

ФОЕ (функциональная остаточная емкость) - объем воздуха, который остался в легких на уровне спокойного выдоха, сумма РО выд + ООЛ (в норме - 40-50% ОЕЛ).

ОЕЛ (остаточная емкость легких) - сумма ЖЕЛ и ООЛ - максимальный объем, который могут вместить легкие на высоте глубокого вдоха.

2. Показатели легочной вентиляции

В режиме спокойного дыхания определяется ДО и МОЛ (минутный объем легких) -величина общей вентиляции за одну минуту при спокойном дыхании (норма 6-8 л за 1 минуту в условиях покоя). Этот показатель очень непостоянен и зависит от частоты дыхания (ЧД) и ДО.

МВЛ (максимальная вентиляция легких, максимальный минутный объем, макси­мальная дыхательная емкость) - максимальный объем воздуха, который может быть провентилирован за 1 минуту; характеризует функциональную способность аппарата внешнего дыхания (норма - 50-180 л):

МВЛ = ДО макс х ЧД макс

Этот показатель зависит от пола, возраста, массы тела и роста, положения тела. МВЛ - показатель, зависящий от состояния нервной системы, на его величину может влиять эмоциональное состояние пациента.

3. Скоростные показатели

ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за первую секунду) - это объем воздуха, который выдыхается за первую секунду при максимально быстром выдохе и выражает­ся в процентах к ФЖЕЛ. Здоровые люди за первую секунду выдыхают не менее 70% ФЖЕЛ.

Проба Тиффно (тест Тиффно) ОФВ₁ / ЖЕЛ - в %, в норме равняется 70-75%.

МОС₂₅ - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25% ФЖЕЛ.

МОС₅₀ - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50% ФЖЕЛ.

МОС₇₅ - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75% ФЖЕЛ

Эти показатели имеют наибольшую ценность в диагностике начальных нарушений бронхиальной проводимости. За нижнюю границу нормы показателей потока прини­мают 60% от надлежащей величины.

СОС_25-75 (средняя объемная скорость форсированного выдоха, за определенный период измерения от 25 до 75% ФЖЕЛ). Отражает состояние мелких дыхательных путей; для выявления ранних обструктивных нарушений является более информатив­ным показателем по сравнению с ОФВ₁.

электрокардиография;

фибробронхоскопия;

исследование общего белка и белковых фракций крови,

глюкозы крови, билирубина, мочевины, креатинина, остаточного азота, коагулограммы (при отклонении от нормы повторять!);

объем циркулирующей крови,

центральное венозное давление;

газы крови;

при хронической дыхательной недостаточности - изучение качества жизни.

Дополнительные методы обследования: проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний, осложнений основной и сопутствующей патологии.

Консультации специалистов: анестезиолог - реаниматолог, кардиолог, торакальный хирург.

Дифференциальный диагноз проводят с сердечной недостаточностью, при которой в анамнезе и при обследовании удается выявить заболевания сердца. Сердечная недостаточность (СН) начинается с тахипноэ, которое более четко связано с физической нагрузкой и более стабильно, чаще сопровождается чувством сердцебиения, аритмией. Для аускультативной картины ДН характерно ослабление дыхания или сухие хрипы, а при сердечной недостаточности появляются влажные хрипы в нижнезадних отделах легких, и их локализация меняется в зависимости от положения больного. При СН быстрее возникают признаки застоя в системе малого и большого круга кровообращения. Однако, ДН и СН конечно усугубляют одна другую, соответственно меняя их клиническую картину и утрудняя диагностику.

Лечение и профилактика ДН

Острая дыхательная недостаточность (ОДН). Лечение ОДН в каждом конкретном случае имеет свои особенности и зависит от вызвавшей ее причины.

При ОДН, возникшей в результате травмы грудной клетки, проводят противошоковую терапию, назначают обезболивающие препараты, новокаиновые блокады в местах переломов костного скелета.

При ОДН вследствие пневмоторакса производят пункцию и дренирование плевральной полости, и аспирируют из нее воздух для расправления легкого. При ОДН вследствие отравления проводят антидотную терапию.

При ОДН, возникшей вследствие инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний органов дыхания, усиливают этиотропную антибактериальную терапию. Проводят санацию трахеобронхиального дерева, назначают бронходилататоры .

При ОДН на фоне прогрессирующего туберкулеза легкого лечение аналогичное, но антибактериальная терапия включает противотуберкулезные препараты.

