Перелом ребер

Поодинокі, численні

Однобічні, двобічні

При подвійному переломі кількох ребер - ви­никає флотаційний "реберний клапан" ( хворий вдихає і грудна клітка розши­рюється, клапан втягується і, навпа­ки, коли хворий видихає і грудна клітка спадається, "реберний клапан" випи­нається.

.

Клінічна картина перелому ребер:

- різкий біль, який посилюється під час глибокого вди­ху, пальпації, кашлю;

- грудна клітка відстає в акті дихання;

- іноді при пальпації - симптом крепітації.

Невідкладна допомога:

• повторні міжреберні спирт-новокаїнові блокади (1 % розчин новокаїну і 96 % спирт етиловий).

• при численних переломах- паравертебральна блокада.

• 4-5 діб хворі повинні лежати або бути в положенні напівсидячи;

• Протикашльові, відхаркувальні препа­рати, дихальна гімнастика, оксигено­-

терапія.

Флотуючі переломи ребер – під час дихання легеня на стороні пошкодження здавлюється реберним клапаном і повітря переміщується в здорову легеню, а під час видиху - повітря із здорової легені перекачується в травмовану сторону, що спричиняє гіпоксію.Розвивається синдром шокової легені.

Алгоритм невідкладної допомоги:

- забезпечення прохідності дихальних шляхів;

- інгаляція кисню;

- протишокова терапія;

-знеболення - наркотичні анальгетики або анальгетики, (кетанов,

кеталонг);

-транспортування в торакальне відділення;

- остеосинтез переломів ребер спицями Кіршнера.

Пошкодження легень.

Забої, гематоми, контузії

Субплевральні крововиливи в альвеолу з геморагіч­ною інфільтрацією або розчавлення тканини легень. Можливий клапанний пневмоторакс, ускладнюється емфіземою середостіння і підшкірної клітковини.

Перша медична допомога при закритих травмах грудної клітки:

• накладання асептичної пов'язки; -

• накладання оклюзійної пов'язки клейончастою оболонкою з

індивідуально перев'язочного пакету;

• введення знеболюючих ліків;

• при стисненні грудної клітки - звільнення від завалів, очистка ротової порожнини;

- напівсидяче положення;

• при кровотечі - евакуюють з опущеним головним кінцем.

При тяжкій травмі грудної клітки, виникає травматичний шок.

Етіологія - загальна крововтрата і гостра дихальна недостатність внаслідок пошкодження судин грудної клітки, межистіння, серця, легень, бронхів. На початку АТ нормальним, при декомпенсації – раптово падає.

Патогенез - патологічний процес у легенях має дифузійний характер і характеризується мікротромбоемболією легеневих судин. Набряк, бронхоспазм - порушення вентиляційно - перфузійних відношень  шокова легеня 

набряк легень  декомпенсація серцево-легеневої діяльності  гнійні ускладнення  емпієма плеври.

Пневмоторакс – наявність повітря в плевральній порожнині, враження грудної клітини або ушкодження легені.

Пневмоторакс

закритий

відкритий

клапанний

напружений

Повітря потрапляє в плевральну порожнину при пораненні і об'єм його не змінюється під час екскурсії грудної клітки.

Повітря вільно входить в плевральну порожнину і виходить з неї під час дихання

Задишка, тахікардія, біль. Дихання поверхневе, кашель, кровохаркання. Задишка, ціаноз шкірних покровів і слизових оболонок.

Особливості клініки:

- наявність на грудної клітині зіяючої рани;

- під час вдиху зі свистом витягується в плевральну порожнину, а при видосі з шумом виходить з неї;

- під час видиху із рани розбризкується пінисте кров’янисте виділення

Клініка

.

