Подострый, быстропрогрессирующий, злокачественный гломерулонефрит (бпгн)

БПГН диагностируют при наличии быстрого темпа ухудшения азотвыделительной функции почек: с ростом креатинина в 2 раза и более каждые 3 месяца. Морфологическим эквивалентом БПГН считают экстракапиллярный ГН с фиброзными полулуниями более чем в половине клубочков в нефробиоптате. У части больных БПГН возможны другие морфологические виды ГН, но также с наличием полулуний. Именно с гибелью более 50% клубочков связано быстрое прогрессирование уремии. БПГН всегда должен рассматриваться как ургентная ситуация, требующая агрессивной иммуносупрессивной терапии.

Иммунопатогенетическая классификация БПГН:

Тип I - Антительный, анти-БМК-нефрит. Может быть изолированным поражением почек или сочетается с поражением легких (легочно-почечный синдром, синдром Гудпасчера). Циркулирующие антитела к БМК обнаруживают в сыворотке крови и почечном биоптате (линейное свечение вдоль БМК).

Тип II - Иммунокомплексный БПГН. Образование полулуний и быстрое прогрессирование почечной недостаточности могут наблюдаться при тяжёлых формах острого постстрептококкового ГН, при системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, инфекционном эндокардите, малярии, ВИЧ, HCV со смешанной криоглобулинемией. Комплексы ИК обнаруживают в мезангии и стенках клубочков.

В крови выявляют снижение уровня комплемента, при СКВ – антитела к нативной ДНК.

Тип III – малоиммунный, АНЦА-ассоциированный БПГН.

Малоиммунным этот тип БПГН называют из-за отсутствия антител в нефробиоптате. БПГН III типа может быть локально-почечным (идиопатическим) или сочетается с поражением других органов в рамках системных некротизирующих васкулитов: гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита. Гранулематоз Вегенера - системный некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра с гранулематозом. Микроскопический полиагниит - системный некротизирующий васкулит преимущественно мелких сосудов.

В крови больных обнаруживают АНЦА: антитела к протеиназе-3 высокочувствительны и специфичны для гранулематоза Вегенера (более 90%), антитела к миелопероксидазе преобладают при микроскопическом полиангиите (60-90%). При идиопатическом АНЦА-ассоциированном БПГН и те, и другие антитела выявляются с одинаковой частотой.

Более половины всех случаев БПГН относится к III типу - АНЦА-ассоциированному, и частота их в последние годы заметно увеличивается. В настоящее время в Европе и США ежегодная заболеваемость гранулематозом Вегенера составляет 10 случаев на 1 млн населения, микроскопическим полиангиитом – 6-8 случаев на 1 млн населения. Поражение почек обнаруживают у 80% больных гранулематозом Вегенера и у 90% больных микроскопическим полиангиитом; при этом половина поражения почек представлена БПГН. В Российской Федерации распространённость АНЦА-ГН не определена. В Кировской области в 2011 г было 3 случая АНЦА-ассоциированного БПГН. Болеют преимущественно лица среднего и пожилого возраста. Нарастание заболеваемости АНЦА-ассоциированным БПГН связывают с увеличением доли пожилого населения, ухудшением экологии, лекарственной полипрагмазией.

Клиника БПГН. Начало заболевания может быть бурным, с развитием остронефритического или нефротического синдромов. АД может быть высоким, резистентным к медикаментозной терапии, с быстро развивающейся ретинопатией - признаком злокачественности АГ. При синдроме Гудпасчера развивается легочно-почечный синдром с поражением легких в виде альвеолита с кровохарканьем и дыхательной недостаточностью.

Для АНЦА-ассоциированных БПГН характерно начало заболевания с общих симптомов: слабости, потери аппетита, похудания, лихорадки, артралгии, миалгии, геморрагических или язвенно-некротических высыпаний на коже нижних конечностей. Для гранулематоза Вегенера характерны язвенно-некротические риниты, синуситы, отиты; поражение глаз в виде эписклерита и образования периорбитальных гранулём, поражение легких с образованием инфильтратов, склонных к распаду и образованию полостей.

При микроскопическом полиангиите у 50% больных имеется клиника тяжелого легочно-почечного синдрома: геморрагический альвеолит с легочными кровотечениями и дыхательной недостаточностью и БПГН. Мочевой синдром может быть с умеренной протеинурией и эритроцитурией, АД умеренно повышенным.

Общий основной критерий БПГН – это быстрое развитие и неуклонное прогрессирование ХПН: на 4-6 неделе заболевания снижается относительная плотность мочи, повышается азотемия и в дальнейшем уровень креатинина в сыворотке крови нарастает в два раза каждые 3 месяца.

Прогноз БПГН всегда очень серьёзен: при отсутствии активной иммуносупрессивной терапии смертность в течение первого года болезни превышает 90%. При использовании циклофосфамида в составе иммуносупрессивной терапии 5-летняя выживаемость составляет 70-80 %. Терминальная почечная недостаточность, требующая гемодиализа, развивается в дебюте поражения почек в 25% случаев, однако агрессивная патогенетическая терапия в половине случаев позволяет улучшить функцию почек и отменить сеансы гемодиализа.

Причинами летального исхода при БПГН наиболее часто являются легочные кровотечения и осложнения иммуносупрессивной терапии: инфекции и злокачественные новообразования.

Факторами риска неблагоприятного исхода являются пожилой возраст, олигурия, развитие терминальной почечной недостаточности, тромбоцитопения.