Лечение амилоидоза

Цель терапии любого типа амилоидоза - уменьшение количества белков-предшественников для замедления прогрессирования болезни. При АА-амилоидозе желательно удаление источника продукции С-реактивного белка – опухоли, костных секвестров, доли легкого с бронхоэктазами. При ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях показана базисная терапия цитостатиками для максимального подавления воспаления и продукции С-реактивного белка. При АL-амилоидозе проводят химиотерапию для подавления продукции аномальным клоном плазматических клеток легких цепей иммуноглобулинов. При диализном амилоидозе нужно удалять из организма β₂-микроглобулин.

Больным АА-амилоидозом рекомендуется диета с ограничением соли до 3 г/сутки, нормальным содержанием белка (1 г/кг веса в сутки); традиционно рекомендуют добавлять полусырую печень по 100 г/сутки.

В ранних стадиях АА-амилоидоза назначают аминохинолиновые препараты (делагил по 0,25 1-2 раза в сутки).

Колхицин - препарат выбора при периодической болезни. Снижает синтез и секрецию SAA и тормозит образование амилоидных фибрилл. При периодической болезни колхицин предотвращает развитие приступов лихорадки, артритов и серозитов, предупреждая развитие вторичного амилоидоза. При развившемся амилоидозе проводят пожизненную терапию колхицином в дозе 1,5-2 мг/сутки с ежемесячным контролем трансаминаз и временной отменой препарата во время острых инфекционных заболеваний. При амилоидозе в рамках периодической болезни колхицин достаточно эффективен, однако при другой этиологии АА-амилоидоза применение его менее успешно.

Для резорбции амилоидных масс ранее применяли унитиол (3-4 курса по 30 ежедневных внутримышечных инъекций). С этой же целью применяли диметилсульфоксид (димексид) по 3-10 г/сутки перорально. Применение димексида ограничивает крайне неприятный запах. Современным препаратом, вызывающим резорбцию амилоидных масс, является фибриллекс; недостатком является высокая стоимость лечения (до 30 тысяч долларов в год).

При ревматоидном артрите рекомендуется сочетанный прием колхицина и цитостатических препаратов: метотрексата, циклофосфамида, лейкерана или азатиоприна. При длительном применении цитостатических препаратов (более 12 месяцев) амилоидоз возникает значительно реже. При уже развившемся амилоидозе применение ЦС может уменьшить его клинические проявления: снижается протеинурия, исчезают отёки, стабилизируется функция почек. При длительном наблюдении показано значительное увеличение продолжительности жизни этих больных - до 21 года. Контролем эффективности терапии цитостатиками служит нормальный уровень СРБ.

В последнее десятилетие появились сообщения об успешном использовании антагониста ФНО-альфа инфликсимаба (римикейда) в сочетании с метотрексатом при ревматоидном артрите, осложненном вторичным амилоидозом. Римикейд вводят внутривенно в дозе 3 мг/кг на 0 – 2 – 6 – 8-й и далее на каждой 8-й неделе; общая длительность лечения – до 2 лет.

Перспективы лечения АА-амилоидоза связывают с блокатором гликозаминогликанов - препаратом «киакта». Исследуется также эффективность применения иммуномодулятора ленолинамида.

Для лечения AL-амилоидоза рекомендуются различные схемы полихимиотерапии с целью подавления пролиферации аномального клона плазматических клеток и продукции ими лёгких цепей иммуно-глобулинов.

Традиционно используют мелфалан в дозе 0,15 мг/кг в сутки в сочетании с преднизолоном 0,8 мг/кг в сутки. Лечение проводят 7-дневными курсами с интервалами 4-6 недель. Продолжительность лечения при наличии положительной динамики составляет до 2-х лет. Лучшие результаты достигают у больных при нефротическом синдроме без нарушения функции почек и без признаков сердечной недостаточности. В последние десятилетия для лечения AL-амилоидоза применяют высокодозную химиотерапию с последующим введением аутологичных стволовых клеток крови. Лечение колхицином AL-амилоидоза неэффективно. При развитии рестриктивной кардиомиопатии показана трансплантация сердца, поскольку эффект от консервативной терапии отсутствует.

