6. Амилоидоз

Амилоидоз – понятие, объединяющее группу заболеваний, при которых наблюдается внеклеточное отложение в тканях нерастворимого фибриллярного белка – амилоида.

Фибриллярный белок образуется из белка-предшественника, специфичного для каждого типа амилоида. В классификации ВОЗ каждый тип амилоида имеет буквенное обозначение, в котором первая прописная буква А означает «амилоид», последующие – краткое название основного фибриллярного белка амилоида.

Классификация системного амилоидоза (воз, 1993 г).

Белок Амилоида	Белок-предшественник	Клиническая форма амилоидоза
АА	SAA	-Вторичный амилоидоз. -Амилоидоз при периодической болезни. -Семейный амилоидоз с крапивницей и глухотой (синдром Макла-Уэлса)
АL	, - лёгкие цепи иммуноглобулинов	-Первичный (идипатический) -Амилоидоз при миеломной болезни и в клеточных опухолях
ATTR	Транстиретин	-старческий системный амилоидоз -семейные формы амилоидоза
Аβ2 М	β2-микро-глобулин	диализный амилоидоз

К формам системного амилоидоза, при которых поражаются почки, относятся АА-амилоидоз, АL-амилоидоз, ATTR и Аβ₂ М-амилоидоз.

Белок-предшественник АА-амилоида - сывороточный белок SAA, который является альфа-глобулином, близким к С-реактивному белку. Синтез этого острофазового белка многократно возрастает в ответ на воспаление. Хронические воспалительные, инфекционные и онкологические заболевания и являются причиной развития вторичного АА-амилоидоза.

Заболевания, при которых развивается вторичный аа-амилоидоз:

- ревматоидный артрит – самая частая причина АА-амилоидоза (48% больных вторичным АА-амилоидозом имеют ревматоидный артрит);

- анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);

- псориатический артрит;

- туберкулёз;

- лепра;

- сифилис;

- опухоли (лимфогранулематоз, опухоль толстой кишки, почки и других локализаций);

- неспецифический язвенный колит и болезнь Крона;

- гнойно-деструктивные процессы: бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит;

- периодическая болезнь (средиземноморская лихорадка). Периодическая болезнь имеет рецессивный тип наследования, встречается у арабов, армян, евреев; клинически протекает как рецидивирующие приступы лихорадки, болей в суставах, животе и грудной клетке. Вторичный АА-амилоидоз развивается у 40% больных периодической болезнью (средиземноморской лихорадкой).

К АА-амилоидозу относится также редкая форма семейного амилоидоза с крапивницей и глухотой - синдром Макла-Уэлса.

Органы-мишени АА-амилоидоза:

почки, печень, селезёнка, кишечник, надпочечники.

AL-амилоидоз включает первичный (идиопатический) амилоидоз, а также амилоидоз при миеломной болезни и В-клеточных опухолях (болезнь Вальденстрема).

Белками-предшественниками АL-амилоида являются участки лёгких цепей моноклонального иммуноглобулина , или -типов, которые продуцируются аномальным клоном В-клеток.

Органы-мишени при АL-амилоидозе:

сердце, почки, мышцы (в том числе язык), желудочно-кишечный тракт, нервная система, кожа.

К ATTR-амилоидозу относят семейные формы амилоидоза с поражением полинейропатией, наследуемые по аутосомно-доминантному типу, а также системный старческий амилоидоз.

Сывороточным белком-предшественником ATTR-амилоида является транстиретин (транспортный белок для тироксина и ретинола, синтезируемый в печени). Наследственный семейный амилоидоз развивается в результате мутации гена, ответственного за синтез транстиретина. Семейный ATTR-амилоидоз клинически проявляется в середине жизни, органы-мишени: нервная система, сердце, почки.

Развитие системного старческого ATTR-амилоидоза наблюдается у пожилых людей старше 70 лет; его возникновение связывают с возрастными нарушениями белка-предшественника транстиретина.

Органы-мишени системного старческого амилоидоза: сердце, сосуды, почки, поджелудочная железа.

Аβ₂ М (диализный амилоидоз) развивается у пациентов, длительно находящихся на лечении программным гемодиализом (более 7 лет).

Белок-предшественник - β₂-микроглобулин, плохо фильтрующийся через диализные мембраны и задерживающийся в организме. Уровень β₂-микроглобулина в сыворотке крови у больных, длительно получающих гемодиализ, повышается в 20-70 раз.

Органы-мишени диализного амилоидоза: кости и периартикулярные ткани. Могут возникать патологические переломы. Часто наблюдается синдром карпального канала (онемение и боль в первых 3 пальцах кисти) из-за отложения амилоида в области карпальной связки и сдавления срединного нерва.

Патогенез амилоидоза (амилоидогенез

Амилоидогенный вариант белка-предшественника может наследоваться или возникает в результате спонтанных мутаций в течение жизни. Белок-предшественник SAA в сосудистом русле образует комплекс с липидами высокой плотности: SAA-HDL. Далее происходит захват комплекса SAA-HDL моноцитами-макрофагами и тщетные попытки расщепления его мембранными протеазами. Комплексы SAA-HDL накапливаются в органах, богатых макрофагами: печень, почки, ЖКТ, легкие. В дальнейшем в органах и тканях комплексы SAA-HDL соединяются с SAP (P-компонентом амилоида), комплементом, гепарин-сульфатом, протеогликанами и замуровываются в биологически неактивные массы. Амилоид имеет складчатую, фибриллярную структуру, причем концевые участки белка спрятаны так, что становятся недоступными для иммунной системы организма. Клиника амилоидоза проявляется тогда, когда амилоидный белок накапливается в количестве, нарушающем нормальную работу органов-мишеней.

При AL-амилоидозе в костном мозге имеется аномальный клон плазматических или В-клеток, продуцирующих иммуноглобулины, изменённые лёгкие цепи которых обладают амилоидогенностью.