3. Позитивні й негативні аспекти функціонування страхової медицини.

Одним із шляхів вирішення проблем, пов'язаних з розвитком охорони здоров'я і покращенням медичного обслуговування населення, є ОМС, що базується на принципах соціальної солідарності і набуло значного поширення в багатьох державах.

Україна довго готувалася до запровадження ОМС. Урядом з метою подальшого затвердження державної політики відносно реформування системи охорони здоров'я та перетворення медичного страхування в ефективну складову соціального захисту населення була запропонована модель загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування (ЗОДСМС). Міністерство охорони здоров'я розробило, а Верховна Рада прийняла вже у другому читанні проект Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування», який мав би вирішити всі проблеми охорони здоров'я і забезпечити цю сферу додатковими фінансовими ресурсами. Цей законопроект опирається на проект Закону України «Про проведення експерименту в місті Києві та Київській області з загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування», який визначає правові, організаційні та економічні основи проведення експерименту.

Згідно з цим проектом ЗОДСМС в Україні є складовою частиною системи державного соціального страхування і формою соціального захисту населення в сфері охорони здоров'я.

Його основною метою є встановлення гарантій громадянам при виникненні страхового випадку щодо отримання гарантованого рівня медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів і фінансування профілактичних заходів. Принципами здійснення ЗОДСМС є:

— загальнообов'язковість для населення України;

— соціальна солідарність у фінансуванні, наданні медичної допомоги та профілактичних заходів застрахованим особам;

— гарантування органами державної влади рівних можливостей в реалізації застрахованими особами своїх прав на медичну допомогу і профілактичні заходи;

— забезпечення цільового використання коштів ЗОДСМС;

— забезпечення застрахованим надання гарантованого Програмами ЗОДСМС рівня медичної допомоги в повному обсязі внаслідок настання страхового випадку.

ЗОДСМС полягає в зборі і капіталізації страхових внесків та наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в гарантованих розмірах. Тому систему ЗОДСМС можна розглядати з двох точок зору: з одного боку, це складова частина державної системи соціального захисту поряд з пенсійним страхуванням і страхуванням по безробіттю, з іншого боку, це фінансовий механізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я й оплату медичних послуг. Необхідно зауважити, що в сферу ЗОДСМС включене тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже в рамках іншої державної системи — соціального страхування і не є предметом ЗОДСМС[5, c. 65-67].

Медичне обслуговування згідно з ОМС надається відповідно до базової і територіальних програм ЗОДСМС, що охоплюють мінімально необхідний обсяг медичних послуг, гарантованих кожному громадянину. В основах законодавства про обов'язкове державне соціальне страхування визначено перелік медичних послуг, які надаватимуться за рахунок страхових внесків. Це - амбулаторне лікування та діагностика, стаціонарне лікування, забезпечення ліками та медикаментами, здійснення профілактичних та роз'яснювальних заходів, медична реабілітація після важких операцій і хронічних захворювань.

Законом України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» передбачається взаємодія таких суб'єктів системи ЗОДСМС: страхувальників, застрахованих, страхових фондів і лікувально- профілактичних установ.

Страхувальниками при ЗОДСМС для працюючого населення виступають юридичні особи — підприємства, організації, установи, а для непрацюючого населення (дітей, студентів, пенсіонерів, безробітних) — держава.

Застрахованими в цьому випадку є фізичні особи, на користь яких укладаються договори медичного страхування.

ЗОДСМС здійснюватиметься через Фонд медичного страхування — самостійну, децентралізовану і некомерційну організацію, що є юридичною особою і здійснює свою діяльність відповідно до чинного законодавства.

Ще одним суб'єктом системи ЗОДСМС є заклади охорони здоров'я - медичні установи та науково-дослідні інститути, незалежно від форм власності, акредитовані та ліцензовані у встановленому законом порядку. Вони безпосередньо приймають участь в розробці і проведенні пріоритетних державних і регіональних програм щодо підтримки і забезпечення здоров'я населення.

Основним характерним елементом системи ЗОДСМС, що відрізняє його від ДМС, є Фонд медичного страхування. Він є необхідним для організації і фінансування державних програм щодо охорони здоров'я населення[11, c. 232-234].

Формування Фонду медичного страхування ЗОДСМС відбуватиметься на двох рівнях: державному і регіональному. Такий поділ обумовлений суттєвими регіональними відмінностями на території України, різними рівнями соціально-економічного розвитку регіонів. Крім того, значна концентрація цільових грошових внесків на ЗОДСМС в регіоні дозволить впроваджувати принципи регіонального самоуправління, самостійно, але в рамках законодавства, розпоряджатися цими коштами, вводячи в дію регіональні програми.

Основними функціями Фонду медичного страхування є:

— акумулювання коштів на ЗОДСМС населення;

— забезпечення фінансування відповідних програм ЗОДСМС;

— формування фінансових резервів для забезпечення стабільності системи загальнообов'язкового медичного страхування;

— розробка та впровадження правил ЗОДСМС громадян;

— здійснення контролю за раціональним і ефективним використанням закладами охорони здоров'я коштів, а також контролю за своєчасністю та повнотою сплати страхувальниками страхових внесків до Фондів медичного страхування ЗОДСМС;

— формування баз даних згідно зі всіма категоріями платників страхових внесків та застрахованих осіб;

— внесення на затвердження відповідними державними адміністраціями пропозицій щодо встановлення та регулювання страхового тарифу для страхувальників;

— участь у проведенні ліцензування та акредитації закладів охорони здоров'я;

— здійснення контролю за якістю, достатністю та доцільністю медичної допомоги;

— проведення роз'яснювальної роботи з питань, які відносяться до компетенції Фонду медичного страхування;

— кредитування при необхідності закладів охорони здоров'я.

