Решение
Синдромы:
Мочевой синдром: минимальная протеинурия, гематурия.
Синдром хронической почечной недостаточности: ↑ креатинина крови, ↓ клубочковой фильтрации, ↓ СКФ. Слабость и недомогание также можно отнести к проявлениям ХПН.
Мочевой синдром и нарастание ХПН нужно расценивать как проявление активности процесса.
Предварительный диагноз:
Хронический латентный гломерулонефрит, активная фаза, ХПН – I ст, ХБП 3.
План обследования:
Биопсия почки для определения морфологического варианта гломерулонефрита. Принимая во внимание клинику, на биопсии мы ожидаем увидеть мезангио-мембранозный или мезангио-пролиферативный гломерулонефрит.
Провести пробу Зимницкого для определения функций концентрации и разведения; общий анализ крови (наличие анемии).
Внутривенная урография для исключения камней в почках, R-признаков хронического пиелонефрита.
Для уточнения активности процесса кровь на CОЭ, уровень циркулирующих иммунных комплексов, кровь на иммуноглобулины, титр комплемента, протеинограмма крови (т.к. гломерулонефрит имеет аутоиммунную природу, то в активную фазу в крови повышается уровень ЦИК, иммуноглобулинов, появляется диспротеинемия за счёт увеличения γ-глобулинов и α2-глобулинов, снижается титр комплемента, т.к. иммунные реакции идут с потреблением комплемента, повышается уровень СОЭ).
В динамике нужен контроль гематурии, протеинурии, креатинина (возрастание этих показателей свидетельствует об активности процесса). Клиническими признаками активности процесса являются появление и нарастание отёков, нарастание почечной недостаточности.
Лечение: Хронический латентный гломерулонефрит не требует активной терапии. Базисные препараты (ГКС, цитостатики) не назначаются. В активную фазу назначают НПВС (индометацин 150 мг/сут.). Эти препараты снижают синтез простогландинов и уменьшают протеинурию за счёт снижения клубочковой фильтрации. Но следует осторожно назначать их при ХПН. С целью нефропротекции назначают иАПФ или БРА-II (под контролем калия крови). Но в случае, если нарастает протеинурия и эритроцитурия, показано назначение ГКС.
Диета с ограничением соли, белка.
Ограничение жидкости (диурез + 300 – 400мл).
Гепарин: 20-30 тыс. ед. сут.
Курантил: 400 – 600 мг/сут.
Леспенефрил (внутрь 1чайная ложка 3 раза в сутки) – лечение ХПН.
При наличии анемии – введение эритропоэтина, при наличии дефицита железа – препараты железа (ферро-градумет 1 драже в сутки).
Препараты для выписки рецептов:
амоксиклав (табл.)
амоксициллин (капс.),
гепарин (флак.),
ко-тримоксазол (табл.)
курантил (драже)
леспенефрил (флак.)
метипред (флак., табл.),
нитроксолин (табл.),
норфлоксацин (табл.),
офлоксацин (табл.),
палин (капс.)
преднизолон (табл.),
пефлоксацин (абактал) (амп, табл.)
спарфлоксацин (спарфло) (табл.)
трентал (амп., капс.)
хлорамбуцил (драже),
цефалексин (капс.),
цефтриаксон (флак.)
циклофосфамид (флак., табл.),
ципрофлоксацин (табл.),
эритропоэтин (амп.)
5-НОК (табл.),
Пример выписки рецепта
Rр: Tab. Ofloxacini 0,2
D. t. d. № 10
S. По 1 таблетке×2 раза в день
Рисунок 1.
Строение нефрона
Рисунок
2
Схема строения клубочкового фильтра
Рисунок 3
Строение клубочкового фильтра
Рекомендуемая литература
Основная
Внутренние болезни: учебник для медицинских вузов в 2-х томах. Под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Том 2. – 592 с.: ил.
Дополнительная
Нефрология. Ревматология. Руководство для врачей и студентов мед. ВУЗов/ пер. И. А. Бун – М.: Изд. Элсивер, 2010. – 240 стр.
Нефрология: национальное руководство. Под редакцией Мухина Н. А. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 720 с.
Руководство по нефрологии - Под редакцией Мухина Н. А. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 560 с.
Нефрология. Шилов Е. М. 2-е издание испр. и дополн. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 696 с.