4. Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА - неотложное состояние, связанное с окклюзией легочного ствола и (или) ветвей легочной артерии тромбоэмболами, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца.

Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена частотой (причина 7-16% всех смертей) и сложностью диагностики. Прижизненно диагноз ТЭЛА не ставится в 40-80% случаев вследствие полиморфизма клинической картины. Летальность 30-40%, но при раннем начале терапии может быть снижена до 2-10%. При массивной ТЭЛА летальность >70%. Другая сторона проблемы - гипердиагностика ТЭЛА – до 65% случаев. Учитывая агрессивность методов лечения ТЭЛА, этот факт также из числа неблагоприятных.

Источником тромбоэмболов в 70% является тромбоз глубоких проксимальных вен нижних конечностей (бедренной, подвздошной, НПВ). В 15% - ТГВ других участков бассейна НПВ. В 3-4 % (до 10%) тромбы исходят из полостей сердца при нарушениях ритма. Источник тромба не всегда удается установить. Предполагается, что в большинстве таких случаев это был флотирующий тромб из нижних конечностей с зоной фиксации в коммуникантных венах.

Поскольку ТГВ (особенно, подвздошно-бедренного сегмента), является основным источником ТЭЛА, ТГВ и ТЭЛА сегодня рассматриваются как единая патология, с едиными подходами к лечению.

Причинами тромбообразования являются различные состояния, приводящие к нарушениям, входящим в триаду Вирхова:

• повреждение сосудистой стенки,

• повышенная склонность крови к свертыванию,

• замедление скорости кровотока.

Факторы риска эмбологенного тромбоза могут быть врожденными и приобретенными.

У женщин вероятность ТГВ и ТЭЛА в 2 раза выше и происходят чаще в молодом возрасте, тогда как у мужчин обычно после 45 лет. У пожилых пациентов риск значительно растет, удваиваясь каждые 10 лет после 40. Этому способствует нарастание общего числа факторов риска, гиподинамия, запоры, возрастная эндотелиальная дисфункция, скрытая или явная недостаточность кровообращения.

При варикозном расширении вен риск растет в 2-4 раза. Это происходит вследствие снижения кровотока в глубоких венах ноги из-за перераспределения кровотока в поверхностные вены. Тромбоз поверхностных вен, в том числе и варикозно расширенных, очень редко бывает источником тромбоэмболов. Курение повышает вероятность тромботических проблем в 2-3 раза, ожирение – в 3 раза.

У 85% терапевтических больных, умирающих от ТЭЛА, основным заболеванием является декомпенсированная ХСН (на фоне ИБС и ОИМ, легочного сердца, алкогольной кардиомиопатии).

При онкопатологии вероятность ТГВ и ТЭЛА в 7 раз выше, при этом химиотерапия еще повышает риск. ТЭЛА, описана в 1885 году как синдром Труссо, этот феномен связан с активацией провоспалительных факторов, гиперкоагуляцией и эндотелиальной дисфункцией, наиболее характерен для гипернефроидного рака, аденокарциномы и гастриномы желудка, карциномы поджелудочной железы, но риск практически растет при любой гистологии и локализации опухоли.

Наследственные тромбофилии распространены чаще, чем принято считать. При повторных тромбозах при отсутствии очевидных факторов риска генетические тромбофилии выявляются у 73% пациентов. Многие из них недостаточно изучены. Недостаток (качественный или количественный) любого из факторов антисвертывающей системы или активаторов фибринолиза создает условия для тромбообразования. На сегодняшний день известно 12 вариантов генетических тромбофилий. Наибольшее значение имеет мутация фактора V (Лейденовская мутация), описанная B.Dahlback в 1993 году. В ее основе резистентность к активированному протеину С, эндогенному антикоагулянтному белку. Это самая частая из врожденных тромбофилий – ее носителями являются от 3 до 7 % населения, а в США до 15%(!). Вероятность ТГВ при гетерозиготной форме растет в 3 раза у мужчин и в 8 раз у женщин. Особая опасность – при наличии других факторов риска эмбологенного тромбоза. Если прием заместительной эстрогенотерапии и оральные контрацептивы повышают риск ТГВ в 4 раза, оральные контрацептивы + Лейденовская мутация дает рост риска ТГВ в 30 раз. Хирургическая операция на фоне Лейденовской мутации дает рост риска в 6 раз!

Таблица 4.1.