МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

до практичного заняття з дитячої хірургії для студентів 5-го курсу медичного факультету на тему “Гострий апендицит у дітей. Ускладнення гострого апендициту. Перитоніти у дітей”.

Актуальність теми. Гострий апендицит є найбільш частим захворюванням дитячого віку, яке вимагає невідкладного хірургічного лікування. Результати лікування гострого апендициту знаходяться в прямій залежності від своєчасності діагностики і оперативного лікування. В діагностиці гострого апендициту у дітей внаслідок певних причин виникають значні труднощі. Особливої уваги заслуговує вивчення клініки і діагностики гострого апендициту у дітей перших трьох років життя. Це пов’язано з тим, що у дітей раннього віку превалюють загальні симптоми (характерні для багатьох захворювань) над місцевими, що створює складність діагностики. В червоподібному паростку дітей перших років життя дуже швидко розвиваються деструктивні зміни і настають важкі ускладнення, які негативно відбиваються на результатах лікування.

Перитоніт є однією з найбільш небезпечних патолоій в дитячій абдомінальній хірургії. Летальність при перитоніті найвища серед усієї хірургічної патології у дітей. Може бути самостійною патологією, але частіше є ускладненням інших захворювань.

Особливості психіки хворих дітей, негативна реакція їх на обстеження також створюють важкість діагностики гострого апендициту та перитоніту. Значна частота цих захворювань, труднощі діагностики їх у дітей раннього віку, часті ускладнення з несприятливими наслідками в лікуванні гострого апендициту і перитоніту зумовлюють актуальність даної теми.

Навчальні цілі.

Знати:

• анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту, черевної порожнини, червоподібного відростка у дітей перших трьох років життя;

• етіологію та сучасні теорії патогенезу гострого апендициту та перитоніту;

• особливості клінічної картини гострого апендициту і перитоніту у дітей раннього віку та методи об’єктивного обстеження цих хворих;

• зміни в даних лабораторних, інструментальних та апаратних методів дослідження у цих хворих;

• можливі ускладнення гострого апендициту, методи їх діагностики, лікування та профілактики;

• диференціально- діагностичні ознаки гострого апендициту. перитоніту та соматичних і інфекційних захворювань у дітей.

Вміти:

• зібрати анамнез у хворих та їх батьків;

• провести об’єктивне обстеження дитини раннього віку з підозрінням на гострий апендицит чи перитоніт;

• призначити необхідні додаткові методи обстеження та правильно їх оцінити;

• провести диференціальну діагностику гострого апендициту. перитоніту з інфекційними та соматичними захворюваннями;

• складати план передопераційної підготовки і післяопераційного ведення хворих дітей з гострим апендицитом та перитонітом;

• провести перев’язку оперованої дитини, зняти шви.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи:

1. Опрацювати матеріали рекомендованої літератури.

2. Скласти план обстеження дитини з підозрінням на гострий апендицит.

3. Скласти план передопераційної підготовки дитини з розповсюдженим перитонітом.

4. Скласти план післяопераційного лікування дитини з перитонітом.

Контрольні питання до теми:

1. Розкажіть про сучасні погляди на етіологію та патогенез гострого апендициту.

2. Розкажіть класифікацію гострого апендициту.

3. Назвіть атипові локалізації червоподібного відростка.

4.Перелічіть анатомо-фізіологічні особливості ШКТ, черевної порожнини, червоподібного відростка у дітей перших 3-х років життя.

5. Перелічіть основні симптоми гострого апендициту.

6. Розкажіть про особливості перебігу та діагностики гострого апендициту у дітей раннього віку.

7. Перелічіть основні захворювання, з якими потрібно диференціювати гострий апендицит у дітей раннього віку.

8. Назвіть можливі ускладнення гострого апендициту.

9. Назвіть показання до дренування черевної порожнини після апендектомії.

10. Мета і характер передопераційної підготовки хворих з деструктивним апендицитом.

11. Розкажіть суть оперативного втручання та післяопераційного лікування хворих з гострим апендицитом.

12. Які заходи необхідні для профілактики ускладнень гострого апендициту?

13. Класифікація перитоніту.

14. Патогенез перитоніту.

15. Клінічна картина перитоніту.

16. Діагностика перитоніту.