Перкусія

Перкуторний звук з тимпанічним відтінком;

- ослаблення або відсутність дихання при аускультації

Парадоксальне дихання на стороні враження (легеня при вдосі частково спадається на вході повітря в плевральну порожнину, а при видосі – розправляє-ться (легеня рухається навпаки);

- зміна внутрішньоплеврального тиску веде до поперемінного зміщення органів межистіння, що порушує ритм роботи серця;

- розвиток плевропульмонального шоку, підвищення тиску в малому колі кровообігу і перегрузки правих відділів серця;

-при аускультації – дихальні шляхи ослаблені, або не вислуховуються;

-при перкусії-перкуторний звук з коробочним відтінком.

Діагностика

Алгоритм невідкладної допомоги:

- накласти оклюзійну пов'язку (перевести відкритий пневмоторакс у

закритий) ;

• обробити шкіру антисептиком;

• накласти прогумовану оболонку індивідуального пакета внутрішньою

стороною так, щоб рана була в центрі, а краї оболонки заходили на

ділянки шкіри на 3-5 см. Використати ватно-марлеву подушечку, зверху

покрити куском целофана і прибинтувати до грудної клітки;

- звільнити дихальні шляхи і забезпечити оксигенацію;

- знеболюючі засоби;

- при виникненні клапанного пневмотораксу - пункція плевральної

порожнини у 2-му міжребір"ї по середньо-ключичній лінії;

- інфузійна терапія (див. тема "Шок" );

- транспортування потерпілих в напівсидячому положенні;

- госпіталізація в торакальне відділення.

Клапанний пневмоторакс – це поранення грудної клітки, бронхів, легені, що призводить до утворення клапана в м»яких тканинах легенів, який пропускає повітря на вдосі і перешкоджає його виходу із плевральної порожнини на видосі.

Клапанний пневмоторакс

Патогенез

Поступове накопичення повітря в плевральній порожнині веде до різкого зменшення ЖОЛ і розвитку гіпоксії;

Органи межистіння зміщуються в протилежну сторону;

Зменшується приток крові до передсердь, зменшується УО, ХОБ серця;

Повністю не розправляється легеня на нетравмова-ній стороні. Виникає присмоктуюча дія грудної клітки. Зменшується приток крові до серця;

Нарастаючий тиск в плевральній порожнині призводить до виходу повітря в м'які тканини і появи легенево-серцевої недостатності.

Розвиток плевропульмонального шоку і смерті.

Задишка, біль в грудної клітині. Положення – сидяче або

напівсидяче Шкіра і слизові оболонки ціанотичні, покриті холодним потом. Вени шиї набухлі, в акті дихання приймають участь м»язи. Пульс-тахікардія, АТ-знижується. Вражена половина грудної клітини відстає в диханні.

При пальпації –крепітація в підшкірній клітковині.

При перкусії – тимпаніт, кордони серця зміщені в здорову сторону.

При аускультації - дихання різко ослаблене.

Клініка

А лгоритм невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі.

- забезпечити прохідність дихальних шляхів;

- надати підвищене положення;

- інгаляція кисню;

- знеболюючі засоби;

- накласти оклюзійну пов'язку;

- при гострій серцево-судинній недостатності – серцево-судинні засоби

(кордиамін – 2,0 мл);

- катетеризація поверхневої вени катетером "Вінфлон" і провести

інфузійну терапію;

- всі лікувальні засоби вводити внутрішньовенно;

- при ознаках напруженого пневмотораксу провести пункцію плевральної порожнини у II міжребір"ї по середньо-ключичній лінії (перевести клапанний пневмоторакс у відкритий).

- госпіталізація в торакальне або хірургічне відділення.

Гемоторакс – накопичення крові в плевральній порожнині внаслідок кровотечі із судин грудної стінки легень, межистіння і серця.

Гематоракс

Задишка, спрага, головокружиння, біль в грудної клітині, кашель. Блідість і ціаноз шкіряних покровів, Положення хворого напівсидяче. При перкусії – притуплення перкуторного звуку відповідно рівню крові в плевральній порожнині. Аускультація легень – послаблення дихальних шумів. Пульс - частий, АТ – знижений.