Средством выбора для лечения ATTR-амилоидоза является трансплантация печени, поскольку при этом прекращается продукция амилоидогенного белка-предшественника.

Лечение диализного амилоидоза имеет целью улучшение выведения белка-предшественника β₂-микроглобулина. Применение высокопоточного гемодиализа на синтетических мембранах снижает уровень β₂-микроглобулина в крови и тормозит прогрессирование диализного амилоидоза. Наиболее эффективный способ лечения диализного амилоидоза – трансплантация почки. Быстрое исчезновение клинических проявлений амилоидоза после операции связывают не только с нормализацией уровня β₂-микроглобулина в крови, но и с проводимой иммуносупрессивной терапией.

Прогноз зависит от формы амилоидоза, сроков диагностики и степени вовлечения жизненно важных органов (сердца, почек). При АА-амилоидозе средняя продолжительность жизни около 30 месяцев. Прогноз хуже, если болезнь диагностируется в нефротической стадии. При АL-амилоидозе продолжительность жизни ниже (6-20 месяцев) и обусловлена прогрессированием сердечной недостаточности. Больным амилоидозом с терминальной ХПН показана заместительная терапия программным гемодиализом, либо амбулаторный перитонеальный диализ. 5-летняя выживаемость этих больных не превышает 30%. После трансплантации почки реамилоидоз в трансплантате возникает в среднем через 3 года.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Тестовые задания:

I ВАРИАНТ

1. ЧТО ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ КЛАССИЧЕСКАЯ ТРИАДА СИМПТОМОВ ОГН:

а) отёки

б) одышка

в) гипертония

г) гематурия

д) сердцебиение.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1)а, в, г 2) в, г, д 3)а, г, д 4)а, б, в 5)а, в, д

2. ХАРАКТЕРНЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОГН:

а) расширение полостей сердца

б) акцент I тона над аортой

в) низкое диастолическое давление

г) низкое пульсовое давление

д) шум Грехема-Стилла.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, в 2)а, б 3)а, б, в 4)а, б, в, г 5)а, г, д

3. КАКИЕ ПРИЗНАКИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ОГН:

а) изостенурия

б)↑ плотности мочи

в) щелочная реакция мочи

г) ↑ нейтрофилов в моче

д) ↑ лимфоцитов в моче.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б 2) а, в 3) а, г 4) а, д 5) б, в

4. НАЗОВИТЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГН:

1) олигоанурия с развитием ОПН

2) массивное почечное кровотечение

3) эклампсия

4) тромбоэмболический синдром

5) острая левожелудочковая недостаточность.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1)а, б, в 2)а, г 3)а, г, д 4)а, в, д 5)а, в, г, д

5. ЦЕЛИ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ И ДЕЗАГРЕГАНТОВ ПРИ ОГН:

а) профилактика коронарного тромбоза

б) профилактика тромбоэмболического синдрома

в) воздействие на процессы локальной внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции

г) профилактика тромбоза почечной артерии

д) увеличение перфузии ишемизированных клубочков.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1)в, д 2)а, б, в, г, д 3)а, б, в 4)а, б, в, г 5)б, в, г, д

6. СРЕДИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГН ВЫДЕЛЯЮТ:

а) внутриклубочковую гипертензию

б) системную гипертензию

в) нарушение проницаемости сосудистой стенки

г) иммунокомплексное повреждение БМК.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1)а, б 2)в, г 3)а, б, в, г 4)а, в, г 5)а, г

7.  ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА КАНАЛЬЦЫ И ИНТЕРСТИЦИЙ ПРИ ГН:

а) протеинурия

б) эритроцитурия

в) трансферринурия

г) ухудшение кровоснабжения канальцев.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1)а, б 2)а, б, в, г 3)а, б, в 4)а, г 5)а, в, г

8. МАКСИМАЛЬНО АКТИВНЫЙ НЕФРИТ ПРИ ХГН ДИАГНОСТИРУЮТ ПРИ НАЛИЧИИ:

1) протеинурии >3,5 г/сутки

2) длительно персистирующего остро-нефритического синдрома

3) массивной эритроцитурии с умеренной протеинурией

4) стойкой высокой АГ.