17. Принципи лікування перитоніту.

18. Причини і діагностика перитоніту у новонароджених.

19. Диплококовий перитоніт, етіологія, діагностика. Лікування.

Самостійна аудиторна робота

1. Провести курацію дитини з гострим апендицитом, перитонітом.

2. Опанувати техніку лапароцентезу.

3. Провести зондування шлунка, кишечника у дітей раннього віку.

4. Провести диференційну діагностику гострого апендициту і інших захворювань у дитини раннього віку.

5. Провести огляд дитини у природному / медикаментозному сні, під наркозну пальпацію живота, пальцеве ректальне дослідження.

Література для студентів

Основна:

1. Библюк Й.І. Библюк Ю.Й., Хірургія дитячого віку. – Івано-Франківськ, 2006. – 380 с.

2. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку, Київ, „Здоров’я”, 2002.

3. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1993.

Додаткова:

1. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. М.,1983.

2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. М., 1980.

3. Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей младшего возраста. М., 1974.

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

з дитячої хірургії для студентів медичного факультету до практичного заняття на тему "Набута кишкова непрохідність. Запальні захворювання черевної порожнини. Закрита травма живота. Кровотечі з травної системи. Портальна гіпертензія ”.

Актуальність теми. На сучасному рівні розвитку медицини не втрачають своєї актуальності питання діагностики та лікування захворювань органів черевної порожнини, що вимагають невідкладного хірургічного лікування. До них відносяться: набута кишкова непрохідність, запальні захворювання органів черевної порожнини, травми органів черевної порожнини, кровотечі з травної системи. При наявності кожного захворювання з вище описаних виникає життєво важлива необхідність як найшвидше розпочати лікування, від якого залежить життя хворої дитини.

Мета заняття. Вивчити причини та механізми отримання травм органів черевної порожнини у дітей. Вивчити клінічні, фізикальні, рентгенологічні та ультрасонографічні ознаки порушень з боку органів черевної порожнини при травмах, кишковій непрохідності, запальних захворюваннях. Оволодіти технікою лапароцентезу та різних методів дренування черевної порожнини. Ознайомитися з принципами діагностичної та лікувальної лапароскопії.

Студент повинен знати:

• методи оцінки стану хворої дитини при отриманні нею травм органів черевної порожнини,

• методи діагностики після травматичних пошкоджень органів черевної порожнини;

• основні типи набутої кишкової непрохідності у дітей;

• фізикальні ознаки динамічної та механічної набутої кишкової непрохідності у дітей;

• рентгенологічні ознаки динамічної та механічної набутої кишкової непрохідності у дітей;

• техніку проведення пневмоіригограми при підозрінні на наявність інвагінації;

• основні типи пошкоджень органів при отримані закритої травми органів черевної порожнини;

• техніку проведення лапароцентезу;

• загальні принципи лікування гнійних захворювань органів черевної порожнини у дітей.

Студент повинен вміти:

• Зібрати анамнез захворювання.

• Провести фізикальне обстеження.

• Провести оцінку рентгенологічних даних.

• Провести декомпресію шлунка.

• Виконати лапароцентез.

• Виконати консервативне розправлення інвагінату.

• Виконати ректороманоскопію.

ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ

На початку заняття викладач реєструє присутніх, називає тему, мету, завдання практичного заняття. У вступі підкреслює значення своєчасної та правильної оцінки стану хворого. Викладач проводить контроль вихідного рівня знань (контрольні питання). На занятті розглядають основні принципи діагностики та лікування травматичних пошкоджень органів черевної порожнини та гнійних захворювань органів черевної порожнини у дітей. Також проводиться розгляд основних захворювань, при яких можливе виникнення кровотечі із травної системи та методи їх діагностики і лікування. Під контролем викладача проводиться збір анамнезу та огляд хворих дітей. Викладач демонструє методику фізикального обстеження дітей при наявності різних варіантів ушкоджень органів черевної порожнини. Проводиться перегляд та інтерпретація оглядових та контрастних рентгенограм органів черевної порожнини з різними видами патологічних ушкоджень та кишкової непрохідності. Демонструється та проводиться тренінг різних методів санації та дренування черевної порожнини. Для самостійної роботи викладач розподіляє студентів і ставить завдання.

