- •Гломерулонефриты
- •Амилоидоз
- •Киров – 2012
- •Оглавление
- •Список условных сокращений
- •Введение
- •Методические указания
- •1.Гломерулонефриты
- •1.1 Этиология и патогенез
- •1.2. Механизмы прогрессирования хгн
- •1.3. Классификации гломерулонефритов
- •Клинико-морфологические параллели между классификациями гн
- •Морфологические варианты хронического гн гн с минимальными изменениями (гнми) или «липоидный нефроз»
- •Мембранозный гн (мн)
- •Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гн (мкгн)
- •Фибропластический гн
- •Клинико-диагностическое значение нефробиопсии и морфологических изменений при гн
- •Клинические формы гломерулонефритов острый гломерулонефрит
- •Подострый, быстропрогрессирующий, злокачественный гломерулонефрит (бпгн)
- •Хронический гломерулонефрит
- •Клинические формы (варианты) хгн:
- •Гематурическая форма хгн
- •2. Показания и противопоказания к биопсии почки
- •3. Дифференциальная диагностика гн Дифференциальная диагностика огн.
- •Дифференциальный диагноз бпгн
- •Критерии диагностики бпгн:
- •Дифференциальная диагностика мочевого синдрома с гематурией и протеинурией
- •Дифференциальная диагностика нефротического синдрома, тактика ведения больных в зависимости от этиологии нс
- •4. Диабетический гломерулосклероз.
- •5. Тромбоз почечных вен, нижней полой вены.
- •7. Нефропатия беременных. Особенности нс при первичном гн
- •4. Оценка активности хгн
- •5. Фармакотерапия гломерулонефритов
- •5.1 Патогенетическая иммуносупрессивная терапия гн
- •Иммуносупрессивная терапия гн неселективными цитостатиками
- •Селективные иммунодепрессанты (циклоспорин а, такролимус, микофенолата мофетил).
- •Антицитокиновые препараты и
- •5.2 Нефропротективная терапия
- •5.3 Лечение отёчного синдрома, нефротического криза
- •Лечение гн в зависимости от морфологии и клиники Лечение быстропрогрессирующего гн
- •Лечение гнми (липоидного нефроза)
- •Лечение мембранозного гн
- •Лечение мезангиопролиферативного гн
- •Принципы лечения первичной Ig а нефропатии (болезни Берже, мезангиопролиферативного гн):
- •Лечение мембранопролиферативного (мезангиокапиллярного) гн
- •Принципы лечения клинических форм гн
- •Лечение хронических гн
- •6. Амилоидоз
- •Классификация системного амилоидоза (воз, 1993 г).
- •Заболевания, при которых развивается вторичный аа-амилоидоз:
- •Вторичный аа-амилоидоз
- •Диагностика амилоидоза
- •Лечение амилоидоза
- •II вариант
- •Приложение
- •Определение скф.
- •1 Стадия – латентная (снижение кф до 50 % от должной)
- •2 Стадия – азотемическая
- •3 Стадия – уремическая
2. Показания и противопоказания к биопсии почки
При диагностике гломерулонефритов наиболее информативны данные биопсии почки. Однако это исследование связано с риском серьёзных осложнений и проведением дорогостоящих исследований – иммуногистохимического и электронной микроскопии. Поэтому нефробиопсия проводится только после тщательного предварительного клинического, лабораторного и инструментального обследования больного, после уточнения наличия показаний и исключения противопоказаний к этой высокоинвазивной процедуре.
Показания к биопсии почки:
Нефротический синдром;
Быстропрогрессирующий ГН;
Стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия;
Протеинурия более 1 г/сутки;
ОПН неясного происхождения с анурией более 3 недель;
ОПН с предшествовавшей протеинурией и/или гломерулярной гематурией;
Выбор тактики лечения (вопрос применения иммунодепрессантов в зависимости от морфологии ГН).
Абсолютные противопоказания к биопсии почки:
Единственная функционирующая почка;
Нарушения в системе гемокоагуляции;
Хроническая сердечная недостаточность III – IV ФК (NYHA);
Гидронефроз, пионефроз;
Нефролитиаз;
Множественные кисты почек;
Тромбоз почечных вен;
Аневризма и/или гемодинамически значимый стеноз почечных артерий;
Неконтролируемая артериальная гипертензия.
3. Дифференциальная диагностика гн Дифференциальная диагностика огн.
Диагноз ОГН устанавливают на основании наличия в анамнезе связи со стрептококковой инфекцией, повышения титров антистрептолизина-О, типичной клиники с отеками, АГ и мочевым синдромом с гематурией и протеинурией.
Жалобы больного ОГН на массивные отёки лица и одышку иногда заставляют врача исключать тяжёлую аллергическую реакцию с отеком Квинке и бронхоспазмом. При осмотре кожные покровы больного ОГН чистые, имеется не дыхательная, а сердечная недостаточность по левожелудочковому типу: границы сердца расширены влево, одышка усиливается в положении лежа и уменьшается в положении ортопноэ.
Дифференциальный диагноз между тяжелым миокардитом как причиной сердечной недостаточности и острой дилатацией сердца при ОГН проводят с учётом:
- АГ и мочевого синдрома, нехарактерных для миокардита;
- данных ЭКГ (перегрузка левых отделов при ОГН);
- данных ЭХО-КС (нормальная фракция выброса при ОГН);
- быстрой положительной динамики на фоне введения петлевых диуретиков и гипотензивных препаратов при ОГН.
Объем обследования. Сбор анамнеза (выявление стрептококковой инфекции или пиодермии за 5-20 дней до начала ОГН). Физикальный осмотр. Общий анализ мочи, проба Нечипоренко (или Амбурже), суточная потеря белка с мочой, проба Зимницкого. Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, мочевая кислота крови, общий белок крови, глюкоза крови, трансаминазы, электролиты (калий, натрий, хлор). Маркеры гепатитов В и С, реакция Вассермана. Уровень комплемента, антистрептолизина-О. УЗИ почек, органов брюшной полости. Обзорная Р-графия органов грудной клетки. Обзорная рентгенограмма мочевыводящих путей. ЭКГ. ЭХО-КС.