9. ГН РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

а) системная красная волчанка

б) миеломная болезнь

в) ревматоидный артрит

г) подострый бактериальный эндокардит

д) периодическая болезнь.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1)а, д 2)а, г, д 3)б, в 4)а, в, г 5)а, б, в

10. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХГН В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ:

а) ГКС

б) гепарин

в) курантил

г) индометацин

д) цитостатики.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1)а, д 2)а, б, д 3)а, б, в, д 4)а, г 5) а, б, г

11. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХГН:

а) из всех стероидных форм предпочтительнее метилпреднизолон

б) цитостатики применяются в любом случае

в) цитостатики могут ухудшать функцию почек

г) экстракорпоральные методы очищения имеют вспомогательное значение.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, в, г 2) а, б 3) б, г 4) а, б, в, г 5) а, г

12. ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУР НЕФРОБИОПТАТА ПРИ СВЕТООПТИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ НЕ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ ПРИ МОРФОЛОГИЧЕСКОМ ТИПЕ ХГН:

1) мезангиопролиферативный ГН

2) мезангиокапиллярный

3) мембранозный

4) минимальные изменения клубочков

5) фибропластический ГН

13. ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ОТЛИЧИТЬ ХГН ОТ ПИЕЛОНЕФРИТА:

а) лихорадка с ознобом

б) асимметрия поражения почек

в) отсутствие асимметрии поражения почек

г) высокая протеинурия с гематурией и цилиндрурией

д) лейкоцитурия с бактериурией.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) в, г 2) а, б, д 3) а, в 4) а, в, г 5) а, в, г, д

14. НАЗОВИТЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КС ПРИ ХГН:

а) высокая активность почечного процесса

б) НС без гипертензии и гематурии

в) изолированная протеинурия

г) изолированная гематурия

д) гипертонический синдром.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, г 2) а, д 3) а, в 4) г, д 5) а, б

15. ПРИЗНАКИ, ПОМОГАЮЩИЕ ОТЛИЧИТЬ НЕФРОТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ГН ОТ СЕРДЕЧНЫХ ОТЁКОВ («ЗАСТОЙНОЙ ПОЧКИ»):

а) отсутствие заболеваний сердца в анамнезе

б) локализация отёков на нижних конечностях

в) увеличение печени

г) суточная протеинурия >3 г.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) г. 2) б, в, г. 3) а, б, в, г. 4) б, в. 5 ) а, г

16. НАИБОЛЕЕ ПОДВЕРЖЕНА ЗАБОЛЕВАНИЮ ОГН ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА:

1) до двух лет

2) с двух до 40 лет

3) климактерический период

4) период менопаузы

5) пубертатный период.

17. НС ОСЛОЖНЯЕТ СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

а) системная красная волчанка;

б) ревматоидный артрит;

в) дерматомиозит;

г) узелковый периартериит;

д) склеродермия.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, д 2) а, г, д 3) б, в 4) а, б, г, д 5) а, б, в

18. К НС ПРИВОДЯТ:

а) ХГН;

б) амилоидоз;

в) туберкулёз лёгких;

г) тромбоз почечных вен.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б 2) а, б, в, г 3) а, б, г 4) в, г 5) а, г

19. ЦИТОСТАТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НС ПОКАЗАНЫ ПРИ:

а) мембранозном нефрите;

б) узелковом периартериите;

в) нагноительных заболеваниях;

г) нефритах при системных заболеваниях;

д) обострении латентной инфекции.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б 2) б, г 3) а, г 4) в, д 5) а, б, г

20. ПРИЧИНЫ ГИПОПРОТЕИНЕМИИ ПРИ НС:

а) потеря белков с мочой;

б) усиленный синтез ß-глобулина;

в) перемещение белков из плазмы во внеклеточную жидкость;

г) потеря белков через отёчную слизистую оболочку кишечника;

д)усиленный катаболизм глобулинов.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а,в,г 2) а,г 3) а, г, д 4) г, д 5) все ответы правильные.