Обговорення отриманих даних проводиться в учбовій кімнаті.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ПО ТЕМІ:

1. Класифікація набутої кишкової непрохідності.

2. Клінічні та рентгенологічні ознаки закритої травми органів черевної порожнини.

3. Клінічні та ультрасонографічні ознаки закритої травми органів черевної порожнини.

4. Клініка, діагностика та лікування гострого апендициту у дітей.

5. Клініка, діагностика та лікування криптогенного перитоніту у дітей.

6. Клініка, діагностика та лікування апендикулярного інфільтрату у дітей.

7. Клініка, діагностика та лікування периапендикулярного абсцесу у дітей.

8. Клініка, діагностика та лікування інвагінації у дітей.

9. Клініка, діагностика та лікування поліпів прямої кишки у дітей.

10. Клініка, діагностика та лікування кровотечі з дивертикула Меккеля у дітей.

11. Клініка, діагностика та лікування різних форм портальної гіпертензії у дітей.

ЗАВДАННЯ ДО САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ НА ЗАНЯТТІ

Студенти працюють на приймальному покої, у палатах хірургічного та реанімаційного відділень, збирають анамнез хвороби та життя, самостійно проводять фізикальне обстеження дітей з різною патологією зі сторони органів черевної порожнини, проводять співставлення одержаних даних з рентгенологічними даними, проводять оцінку отриманих результатів та складають план лікування. На основі анамнезу, даних огляду і фізикальних даних визначають ймовірні причини порушень. Одержані результати доповідають на заключному етапі заняття.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА:

Обов'язкова:

1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия.- СПб,1996.- Т.1-2..

2. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия детей. М.: Медицина, 1991.-272с.

3. Библюк Й.І. Библюк Ю.Й., Хірургія дитячого віку. – Івано-Франківськ, 2006. – 380 с.

Додаткова:

1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. Москва.: Медицина, 1993. – 576с.

2. Майданник В.Г. Педиатрия. Киев: «АСК». – 1999. – 823 с.

3. Медицина дитинства / Пiд ред. П.С.Мощича. – Київ, 1994 - 1999.

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КУРС ДИТЯЧОЇ ХІРУРГІЇ

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

ДЛЯ СТУДЕНТІВ 5 КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ КУРАЦІЇ ДІТЕЙ З ХІРУРГІЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ТА СКЛАДАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

м. Івано-Франківськ

2012 р.

Курація хворих проводиться на занятті, протягом 2 академічних годин. Викладач призначає студентам хворих для курації, пояснює деталі, на які слід звернути увагу, особливості обстеження і лікування хворих дітей з хірургічною патологією. Курацію студенти проводять самостійно, під керівництвом викладача.

СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім”я, по-батькові ____________________________________

Вік __________________ Стать ______________________

Домашня адреса _______________________________________________

Дата і час поступлення у відділення “ ____ “ _______________ 20 р.

Дата виписки “ ____ “ _______________ 20 р.

Діагноз: попередній ___________________________________________

клінічний А) основне захворювання _________________________________

Б) супутні захворювання _________________________________

В) ускладнення _________________________________________

Операція: (дата і назва операції) _______________________________

СКАРГИ ХВОРОГО

Детально викладаються скарги хворого при госпіталізації. На першому місці ставляться скарги, зумовлені основними захворюваннями, суть яких необхідно уточняти з матір”ю хворої дитини. Також приводяться скарги, не відмічені хворим, але виявлені при його обстеженні. Кожну скаргу хворого необхідно деталізувати. Відмічаються скарги і супутніх захворювань.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Із анамнезу захворювання необхідно детально вивчити початок захворюваня /при ургентних випадках, крім дати, відмічається час захворювання/, розвиток і перебіг його, методи лікування, які застосовувалися у хворого, їх ефективність і т.д.

В анамнезі хвороби повинні знайти відображення всі зміни в стані хворого за весь період його лікування до поступлення в клініку.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

В анамнезі життя звертається увага на те, від якої вагітності дитина, від нормальних чи патологічних пологів (яка патологія). Маса дитини при народженні. Акушерський і генетичний анамнез. Загоєння пупкової рани. Висипка новонародженого. Жовтяниця. На якому вигодовуванні знаходилася дитина на першому році життя. Перенесенні захворювання. Чи здорові батьки та родичі, що оточують дитину, наявність туберкульозу в сім”ї. Дотримання календарного плану щеплень. Епідеміологічний анамнез дитини за останні 21 днів до моменту поступлення. Наявність алергічних реакцій. Скарги по органах та системах крім основної патології.