Если ОДН возникает при отеке легкого, тромбоэмболии легочной артерии, требуется соответствующее лечение этих заболеваний.

Все больные с ОДН нуждаются в постоянной кислородной терапии (кислорода 50 % + воздуха 50 % или кислорода 40-30 % + гелия 60-70 %) через носовую или носороговую маску. Вдыхание чистого 100 % кислорода противопоказано, поскольку он является токсичным для легочной паренхимы.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей выполняют фибробронхоскопию и проводят активную аспирацию трахеобронхиального секрета с лаважем бронхиального дерева. Назначают также отхаркивающие и муколитические средства, осуществляют санацию трахеобронхиального дерева разными методами.

При выраженной интоксикации применяют дезинтоксикационную терапию. Проводят коррекцию респираторных нарушений, кислотно-основного состояния (КОС).

Симптоматическое лечение направлено на поддержание функций всех внутренних органов и систем. При возбуждении больного, коматозном состоянии, появлении землистого цвета лица, тахикардии или брадикардии, при стабильном изменении величины зрачков, активном участии дыхательной мускулатуры в акте дыхания, снижении парциального давления кислорода показаны эндотрахеальная интубация и ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха. Через интубационную трубку отсасывают трахеобронхиальный секрет через каждые 1-2 ч, и вводят в нее раствор антибиотиков. Если интубация нужна на продолжительное время, то иногда прибегают к трахеостомии и интубационную трубку заменяют трахеостомической с надувной манжетой.

Хроническая дыхательная недостаточность. Лечение комплексное, длительное. Кислородная терапия кратковременная, иногда в течение всей ночи.

Создание условий для нормальной функции внешнего дыхания: назначение отхаркивающих и муколитических, бронхолитических (эуфиллин в таблетках по 0,015 г 2-3 раза в сутки, теофедрин по 1 таблетке 1-3 раза в сутки) средств. Аппаратная электрическая стимуляция диафрагмы через накожные электроды.

Для улучшения реологических свойств крови и транспорта кислорода назначают один из препаратов:

а) антиагреганты - кислота ацетилсалициловая после еды 3 раза в сутки (от 0,3-0,325 до 0,75 г в сутки), дипиридамол (курантил, персантин) по 0,025 - 0,05 г перед едой 3 раза в сутки, пентоксифиллин (агапурин, трентал) в таблетках по ОД г: по 0,2 г 3 раза в сутки, тиклопидин (тиклид, тиклозан, ангрегал) по 0,25 г во время еды 2 раза в сутки, сульфинпиразон (антуран, пирокард) по 0,2-0,4 г 3-4 раза в сутки;

б) декстраны - полиглюкина 500 мл, реополиглюкина 500 мл, реоглюмана 400 мл, рондекса 400 мл, реомакродекса 400 мл, полифера 400 мл.

В тяжелых случаях ДН назначают кортикостероиды в небольших дозах.

Иногда применяют один из антикоагулянтов или фибринолитических препаратов.

При сердечно-сосудистой недостаточности проводят соответствующее лечение сердечными гликозидами, нитратами, эуфиллином, антагонистами кальция, мочегонными средствами.

Для улучшения тканевого обмена при меняют витаминные препараты, в частности токоферола ацетат. Есть сведения о целесообразности проведения гемосорбции или плазмафереза 1 раз в 10 дней. Продолжительность стационарного лечения 35-45 дней, в зависимости от причины дыхательной недостаточности, при туберкулезе, например, до 3-4 мес.

Продолжительность амбулаторного лечения Зависит от причины дыхательной недостаточности, часто диспансерное наблюдение.

Оценка результатов лечения Острая дыхательная недостаточность в большинстве случаев излечивается, в тяжелых случая может наступить смерть.

Хроническая дыхательная недостаточность требует поддерживающего лечения. Может длиться годами. Обострение чаще всего наступает от присоединения инфекции.

Материалы для самоконтроля (прилагаются)

1. Мужчина 43 лет жалуется на одышку при физической нагрузке. Объективно: температура 36,4 °С, ЧД 20/мин, пульс 78/мин., АД 125/80 мм рт. ст.. Бочкообразная форма грудной клетки. Над легкими - ослабленное везикулярное дыхание. Какое исследование необходимо проводить больному в амбулаторных условиях для решения вопроса об эффективности назначения бронхолитиков?