- •Гломерулонефриты
- •Амилоидоз
- •Киров – 2012
- •Оглавление
- •Список условных сокращений
- •Введение
- •Методические указания
- •1.Гломерулонефриты
- •1.1 Этиология и патогенез
- •1.2. Механизмы прогрессирования хгн
- •1.3. Классификации гломерулонефритов
- •Клинико-морфологические параллели между классификациями гн
- •Морфологические варианты хронического гн гн с минимальными изменениями (гнми) или «липоидный нефроз»
- •Мембранозный гн (мн)
- •Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гн (мкгн)
- •Фибропластический гн
- •Клинико-диагностическое значение нефробиопсии и морфологических изменений при гн
- •Клинические формы гломерулонефритов острый гломерулонефрит
- •Подострый, быстропрогрессирующий, злокачественный гломерулонефрит (бпгн)
- •Хронический гломерулонефрит
- •Клинические формы (варианты) хгн:
- •Гематурическая форма хгн
- •2. Показания и противопоказания к биопсии почки
- •3. Дифференциальная диагностика гн Дифференциальная диагностика огн.
- •Дифференциальный диагноз бпгн
- •Критерии диагностики бпгн:
- •Дифференциальная диагностика мочевого синдрома с гематурией и протеинурией
- •Дифференциальная диагностика нефротического синдрома, тактика ведения больных в зависимости от этиологии нс
- •4. Диабетический гломерулосклероз.
- •5. Тромбоз почечных вен, нижней полой вены.
- •7. Нефропатия беременных. Особенности нс при первичном гн
- •4. Оценка активности хгн
- •5. Фармакотерапия гломерулонефритов
- •5.1 Патогенетическая иммуносупрессивная терапия гн
- •Иммуносупрессивная терапия гн неселективными цитостатиками
- •Селективные иммунодепрессанты (циклоспорин а, такролимус, микофенолата мофетил).
- •Антицитокиновые препараты и
- •5.2 Нефропротективная терапия
- •5.3 Лечение отёчного синдрома, нефротического криза
- •Лечение гн в зависимости от морфологии и клиники Лечение быстропрогрессирующего гн
- •Лечение гнми (липоидного нефроза)
- •Лечение мембранозного гн
- •Лечение мезангиопролиферативного гн
- •Принципы лечения первичной Ig а нефропатии (болезни Берже, мезангиопролиферативного гн):
- •Лечение мембранопролиферативного (мезангиокапиллярного) гн
- •Принципы лечения клинических форм гн
- •Лечение хронических гн
- •6. Амилоидоз
- •Классификация системного амилоидоза (воз, 1993 г).
- •Заболевания, при которых развивается вторичный аа-амилоидоз:
- •Вторичный аа-амилоидоз
- •Диагностика амилоидоза
- •Лечение амилоидоза
- •II вариант
- •Приложение
- •Определение скф.
- •1 Стадия – латентная (снижение кф до 50 % от должной)
- •2 Стадия – азотемическая
- •3 Стадия – уремическая
4. Оценка активности хгн
Оценка активности ХГН является важным условием успешной терапии заболевания. При низкой активности ХГН необходима нефропротективная терапия с применением блокаторов РААС – и-АПФ и/или БРА. При высокой активности ХГН показана иммунодепрессивная терапия. Адекватная оценка активности ХГН включает комплексный анализ клинических, биохимических, иммунологических и морфологических критериев.
Критерии активности хронического гломерулонефрита:
1) Клинические и биохимические:
- нарастание протеинурии в 2 раза по сравнению с предыдущей,
- нарастание выраженности гематурии;
- плохо контролируемая АГ;
- прогрессирующая почечная недостаточность при нормальных
размерах почек;
- нефротический синдром;
- остронефритический синдром.
2) Иммунологические:
- гипокомплементемия, повышение ЦИК, повышение уровня Ig А, антитела к БМК, антитела к нативной ДНК, АНФ, АНЦА, смешанная криоглобулинемия.
3) Морфологические: экстра- или интракапиллярная пролиферация, высокая клеточность мезагния, инфильтрация интерстиция.
Признаками максимальной активности ХГН, требующими применения иммуносупрессивной терапии ГКС и/или ЦС, безусловно являются нефротический и остронефритический синдром; а также обнаруженные иммунологические маркеры системного заболевания.
В других случаях вопрос назначения базисной патогенетической терапии должен решаться с учетом данных нефробиопсии. Большую ценность имеют данные морфометрии нефробиоптата с расчетом индекса хронизации. В случае преобладания в биоптате признаков воспаления показана иммуносупрессивная терапия ГКС и/или ЦС. Если же более выражены явления фиброза – противопоказаны ГКС, циклоспорин-А, такролимус и сертикан; предпочтение отдаётся нефропротективной терапии.
5. Фармакотерапия гломерулонефритов
В лечении ГН используют следующие группы препаратов:
- этиологические;
- патогенетические;
- нефропротективные;
- симптоматические.
Этиологический подход к лечению ГН возможен у немногих больных. Он заключается в лечении инфекции, удалении опухоли, прекращении приёма лекарственного препараты, вызвавшего ГН, абстиненции при алкогольном нефрите.
Возможность обратного развития ГН вполне реальна на фоне антибактериальной терапии сифилиса, туберкулёза, стрептококковой инфекции, подострого инфекционного эндокардита, специфическом лечении малярии. Значительное улучшение в течении ГН наблюдают на фоне современной высокодозной противовирусной терапии ВИЧ (НААRT), противовирусной терапии гепатитов В и С (интерфероном-альфа). Своевременное удаление опухоли может привести к регрессии ГН. Однако зачастую этиологическое лечение приходится сочетать с проводимой патогенетической терапией ввиду высокой активности ГН, угрожающей жизни больного.
В нефрологической практике используется множество лекарственных средств, направленных на различные звенья патогенеза ГН: иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию, активацию РААС и др. Эти препараты способны эффективно подавлять активность и замедлять прогрессирование ГН. Круг их в настоящее время достаточно широк. Однако в нефрологии традиционно принято к патогенетическому лечению ГН относить иммуносупрессивные препараты – ГКС и цитостатики. Высокая эффективность в подавлении иммуновоспалительных реакций сопряжена с риском тяжелых осложнений, поэтому иммуносупрессивную терапию ГКС и цитостатиками называют агрессивной терапией.
К нефропротективным препаратам относят лекарственные средства, применение которых позволяет эффективно замедлять прогрессирование ГН и отдалять терминальную почечную недостаточность за счет воздействия на неиммунные факторы: активацию РААС, АГ,протеинурию, внутрисосудистую гиперкоагуляцию, дислипидемию. В настоящее время доказанным нефропротективным эффектом обладают и-АПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина, недигидропиридиновые БКК.
Симптоматическое лечение включает применение различных групп препаратов для коррекции нарушений гомеостаза, предотвращения побочных эффектов иммуносупрессивных препаратов, достижения целевого уровня АД (дополнительно к препаратам с нефропротективным действием).