ПРИМІТКА: при зборі анамнезу необхідно дотримуватись правил лікарської етики та деонтології !

ОБ”ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Дані загального обстеження : загальний стан (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, агональний). Реакція на оточуюче середовище (активна, в”яла, неадекватна, відсутня). Стан свідомості (ясна, сопор, ступор). В грудному віці оцінюється психомоторний розвиток, розвиток другої сигнальної системи.

Дані огляду : Забарвлення видимих слизових та шкірних покривів, наявність висипки, її характер, тургор шкіри, розвиток підшкірно-жирової клітковини. Лімфатичні вузли, їх величина, консистенція, болючість. М”язевий тонус. Розміри великого тім”ячка, форма голови, грудної клітки, хребта. Наявність симптомів рахіту.

Органи дихання: Частота та характер дихання. Тип дихання. Стан носового дихання. Фізикальні дані (перкусія, аускультація), їх характеристика.

Серцево-судинна система: Частота серцевих скорочень. Границі відносної та абсолютної серцевої тупості (згідно віковим особливостям). Дані аускультації – серцеві тони, їх характеристика. Пульс, його характер. Артеріальний тиск.

Травна система: Порожнина рота, язик, зуби, стан горла, мигдалки, запах із ротової порожнини. Форма живота, участь в акті дихання передньої черевної стінки, видима перистальтика кишківника, симетричність передньої черевної стінки (видимі вип”ячування).

Пальпація живота – напруження передньої черевної стінки, пальпація органів черевної порожнини та заочеревинного простору, больові зони, наявність симптомів, характерних для захворювань органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Перкусія. Аускультація. Ректальне або ректоабдомінальне дослідження.

Сечо-статева система: Огляд, пальпація, перкусія, симптом постукування Пастернацького. Наявність яєчок в калитці. Урологічне дослідження. Для дівчаток: час виникнення перших місячних, їх тривалість, болючість, періодичність. Дані ректального-гінекологічного дослідження.

Місце хвороби: Повний опис однієї з систем органів, з боку якої в курованого хворого проявляється дане захворювання (дані огляду, пальпації, перкусії, аускультації та характерний симптомокомплекс).

Попередній діагноз для неоперованих хворих. В оперованих хворих описати стан рани (вигляд, розміри, характер виділень та ін.).

Диференційний діагноз у цієї групи хворих не проводиться, однак описуються можливі післяопераційні ускладнення.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Встановлюється на основі даних анамнезу і клінічного обстеження хворого. Обов’язково наводиться обґрунтування діагнозу.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Для уточнення діагнозу, проведення диференційної діагностики студенти з допомогою викладача намічають і обгрунтовують необхідність додаткових лабораторних (клінічних, біохімічних, бактеріологічних та ін.), рентгенологічних, ендоскопічних, ехографічних, тепловізорних та інших спеціальних досліджень, а також необхідність консультацій спеціалістів суміжних спеціальностей. План обстеження не обов’язково повинен співпадати із планом обстеження, який є в медичній історії хвороби.

ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Приводяться дані всіх наявних лабораторних, апаратних та інструментальних методів дослідження з відміткою дати їхнього проведення, копія температурного листа хворого, у якому відмічається температура, пульс, частота дихання, показники артеріального тиску та інші показники, які важливі для відображення динаміки хвороби курованого хворого.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

На основі аналізу кожного з провідних та додаткових анамнестичних даних і об”єктивних симптомів, старанно проведеного семіотичного розбору та подальшого синтезу наявних даних, куратори з допомогою викладача визначають групу захворювань, які близькі за клінічним перебігом та симптоматикою з захворюванням курованого хворого, для проведення одного з основних розділів курації – диференційної діагностики.

Основна вимога до проведення диференційного діагнозу полягає в тім, щоб диференціація проводилась не між попереднім діагнозом і групою захворювань, виділених для диференційної діагностики, а між цими нозологічними одиницями та симптомокомплексом, виявленим у курованого хворого. Методологічно виправданою побудова диференційної діагностики є така, яка позбавляє штучності роздумів та співставлень діагнозів.