Клініка

Алгоритм невідкладної медичної допомоги:

- визначити орієнтовно величину крововтрати (за шоковим індексом,

висотою заповнення кров'ю плевральної порожнини);

- визначити ступінь шоку (АТ, пульс, шоковий індекс, загальний стан);

- інгаляції кисню, при необхідності - ШВЛ;

- забезпечити венозний доступ;

- переливання плазмозамінників;

- госпіталізація в торакальне відділення.

Перша медична допомога при проникаючих пораненнях грудей:

- накладання оклюзійної пов'язки при відкритому та клапанному

пневмотораксі;

- введення знеболюючих засобів;

- забезпечення прохідності дихальних шляхів;

- штучне дихання;

- транспортування в напівсидячому положенні.

У випадку травм шийного відділу – постраждалого кладуть на спину, під спину і плечі підкладають скатану куртку. Усім пораненим в стані травматичного шоку проводять протишокову терапію.

Пошкодження живота, тазу та тазових органів

Закрита травма живота

Відкрита травма живота

а) забій черевної порожнини

б) пошкодження очеревини та поза черевного простору

в)пошкодження порожнистих органів

г)пошкодження паренхіма-тозних органів

д)комбіновані пошкодження

Непроникні поранення

Проникні поранення

а)з пошкодженням тка-нин черевної порожнини

б)із позаочеревним пошкодженням кишок, нирок, сечеводу і сечевого міхура.

а) без пошкодження органів живота

б)з пошкодженням порожнистих органів

в)з пошкодженням паренхіматозних органів

г)торакоабдомінальні

Клініка закритих травм живота: помірний ниючий біль у животі, що посилюється під час рухів. Визначається болючість, напруження м’язів передньої брюшної стінки в ділянці травми.

Пошкодження внутрішніх органів – ознаки внутрішньої кровотечі: загальна слабкість, запаморочення, постійний ниючий біль в животі, нудота; блювання, затримка відходження газів.

Об»активно ознаки геморагічного шоку: прискорений пульс, слабого наповнення, низький артеріальний тиск, блідість, вологість шкіряних покровів. Вимушене положення тіла на спині або на боці, ушкодження з приведеними до живота колінами, напруження м»язів передньої черевної стінки (дефанс), локалізоване або розліте, що поєднується з різким болем при пальпації, притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях черевної порожнини, болючість передньої стінки прямої кишки при ректальному огляді.

Пошкодження селезінки – частіше одномоментний розрив і пошкодження капсули і паренхіми. Кровотеча у вільну черевну порожнину виникає одразу після травми. У разі травми порожнистих органів та потрапляння їх вмісту у вільну черевну порожнину розвивається розлитий перитоніт.

Проникні поранення живота – супроводжуються пошкодженням органів черевної порожнини.

Проникні поранення живота

Абсолютні

Відносні

Ранні

Пізні

Ранні

Пізні

- біль в животі, блювання, спрага;

-зростає частота дихання, черевна стінка перестає брати участь в акті дихання;

- прискорення пульсу та зниження АТ на тлі розвитку перитоніту, кровотечі;

- напруження черевної стінки;

- болючість під час пальпації живота

Клініка

Лабораторні: загальний аналіз крові-ознаки анемії, рівень амілази крові або діастази сечі підвищений (при травмах підшлункової залози). Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини – виявляється вільний газ у черевній порожнині під правим куполом діафрагми.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини – наявність гематом, скупчення вільної рідини в черевній порожнині. У разі необхідності використовується лапароскопія з ревізією органів черевної порожнини.

Діагностика

При закритих травмах передньої черевної стінки без ознак ушкодження внутрішніх органів динамічне спостереження за пацієнтом.

При відкритих пошкодженнях живота в умовах операційної виконують первинну хірургічну обробку рани під місцевим знеболенням. Встановлений діагноз проникаючого поранення живота або закритого пошкодження внутрішніх органів є показанням до невідкладного оперативного втручання.

