- •Гломерулонефриты
- •Амилоидоз
- •Киров – 2012
- •Оглавление
- •Список условных сокращений
- •Введение
- •Методические указания
- •1.Гломерулонефриты
- •1.1 Этиология и патогенез
- •1.2. Механизмы прогрессирования хгн
- •1.3. Классификации гломерулонефритов
- •Клинико-морфологические параллели между классификациями гн
- •Морфологические варианты хронического гн гн с минимальными изменениями (гнми) или «липоидный нефроз»
- •Мембранозный гн (мн)
- •Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гн (мкгн)
- •Фибропластический гн
- •Клинико-диагностическое значение нефробиопсии и морфологических изменений при гн
- •Клинические формы гломерулонефритов острый гломерулонефрит
- •Подострый, быстропрогрессирующий, злокачественный гломерулонефрит (бпгн)
- •Хронический гломерулонефрит
- •Клинические формы (варианты) хгн:
- •Гематурическая форма хгн
- •2. Показания и противопоказания к биопсии почки
- •3. Дифференциальная диагностика гн Дифференциальная диагностика огн.
- •Дифференциальный диагноз бпгн
- •Критерии диагностики бпгн:
- •Дифференциальная диагностика мочевого синдрома с гематурией и протеинурией
- •Дифференциальная диагностика нефротического синдрома, тактика ведения больных в зависимости от этиологии нс
- •4. Диабетический гломерулосклероз.
- •5. Тромбоз почечных вен, нижней полой вены.
- •7. Нефропатия беременных. Особенности нс при первичном гн
- •4. Оценка активности хгн
- •5. Фармакотерапия гломерулонефритов
- •5.1 Патогенетическая иммуносупрессивная терапия гн
- •Иммуносупрессивная терапия гн неселективными цитостатиками
- •Селективные иммунодепрессанты (циклоспорин а, такролимус, микофенолата мофетил).
- •Антицитокиновые препараты и
- •5.2 Нефропротективная терапия
- •5.3 Лечение отёчного синдрома, нефротического криза
- •Лечение гн в зависимости от морфологии и клиники Лечение быстропрогрессирующего гн
- •Лечение гнми (липоидного нефроза)
- •Лечение мембранозного гн
- •Лечение мезангиопролиферативного гн
- •Принципы лечения первичной Ig а нефропатии (болезни Берже, мезангиопролиферативного гн):
- •Лечение мембранопролиферативного (мезангиокапиллярного) гн
- •Принципы лечения клинических форм гн
- •Лечение хронических гн
- •6. Амилоидоз
- •Классификация системного амилоидоза (воз, 1993 г).
- •Заболевания, при которых развивается вторичный аа-амилоидоз:
- •Вторичный аа-амилоидоз
- •Диагностика амилоидоза
- •Лечение амилоидоза
- •II вариант
- •Приложение
- •Определение скф.
- •1 Стадия – латентная (снижение кф до 50 % от должной)
- •2 Стадия – азотемическая
- •3 Стадия – уремическая
Антицитокиновые препараты и
m-TOR ИНГИБИТОР
Перспективы иммуносупрессивной терапии ХГН связаны с появлением антицитокиновых препаратов и m-TOR-ингибитора.
Антицитокиновые препараты представляют собой моноклональные антитела к различным медиаторам вопаления или их клеточным рецепторам.
Моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-альфа или клеточным рецепторам к нему: инфликсимаб (римикейд), лефлуномид, этанерсепт - эффективны при ревматоидном артрите, болезни Крона, псориатическом артрите. В нефрологии применяют при вторичном системном амилоидозе; а также при БПГН, АНЦА-ассоциированных васкулитах и волчаночном гломерулонефрите в случае, если иммунодепрессанты 1 линии (ГКС и ЦФ) неэффективны или плохо переносятся.
Лефлунамид используют по 5-25 мг/сутки перорально. Побочные эффекты: тошнота, рвота, гепатотоксичность, супрессия костного мозга. Не имеет тератогенного и онкогенного эффекта.