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ

Обгрунтування заключного (основного, ускладнень і супутніх захворювань). Діагноз слідує за завершенням диференційної діагностики. У оперованих дітей важливим обґрунтуванням діагнозу є дані, отримані під час операції.

ЛІКУВАННЯ

Даний розділ історії хвороби куратор представляє двома підрозділами:

а) коротким викладом існуючих сучасних методів лікування;

б) лікування, яке застосовується для даного хворого.

Студент обгрунтовує покази до операції та наводить протокол операції. Також призначає медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. Медикаментозні препарати привоить у тих формах випуску, які найбільш підходять хворому. Вказує дозу, шляхи та кратність введення та тривалість курсу лікування. Вибір препаратів студент проводить самостійно, не слід їх переписувати з медичної документації хворого.

РЕЦЕПТИ

Призначені препарати виписати в формах, в яких він застосовується для хворого.

ПЕРЕБІГ ЗАХВОРЮВАННЯ

В щоденнику куратор повинен відобразити динаміку захворювання (стан рани) та лікування на час курації. В лівій графі щоденника – дата, пульс, частота дихання, артеріальний кров”яний тиск; в графі призначення – дієту, медикаментозне, фізіотерапевтичне лікування, перев”язки.

ПРОГНОЗ

Наводиться прогноз для життя, здоров’я та функції уражених органів.

ЕПІКРИЗ

Подаються у стислій формі дані про хворого, скарги, анамнез, клінічні дані, дані додаткових методів дослідження, характеристика і особливості перебігу захворювання в курованого хворого, застосоване лікування та його результати, характеризується стан хворого при виписці. Обов’язковими підрозділами епікризу є клінічний діагноз та рекомендації.

ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

Усі назви розділів і підрозділів історії хвороби наводяться на латинській та українській мовах.

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

для студентів 5 курсу медичного факультету до практичного заняття з дитячої хірургії на тему «Особливості перебігу і принципи лікування гнійної хірургічної інфекції у дітей. Абсцеси, флегмони, лімфаденіт, панарицій, парапроктит. Гнійна хірургічна інфекція у новонароджених: некротична флегмона, мастит, омфаліт»

Актуальність теми. Гнійна хірургічна інфекція є однією із найважливіших проблем в дитячій хірургії. Серед хворих дітей, які знаходяться на стаціонарному лікуванні у відділеннях дитячої хірургії, більш як 25% займають діти з гнійно-запальними захворюваннями. Летальність при гнійній хірургічній інфекції, особливо – генералізованій (некротична флегмона, хірургічний сепсис) залишається високою. У новонароджених гнійно-септичні захворювання перебігають специфічно, лікування їх також має особливості. Тому розуміння та знання етіології, патогенезу, клінічних проявів гнійно-запальних захворювань, а також їх ускладнень, дасть можливість лікарю їх своєчасно діагностувати та розпочати адекватне лікування.

Мета заняття: Навчити студентів етіології, патогенезу, ранньої діагностики, диференційної діагностики та принципам лікування гнійних хірургічних захворювань у дітей. Навчити визначати покази до консервативного чи хірургічного лікування, складати план консервативного лікування, передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих. Навчити техніки проведення пункції гнійних вогнищ, їх розкриття та дренування.

Навчальні цілі.

Знати:

1) Анатомічні особливості органів шкіри, клітковини, пупка, грудних залоз, периферичних лімфовузлів, пальців та перианальної ділянки у дітей різних вікових груп;

2) етіологію та патогенез гнійної хірургічної інфекції м’яких тканин у дітей;

3) клінічну картину різних форм гнійної хірургічної інфекції м’яких тканин у дітей;

4) методи діагностики гнійної хірургічної інфекції м’яких тканин у дітей;

5) Консервативні і хірургічні методи лікування гнійної хірургічної інфекції м’яких тканин у дітей.

Вміти:

1. Правильно оцінити стан хворого та дані об’єктивного обстеження з правильною постановкою діагнозу;

2. аналізувати дані рентгенологічних та інструментальних методів обстеження;

3. призначити консервативне лікування;

4. провести пункцію гнійного вогнища, розкриття та дренування його.