1.Гломерулонефриты

1.1 Этиология и патогенез

Гломерулонефриты – группа заболеваний почек, различных по этиологии, патогенезу, клинике и прогнозу, объединённых по наличию обязательного поражения клубочков.

Этиологические факторы развития ГН разнообразны.

Бактериальные и протозойные инфекции: бета-гемолитический стрептококк группы А, зеленящий стрептококк (вызывающий подострый инфекционный эндокардит), туберкулёз, сифилис, бруцеллёз, сыпной тиф, малярия;

Вирусные инфекции: гепатиты В и С, ВИЧ, грипп, корь, краснуха, лихорадка Коксаки;

Глистные инвазии: трихинеллёз, альвеококкоз, филяритоз, шистосомоз;

Лекарственные средства: препараты золота, Д-пеницилламин, сульфаниламиды, вакцины, НПВС и др.;

Токсические воздействия: органические растворители, алкоголь, героин, соединения ртути;

Переохлаждение («влажный холод»);

Непереносимость пищи, ядов насекомых;

Онкологические заболевания;

Системные заболевания (СКВ, системные васкулиты, системная склеродермия, РА).

Все вышеперечисленные этиологические факторы приводят к развитию ГН при наличии генетических предпосылок, определяющих особенности иммунных реакций.

Патогенез ГН в основном иммунный. Исключение составляют наследственные нефриты, обусловленный дефектом строения БМК. К ним относится, например, синдром Альпорта – наследственный нефрит, сочетающийся с тугоухостью, а также синдром тонких базальных мембран. При синдроме Альпорта в БМК отсутствует один из видов белка – так называемый белок Гудпасчера, относящийся к коллагену IV типа. Нарушение строения БМК обуславливает появление в ней крупных пор (дефектов) и появление протеинурии. В последующем развивается ХПН.

Синдром тонких базальных мембран проявляется наследственной микрогематурией.

Иммунокомплексный механизм развития ГН - наиболее частый. Следует напомнить, что образование ЦИК – это нормальный физиологический процесс, предназначенный для удаления из организма различных антигенов. В норме ЦИК, попадающие с кровотоком в почечные клубочки, частично удаляются с мочой, частично попадают в мезангий, где фагоцитируются мезангиальными макрофагами, а также растворяются за счет местной активации комплемента.

Развитию иммунокомплексного ГН способствуют 3 группы факторов:

1) повышенное образование ЦИК в организме при воспалении, инфекциях или опухолях;

2) свойства самих ЦИК: хуже удаляются ЦИК, содержащие Ig M - из-за их большого размера, и Ig А - из-за плохой растворимости;

3) наличие повышенного давления в капиллярах клубочка (внутриклубочковая гипертензия).

Если мезангиальные фагоциты не успевают удалять ЦИК, образуются агрегаты крупных нерастворимых иммунокомплексных депозитов. Активируется система комплемента, клубочки инфильтрируются нейтрофилами и моноцитами. Повреждение структур клубочка вызывают активированные компоненты комплемента и лизосомальные ферменты нейтрофилов, воспаление поддерживается за счет синтеза цитокинов и факторов роста (ИЛ-1, ФНО-альфа и др.), синтезируемых лимфоцитами.

Аутоиммунный механизм развития ГН встречается редко, поскольку в норме в организме не вырабатываются антитела к БМК (имеется иммунологическая толерантность к собственным тканям). Грубое структурное повреждение БМК (например, токсическое или вирусное) запускает процесс образования аутоантител, которые, связываясь с компонентами «оголённой» базальной мембраны, активируют комплемент. В свою очередь, активированные компоненты комплемента повреждают БМК; в ответ на это усиливается синтез аутоантител - по типу «снежного кома». По клинике аутоиммунный ГН всегда является быстропрогрессирующим, злокачественным; типичным примером является ГН в рамках болезни Гудпасчера. В сыворотке крови обнаруживают антитела к БМК. В биоптате почки антитела к БМК выявляются при иммуно-флуоресцентном исследовании в виде линейного свечения вдоль БМК, тогда как депозиты иммунных комплексов выглядят в виде неравномерных глыбок в мезангии и на БМК.