Римикейд используют в лечении вторичного системного амилоидоза, осложнившего ревматоидный артрит. Вводят внутривенно по 3 мг/кг на 0 – 2 – 6 неделе и затем – каждую 8-ю неделю (до 6 введений), в сочетании с метотрексатом. Лечение может осложняться появлением антител к ДНК, АНФ, фосфолипидам (волчаночноподобным синдром).
Моноклональные антитела к CD20 рецепторам В-лимфоцитов - Ритуксимаб (мабтера): успешно применяют при мембранозной нефропатии, волчаночном нефрите, криоглобулинемическом васкулите с поражением почек. Селективно подавляет пролиферацию и активность В-лимфоцитов, успешно применяется в лечении В-клеточных лимфом. В нефрологии применяется в дозе 375 мг/м2 : 1 или 2 инфузии с интервалом с 3-4-6 месяцев. У некоторых больных МН и ФСГС однократного введения ритуксимаба достаточно для получения ремиссии.
Побочные эффекты ритуксимаба: лихорадка, миалгии, тошнота и рвота (в случае цитолиза большого количества В-клеток). Для профилактики перед инфузией вводят ГКС и антигистаминные. Другие осложнения: вторичные инфекции, тромбоцитопения, анемия; тератогенный эффект.
Моноклональные антитела к рецептору ИЛ-2: даклизумаб, базиликсимаб – используются в трансплантологии для подавления острого криза отторжения трансплантата.
Моноклональные антитела к С5-фракции комплемента - экулизумаб. С5 компонент системы комплемента входит в «мембран-атакующий комплекс», повреждающий при тяжелых ГН базальную мембрану. Экулизумаб, блокирующий важное звено патогенеза ГН, рассматривается как перспективный препарат для лечения аутоиммунных заболеваний. Предполагается его использование для лечения МКГН 2 типа (болезни плотных депозитов).
К перспективным селективным иммунодепрессантам относят
m-TOR – ингибитор: рапамицин, сиролимус, эверолимус (сертикан). Используется в трансплантологии для подавления хронического отторжения трансплантата и в консервативной нефрологии для лечения ГН, резистентных к базисным препаратам 1 линии (ГКС и циклофосфамиду). По химическому строению близок к макролидам. Блокирует пролиферацию Т-клеток; в почках снижает синтез факторов роста и пролиферацию клеток эндотелия клубочков (нефропротективное действие). Сиролимус (эверолимус) обладает уникальным противоопухолевым и антигрибковым действием.
Побочные эффекты сиролимуса: параорбитальный отек и отеки нижних конечностей, болезненные афты на слизистой рта, боли в суставах, интерстициальная пневмония, нефротоксичность; может усиливать гиперлипидемию и протеинурию (поэтому противопоказан при нефротическом синдроме). Нет тератогенного эффекта.
Действие сиролимуса на почки неоднозначно: если фиброзные изменения интерстиция отсутствуют, он тормозит прогрессирование нефропатии; если же явления склероза выражены – сиролимус может ускорить его развитие. Показания к применению в консервативной нефрологии: дебют или не более 2-х лет от начала ГН: ГНМИ, МН, волчаночный нефрит.
Особенности современной иммуносупрессивной терапии ГН Современная фармакотерапия ГН основана на данных многоцентровых контролируемых исследований и характеризуется расширением показаний к иммуносупрессивному лечению, его интенсификацией, удлинением сроков лечения. Эффективность комбинированной терапии ГКС и ЦС достаточно высока: ремиссии развиваются более чем у 80 % больных с НС. Достижение ремиссии НС позволяет значительно отодвинуть сроки наступления терминальной почечной недостаточности. Однако повышение эффективности патогенетического лечения сопровождается увеличением риска побочных эффектов (стероидный синдром Кушинга, кумуляция алкилирующих цитостатиков, нефротоксичность циклоспорина) и возникновением гематологических, инфекционных, печеночных, метаболических, онкологических осложнений. Необходимо регулярное врачебное наблюдение больных, получающих ГКС и/или ЦС, коррекция доз препаратов, профилактика и лечение осложнений. Поиск более эффективных и безопасных препаратов для патогенетического лечения ГН продолжается.