4. Противоаллергическая терапия

При легких острых аллергических состояниях проводится монотерапия антигистаминными препаратами (предпочтительно "нового", т. е. II и III поколения: акривастин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин).

 При тяжелых острых аллергических состояниях показано применение системных глюкокортикостероидов:

 • при отеке Квинке препаратом выбора является преднизолон внутривенно (взрослым 60-150 мг, детям из расчета 2 мг на 1 кг массы тела);  

 • при генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке отмечена высокая эффективность бетаметазона (дипроспана) в дозе 1-2 мл внутримышечно;    • при рецидивирующем течении болезни целесообразно комбинировать глюкокортикостероиды с "новыми" антигистаминными препаратами (АГП).

   Госпитализации подлежат все больные с тяжелыми острыми аллергозами. При легких острых аллергозах вопрос о госпитализации решается индивидуально в каждом случае.   

Клиническая задача

Больной М. 42 года, при поступлении в стационар предъявляет жалобы на внезапно развившееся чувство нехватки воздуха, боль в груди, тяжесть в правом подреберье.

Из анамнеза: По поводу варикозной болезни нижних конечностей ранее проходил стационарное лечение. Рекомендации, данные при выписке, не соблюдал. Курит 20 лет.

Объективно: состояние тяжелое. Диффузный цианоз верхней половины туловища. Питания пониженного. Набухание шейных вен. При осмотре грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Коробочный оттенок перкуторного тона, но справа с участком притупления в нижних отделах. Дыхание ослабленное над всей поверхностью легких, справа в подлопаточной области крепитация и влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 2 см вправо от правого края грудины, левая – 0,5 кнутри от СКЛ, верхняя – III межреберье. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком, усиливается на вдохе. ЧСС 102 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Край печени плотный умеренно болезненный, выступает на 2см из под края реберной дуги. Поверхностные вены нижних конечностей расширены, извитые, на коже голеней участки гиперпигментации.

Результаты дополнительных методов обследования:

ОАК: Hb – 138г/л, Er – 4,0 х 10¹²/ л, Ley – 15,2 х 10⁹ /л, СОЭ – 39 мм/час.

Б/х анализ крови: общий белок 83 г/л, билирубин 32 мкмоль/л, мочевина 6,7 ммоль/л, креатинин 0,067 мкмоль/л, холестерин 3,1 ммоль/л, натрий – 146 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, деформирован, участок затемнения в виде треугольной тени в нижней доле справа. Сердце расширено в поперечнике больше за счет правого желудочка. Резко выбухает легочный конус. Аорта без особенностей.

ЭКГ: ритм синусный, ЧСС 104 в мин., S-тип, полная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ и ПП.

ЭХО-КГ: Аорта уплотнена незначительно. Створки аортального, митрального и трикуспидального клапана не изменены, подвижны. КДРЛП – 42 мм, КДРЛЖ–53 мм, МЖП=ЗСЛЖ=12 мм, КДРПЖ–51 мм, ПЖ–3 мм. Пародоксальное движение МЖП. По допплеру: ФВ–45%, регургитация на МК (+), регургитация на ТК (+++), Сист. ДЛА – 54 мм.рт.ст.

ФВД: ОФВ₁ – 70%, тест Тиффно – 115%.

Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов нижних конечностей: признаки перенесенного венозного тромбоза подвздошно-бедренного сегмента справа и подвздошно-бедренного, подколенного-бедренного сегментов слева в стадии реканализации.

Вопросы:

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. План обследования.

4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.

5. План лечения.

Решение задачи.

1.Ведущий синдром – острого легочного сердца.

• Расширение правой границы относительной сердечной тупости перкуторно и по данным ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенографии органов грудной клетки;

• Акцент II тона над легочной артерией;

• Систолический шум над мечевидным отростком;

• Сист. ДЛА – 54 мм.рт.ст. по данным ЭХО-КГ;

• Относительная недостаточность трикуспидального клапана по данным ЭХО-КГ. справа с участком притупления в нижних отделах.

2. Синдром уплотнения легочной ткани – инфаркт-пнемония на фоне массивной ТЭЛА

• Притупление перкуторного тона в нижних отделах справа.

• Дыхание ослабленное над всей поверхностью легких, справа в подлопаточной области крепитация и влажные хрипы.

2.Синдром поражения миокарда:

1) синдром острой недостаточности кровообращения:

• Одышка в покое, усиливается при незначительной физической нагрузке;

• Чувство тяжести в правом подреберье;

• Отеки нижних конечностей;

• Больной пониженного питания;

• ЧСС 102 в мин;

• ЧДД 26 в мин.

3. Синдром эмфиземы (вследствие редукции артериального легочного кровотока)

• Коробочный оттенок перкуторного тона;

• Ослабленное дыхание при аускультации;

• Рестриктивный тип нарушения вентиляции по данным ФВД.

4. Синдром дыхательной недостаточности

• внезапно развившееся чувство нехватки воздуха

• ЧДД 26 в мин.

5. Синдром клинико-анамнестический.

Пациент в течение 10 лет страдает тромбофлебитом глубоких вен голени. Курит 20 лет

Предварительный диагноз:

Основной: Тромбоэмболия легочной артерии.

Осложнения: Острое легочное сердце.

Сопутствующий: ХОБЛ. Эмфизема легких. Варикозная болезнь нижних конечностей, осложненная тромбофлебитом.

Лечение:

Режим I.

Оксигенотерапия.

Антикоагулянтная терапия.

Начать лечение следует с применения прямого антикоакулянта S. Heparini в виде постоянной инфузии (1500 + 200 МЕ\час). Цель поднять АЧТВ в 2 - 2.5 раза. Или по 5000 ЕД х 4 раза в сутки подкожно под контролем АЧТВ. Лечение гепарином в течение 7 дней. С 3-4 суток назначается непрямой антикоагулянт Т. Варфарин 2,5 мг, начиная в 2 табл. в сутки, под контролем МНО, корригируя дозу до показателя МНО 2,5-3. В качестве антикоагулянта первой линии рационально назначить низкомолекулярные гепарины в лечебных дозах. (S. Enoxaparini 1 mg\kg 2 раза в день подкожно).

Диуретики.

На начальном этапе лечения можно в данном случае применить и петлевые диуретики, например Т. Фуросемид 40 мг по 1 т/утром под контролем диуреза и АД с дальнейшей отменой препарата при улучшении симптоматики и назначении Т. Гипотиазид 25 мг утром и днем под контролем диуреза и АД.

С целью снижения давления в легочной артерии назначаются периферические вазодилятаторы, например:

Дилтиазем 30 мг х 3 раза в день под контролем ЧСС и АД, с постепенным увеличением дозы каждые 3 дня на 30 мг/сутки до максимально переносимой.

Решение вопроса о необходимости и возможности хирургической коррекции редуцированного легочного артериального кровотока.