- •Гломерулонефриты
- •Амилоидоз
- •Киров – 2012
- •Оглавление
- •Список условных сокращений
- •Введение
- •Методические указания
- •1.Гломерулонефриты
- •1.1 Этиология и патогенез
- •1.2. Механизмы прогрессирования хгн
- •1.3. Классификации гломерулонефритов
- •Клинико-морфологические параллели между классификациями гн
- •Морфологические варианты хронического гн гн с минимальными изменениями (гнми) или «липоидный нефроз»
- •Мембранозный гн (мн)
- •Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гн (мкгн)
- •Фибропластический гн
- •Клинико-диагностическое значение нефробиопсии и морфологических изменений при гн
- •Клинические формы гломерулонефритов острый гломерулонефрит
- •Подострый, быстропрогрессирующий, злокачественный гломерулонефрит (бпгн)
- •Хронический гломерулонефрит
- •Клинические формы (варианты) хгн:
- •Гематурическая форма хгн
- •2. Показания и противопоказания к биопсии почки
- •3. Дифференциальная диагностика гн Дифференциальная диагностика огн.
- •Дифференциальный диагноз бпгн
- •Критерии диагностики бпгн:
- •Дифференциальная диагностика мочевого синдрома с гематурией и протеинурией
- •Дифференциальная диагностика нефротического синдрома, тактика ведения больных в зависимости от этиологии нс
- •4. Диабетический гломерулосклероз.
- •5. Тромбоз почечных вен, нижней полой вены.
- •7. Нефропатия беременных. Особенности нс при первичном гн
- •4. Оценка активности хгн
- •5. Фармакотерапия гломерулонефритов
- •5.1 Патогенетическая иммуносупрессивная терапия гн
- •Иммуносупрессивная терапия гн неселективными цитостатиками
- •Селективные иммунодепрессанты (циклоспорин а, такролимус, микофенолата мофетил).
- •Антицитокиновые препараты и
- •5.2 Нефропротективная терапия
- •5.3 Лечение отёчного синдрома, нефротического криза
- •Лечение гн в зависимости от морфологии и клиники Лечение быстропрогрессирующего гн
- •Лечение гнми (липоидного нефроза)
- •Лечение мембранозного гн
- •Лечение мезангиопролиферативного гн
- •Принципы лечения первичной Ig а нефропатии (болезни Берже, мезангиопролиферативного гн):
- •Лечение мембранопролиферативного (мезангиокапиллярного) гн
- •Принципы лечения клинических форм гн
- •Лечение хронических гн
- •6. Амилоидоз
- •Классификация системного амилоидоза (воз, 1993 г).
- •Заболевания, при которых развивается вторичный аа-амилоидоз:
- •Вторичный аа-амилоидоз
- •Диагностика амилоидоза
- •Лечение амилоидоза
- •II вариант
- •Приложение
- •Определение скф.
- •1 Стадия – латентная (снижение кф до 50 % от должной)
- •2 Стадия – азотемическая
- •3 Стадия – уремическая
1.2. Механизмы прогрессирования хгн
Механизмы прогрессирования хронических ГН можно разделить на 2 группы: иммунные и неиммунные.
В настоящее время установлено, что в большинстве случаев ХГН (кроме антительных ГН), первичный иммунный ответ, который вызывает повреждение клубочков, со временем затихает. Тем не менее, исходом даже латентно текущих форм ХГН является сморщивание почек – нефросклероз (включающий гломерулосклероз, фиброз интерстиция, склероз внутрипочечных сосудов) и прогрессирующее снижение функции почек. В настоящее время признана огромная роль неиммунных факторов в формировании и прогрессировании нефросклероза.
