Современные принципы сердечно-легочной реанимации
Внезапная сердечная смерть (ВСС), согласно классификации ВОЗ, является одной из форм ишемической болезни сердца - остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков (ФЖ) и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой (кроме ИБС) диагноз.
Есть и другое определение ВСС. Внезапная сердечная смерть - неожидаемая смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 часа от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца (аортальный стеноз, гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатии, WPW-синдром, врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала QT) или без него.
Распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 случая на 1000 населения в год. На аутопсии более чем у 80% умерших внезапно диагностируют ИБС. В 40-85% случаев обнаруживают атеросклеротическое сужение просвета коронарных артерий более 75% и многососудистые поражения коронарного русла. 50% всех умерших от ИМ погибают в первый час заболевания именно от ВСС. ВСС – первое проявление ИБС в 25% случаев.
Для развития ВСС необходимо наличие субстрата и триггерного (пускового) фактора. Субстратом обычно являются анатомические и электрические нарушения. Триггерным фактором чаще всего выступает ишемия миокарда, существенно реже - нарушения иннервации сердца и расстройства метаболизма миокарда.
В 85-96% случаев непосредственным механизмом прекращения кровообращения при ВСС является желудочковая тахикардия без выброса и ФЖ, в остальных наблюдениях - электромеханическая диссоциация и асистолия.
Иногда выделяют стадии развития ФЖ:
- трепетание желудочков (на ЭКГ регистрируются высокие ритмичные волны одинаковой амплитуды);
- судорожная (на ЭКГ - высокие нерегулярные волны разной амплитуды);
- мерцание желудочков (на ЭКГ - низкие хаотичные волны разной амплитуды);
- атоническая (на ЭКГ - очень низкие, затухающие по амплитуде волны, переходящие в асистолию).
Первые две стадии часто называют крупноволновой ФЖ, последние две - мелковолновой.
Рисунок 1. Стадии развития ФЖ
а — синусовый ритм, переходящий в стадию трепетания желудочков, а затем в судорожную стадию;
б — стадия мерцания желудочков;
в — атоническая стадия.
Изменения на ЭКГ, при которых возникает необходимость отличить ФЖ от асистолии, необходимо трактовать в пользу атонической стадии ФЖ (рисунок ).
На эффективность сердечно-легочной реанимации (СЛР) существенно влияет первоочередность лечебных мероприятий, которая зависит от временной фазы ВСС.
Клинические признаки остановки кровообращения
внезапная потеря сознания (через 2-6 сек.).
через 40-50 сек - волна тонических сокращение скелетных мышц (судорог).
расширение зрачков начинается в это же время. Достигает максимума через 3-4 мин. Но у 30% расширение зрачка не достигает максимума. Не имеет смысла тратить время на оценку размера зрачка до начала реанимационных действий.
изменение цвета кожных покровов (бледность, землистый цвет, может быть цианоз)
нарушения и прекращение дыхания через 1-2 минуты от момента прекращения кровообращения. Характерно появление храпа вследствие нарастающей обструкции дыхательных путей. У части больных наблюдается гаспинг (дискоординированные неэффективные дыхательные движения).