Територіальні відділення вирішують покладені на них Фондом медичного страхування ЗОДСМС завдання у тісній взаємодії з місцевими органами виконавчої влади і виконують такі основні функції:

— ведення за поданням місцевих органів виконавчої влади обліку застрахованих осіб з ЗОДСМС;

— укладання договорів медичного страхування зі страхувальниками;

— укладання з закладами охорони здоров'я договорів про надання медичної допомоги в системі ЗОДСМС;

— оформлення та видача застрахованим страхових свідоцтв про медичне страхування та проведення роз'яснювальної роботи щодо їх застосування;

— організація та проведення експертизи якості надання медичної допомоги та профілактичних заходів у відповідності до затверджених медико-економічних стандартів;

— отримання від закладів охорони здоров'я рахунків згідно з діючими тарифами на надану медичну допомогу застрахованим, їх узагальнення та подання до дирекції для проведення розрахунків між Фондом медичного страхування і закладами охорони здоров'я[14, c. 218-219].

Джерелами фінансових ресурсів територіального і регіональних Фондів медичного страхування ЗОДСМС є страхові внески страхувальників; бюджетні кошти, передбачені на страхування непрацюючого населення; надходження, отримані від використання тимчасово вільних коштів; кошти, які стягуються із страхувальників, закладів охорони здоров'я, інших юридичних і фізичних осіб внаслідок пред'явлених їм регресивних вимог; доходи від інвестиційної діяльності, цінних паперів; добровільні внески юридичних і фізичних осіб.

Системі ЗОДСМС характерна наявність ряду недоліків. Головною метою цього законопроекту є створення монопольного державного Фонду медичного страхування — неприбуткової організації, якій буде забезпечена безконкурентна діяльність, оскільки в системі ЗОДСМС відсутні головні конкуренти (страхові компанії). Це призведе до повної державної монополізації та повернення до розподільчого принципу фінансування медичної галузі з усіма негативними наслідками.

Правовий механізм здійснення ЗОДСМС через потенційно низьку ефективність державного управління здатний викликати соціальне напруження в суспільстві. Більш досконалою була б система, в якій навколо державних Фондів медичного страхування постійно працювали б страхові компанії. Впровадження моделі ЗОДСМС із приватними страховиками відкриває перспективу розвитку конкуренції між покупцями медичних послуг[8, c. 249-252].

Крім зазначених вище негативних моментів запропонованої системи ЗОДСМС, слід визначити такі принципово важливі питання:

- занадто громіздку структуру фондів з величезним чиновницьким апаратом для виконання невластивих їм функцій страховика;

- відсутність у запропонованій системі ЗОДСМС незалежних фінансових структур в особі професійних страховиків - страхових компаній;

- відсутність системи незалежної експертизи якості і повноти обсягу лікування.

Оскільки ЗОДСМС є важливим і стратегічним для держави, то для його впровадження необхідно вжити таких основних заходів:

- розробити і у встановленому порядку затвердити закони та підзаконні акти про медичне страхування громадян;

- розробити положення про національний і територіальні Фонди медичного страхування ЗОДСМС і здійснити їх формування, включивши до складу правлінь представників страхових компаній, що контролюватимуть цільове використання ресурсів;

- забезпечити нормативними актами вільний вибір громадянами лікувального закладу і лікаря, а також захист прав пацієнта на отримання своєчасної і якісної медичної допомоги;

- забезпечити участь страхових компаній у системі ЗОДСМС.

Питання для самоконтролю

1. Які передумови виникнення та необхідність впровадження ме­дичного страхування в Україні?

2. В чому полягає сутність медичного страхування?

3. Які основні завдання медичного страхування?

4. Дайте характеристику суб'єктів медичного страхування.

5. На основі яких принципів проводиться добровільне та обов'яз­кове медичне страхування?

6. На основі яких програм проводиться ОМС?

7. Які завдання та особливості ДМС?

8. Які основні відмінності між обов'язковим та добровільним ме­дичним страхуванням?

9. Дайте характеристику вітчизняного ринку добровільного ме­дичного страхування в Україні.

10. Які програми пропонують страхові компанії з добровільного ме­дичного страхування?

11. На основі яких принципів здійснюється ЗОДСМС?

12. Як здійснюється взаємодія суб'єктів системи ЗОДСМС?

13. Які основні функції загальнодержавного Фонду медичного стра­хування?

14. Які проблеми соціального захисту населення у сфері охорони здоров'я вирішує впровадження ЗОДСМС?

15. Охарактеризуйте переваги та недоліки впровадження ЗОДСМС.

Лекція 2. Перспективи розвитку медичного страхування в Україні

План

1. Проблеми та перспективи обов’язкового медичного страхування в Україні.

2. Характеристика ринку добровільного медичного страхування в Україні.

Мета:

охарактеризувати стан ринку добровільного медичного страхування в Україні, визначити основні напрями розвитку медичного страхування.

Література:

[1], c.148-154