Неиммунные механизмы прогрессирования ХГН:
1) Клеточно-молекулярные механизмы. Взаимодействие клеток мезангия клубочка и инфильтрирующих клубочки клеток крови (нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, тромбоцитов), протекают с выделением множества цитокинов и факторов роста: ИЛ-1, ФНО-альфа, ТФР-β1, ТцФР. Мезангиальные клетки под действием факторов роста пролиферируют и усиливают синтез коллагена и фибронектина, стимулируя склерозирование клубочка. Очень важным фактором роста является ангиотензин-2 (Ат-2), который способствует прогрессированию фиброза и клубочков, и интерстиция.
2) Протеинурия. Протеинурия более 0,5 г/сутки является самостоятельным и очень важным фактором прогрессирования нефросклероза. Повышенное содержание белка в первичной моче вызывает перегрузку белком и дистрофию канальцевого эпителия. Установлено наличие прямого нефротоксичного действия таких компонентов протеинурии, как белки комплементарного каскада, трансферрин в ассоциации с железом, альбумина в составе липидсодержащих комплексов. Эти белки вызывают воспалительные изменения канальцев (тубулит) и стимуляцию синтеза канальцевыми клетками хемокинов RANTES и МСР-1. Хемокины привлекают в интерстиций лимфоциты и моноциты/макрофаги и стимулируют продукцию ими цитокинов и факторов роста: ТФР-β1, PAI-1 и др, оказывающих фиброгенное действие на интерстиций. Эпителиальные клетки канальцев при протеинурии вырабатывают большое количество мощного фактора роста Ат-2, который также стимулирует синтез ТФР-β1 и PAI-1. Чем более выражен фиброз («ремоделирование») тубулоинтерстиция, тем быстрее прогрессирует почечная недостаточность.
3) Гемодинамические механизмы прогрессирования ХГН: системная и внутриклубочковая гипертензия. Стойкая системная АГ у больных ХГН достоверно увеличивает вероятность развития терминальной почечной недостаточности. В многочисленных исследованиях показано, что снижение АД до нормального уровня замедляет прогрессирование заболевания и развитие ХПН, а также сопровождается снижением протеинурии. Наиболее значимой причиной АГ при ХГН является активация РААС. Воспаление или ишемия почечной ткани приводит к активации локально-почечного АПФ и увеличению синтеза мезангиальными клетками Ат-2, который вызывает спазм выносящей артериолы клубочка. В результате повышается давление в капиллярах клубочка (внутриклубочковая гипертензия), что приводит к повреждению БМ, нарастанию протеинурии и склерозированию клубочка. Внутриклубочковая гипертензия, в свою очередь, усугубляет повреждающее действие системной АГ на сосуды клубочка. Внутрипочечная активация гуморальных систем с вазоконстрикторным действием - ренина и ангиотензина-2 приводит к увеличению синтеза и альдостерона. Таким образом, воспаление почечной паренхимы при ГН приводит к активации локально-почечной РААС и появлению внутриклубочковой и/или системной гипертензии, усугубляющих друг друга и способствующих склерозированию почек.
4) Метаболические механизмы. Гиперлипидемия и липидурия приводят к накоплению липидов в мезангии, стимулируют воспалительные изменения эпителия канальцев и последующее склерозирование почечной ткани за счёт свободно-радикального и перекисного окисления липидов.
5) Коагуляционные механизмы. Повреждение и нарушение функции эндотелия, активация тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, угнетение фибринолиза - приводят к внутрисосудистой коагуляции с образованием микротромбов в просвете капилляров клубочка и отложением фибрина с последующим склерозированием.
С учётом вышеизложенного, можно сделать следующие выводы:
- этиологическая терапия ГН ограничена, однако с успехом применяется при инфекционных заболеваниях: стрептококковой инфекции (в том числе инфекционном эндокардите), сифилисе, вирусных инфекциях: HBV, HCV, ВИЧ;
- патогенетическая иммуносупрессивная терапия ГКС и/или цитостатиками используется при высокой степени активности ГН для подавления иммунного воспаления.
- нефропротективные препараты, воздействующие на неиммунные факторы прогрессирования (и-АПФ, БРА, антиагреганты, статины) необходимо использовать даже при невысокой активности ГН для отдаления терминальной ХПН.