Лікування

Травматичний шок – це загальна реакція-відповідь організму на важку травму і крововтрату, що виявляється розладами життєво важливих функцій організму: серцево-судинної системи, обміну речовин та нейро- гуморальної регуляції

Травматичний шок

.

1. Масивна крововтрата.

2. Ушкодження важливих органів: груди, живіт, головний мозок.

3. Гострі розлади дихання.

4.Інтоксикація: інфекції, тривале стиснення тканин, жирова емболія.

Етіологія

Об»єм циркулюючої крові (ОЦК) характеризується відносною по-стійністю. В серцево-судинної системи циркулює 80% усієї крові, у паренхіматозних органах-20%. Гемодинамічні зрушення спричи-няють порушення стабільності внутрішнього середовища, вгаслі-док чого спрацьовують захисні механізми. Реакція на травму- біль, що викликає дилатацію судин, зниження хвилинного об’єму серця, гіпотонію, децентралізацію кровообігу. При кровотратах зменшує-ться ОЦК і викид катехоламінів у кров’яне русло. Усе це спричиняє спазм судин. Збудження β-рецепторів серця зумовлює збільшення сили серцевих скорочень. Все це компенсаторні механізми. Трива-ла пре-і пост капілярна вазоконстрикція приводить до сповільнення кровотоку, наступає агрегація формених елементів крові, збільшує-

ться в’язкість крові, порушується мікроциркуляція. Сповільнення кровотоку сприяє активації монооксиду азоту, який сприяє дилата-цію капілярів, підвищується прникненості капілярів, що зумовлює секвестрацію крові і входу рідини в інтерстіціальний простір. Аци-доз спричиняє ушкодженню оболонок лізосомальних включень з ви-ходом біологічно активних речовин,еротиніну, гістаміну, брадикіні-ну, протеолітичних ферментів, що зумовлює автоліз клітин. Одно-часно розкривається прекапілярний сфінктер, артеріо-венозні шунти - посилюється вихід рідини із судин, згущення крові, зменшення ОЦК, зниження АТ і зменшення притоку крові до серця, зростає ЧСС, появляється гостра коронарна недостатність і зупинка серця.

Патогенез

Первинний

Наслідок травми

Класифікація

Вторинний

Допоміжні агресивні чинники-недостатня і імобілізація передчасно виконана операція і т.д.

Рецидивний

Після виведення із шоку нестійкою компенсацією життєво важливих функцій організму

Клініка

Еректильна фаза-у разі ушкодження голови. Фаза збудження триває десятки хвилин: психомоторна збудженість, шкіра бліда, АТ підвищений, гіперглікемія, гіперлекфексія. Торпідна фаза-загальмованість, свідомість збережена, зниження АТ, тахікардія, зниження сухожильних рефлексів, олігурія, прискорення частоти дихання.

Індекс шоку Альговера: дорівнює відношенню ЧСС до систолічного АТ. У нормі у дорослої людини індекс Альговера дорівнює близько 0,5 (ЧСС 60 за 1хв і систолічне АТ 120 мм рт. ст.). Використовують показник центрального венозного тиску (ЦВТ). Показник ЦВМ від 0 до 50 свідчить про дефіцит ОЦК, вище 150 мм – загроза набряку легень.

Діагностика

Три ступеню шоку:

I – крововтрата до 20% ОЦК, систолічне АТ – до 100 мм рт.ст., ЧСС - 90-100 за 1 хв., частота дихання - 25за 1хв.

II - крововтрата до 30% ОЦК, систолічне АД – до 100 мм рт.ст., ЧСС - 120-140 за 1 хв., частота дихання – 30 за 1хв.

III - крововтрата понад 30% ОЦК, систолічне АТ – до 80-70 мм рт.ст., ЧСС - 140-150 за 1 хв., частота дихання – до 40 за 1хв.