4.5. Лечение острой почечной недостаточности

В начальную фазу лечить необходимо основное заболевание, приведшее к развитию ОПН.

В 90% случаев причиной ОПН является шок, поэтому терапия шока – важнейший фактор профилактики и лечения ОПН. Для восполнения ОЦК используют плазму, белковые растворы, крупномолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), которые необходимо вводить под контролем ЦВД (ЦВД в процессе терапии не должно превышать + 10 см водного столба, иначе велика опасность развития отёка лёгких.). Полиглюкин длительно удерживается в кровеносном русле, не фильтруясь через гломерулярную мембрану, а реополиглюкин уменьшает вязкость крови, препятствует агрегации тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, предотвращает нарушения микроциркуляции. Для предупреждения ДВС-синдрома наряду с применением реополиглюкина используют гепарин (20 – 30 тыс. ЕД в сутки) под контролем времени свёртывания крови. При большой кровопотере (более 700 мл) рекомендуется переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов. Многократное переливание консервированной крови от различных доноров может вызвать гемолиз, агглютинацию эритроцитов и усилить нарушения микроциркуляции. Для восполнения дефицита антитромбина III и плазминогена показано переливание свежезамороженной плазмы.

В олигоанурическую фазу лечение должно быть направлено на предупреждение гипергидратации, коррекцию ацидоза, электролитных расстройств, на борьбу с проявлениями уремии и инфекцией. В целях форсированного диуреза рекомендуют вводить лазикс по 200 мг в/в. По литературным данным дозу лазикса можно увеличивать до 2000 мг/сут. Но практически если нет эффекта от введения 200 мг × 2 р/сут. в течение 2-х дней, то необходимо проводить гемодиализ. Также показано введение маннитола как осмодиуретика. Но применять его следует с осторожностью, т.к. неконтролируемое введение маннитола и других осмотически активных веществ может вызвать осмотический нефроз, обусловленный изменением эпителия канальцев, что приведёт к усилению гипергидратации и развитию отёка лёгких.

Необходимо соблюдать водный режим. Суточное введение жидкости должно восполнять все потери жидкости с мочой, рвотой, диареей и т.д. Сверх этого рекомендуется вводить не более 400 мл жидкости. Водный баланс контролируется ежедневным взвешиванием больного. При соблюдении водного режима масса больного ежедневно уменьшается на 0,25 – 0,5 кг. Параллельно следует определять концентрацию натрия в плазме крови. Снижение уровня натрия – признак гипергидратации, что требует более строгого ограничения жидкости. Для уменьшения белкового катаболизма диета должна быть безбелковой, но калорийность её должна быть не менее 1500 – 2000 ккал/сут. Для коррекции ацидоза назначают натрия бикарбонат 4% - 200 мл. Лечение гиперкалиемии проводят с соблюдением бескалиевой диеты, введением кальция глюконата 10% - 50мл (антагонист калия), 40% раствора глюкозы (50 мл с 15 ЕД инсулина). Для борьбы с инфекционными осложнениями назначают антибиотики в уменьшенных дозах.

При безуспешной коррекции ОПН с помощью консервативных мероприятий проводится гемодиализ.