2. Класифікація форм надання медичної допомоги на страхових засадах та їхні організаційні основи.

Медичне страхування поділяється за формами на обов'язко­ве і добровільне.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є частиною системи соціального страхування і основною формою медичного стра­хування у країнах з ринковою економікою.

Добровільне медич­не страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і гаран­тує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального стра­хування, оскільки порядок його здійснення визначається держав­ним законодавством. Обов’язкове медичне страхування реалізується відповідно до держав­них програм, що обумовлюють гарантований обсяг та умо­ви надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичних заходів, та координується державни­ми структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем дер­жави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдя­ки стабільності надходжень коштів.

Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фон­ди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікуваль­но-профілактичні установи.

Страхувальниками при ОМС для працюючого населення виступають юридичні особи (підприємства, установи, органі­зації), а для непрацюючого — держава.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм — базової і територіальної.

Базова програма у відповідності до законодавчих актів опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджуєть­ся на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина.

На основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гаран­товані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбача­ються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі.

Медичні заклади, що залу­чені до програм ОМС, несуть економічну та юридичну відпові­дальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одер­жання медичних послуг.

При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору.

У договорі ОМС визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, нада­них застрахованим. У свою чергу, страхувальник зобов'язується своєчасно сплачувати страхові внески, розмір, строки і порядок внесення яких обумовлені в договорі.

Страховий поліс ОМС є гарантом соціального захисту гро­мадян. Застраховані особи мають право на отримання медичної допомоги, вільний вибір медичної установи і лікаря, висунення претензій страховику, страховій медичній організації, у тому числі і на матеріальну компенсацію завданої шкоди здоро­в'ю.

ОМС охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ри­зиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується орга­нізацією добровільного медичного страхування, що доповнює обов'язкове.

Добровільне медичне страхування забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації до­даткових витрат, які виникають при зверненні у медичні закла­ди.

Основна мета ДМС — гарантувати застрахованим особам при виникненні страхового випадку оплату вартості медичних по­слуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати профілактичні заходи.

Виходячи із загальної мети ДМС, можна відокремити такі його завдання:

1. охорона здоров'я населення;

2. забезпечення відтворення населення;

3. розвиток системи медичного обслуговування;

4. фінансування системи охорони здоров'я, покращання її матеріальної бази;

5. перерозподіл коштів, що спрямовані на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

Добровільна форма медичного страхування має свої особли­вості:

1. добровільне медичне страхування є частиною особистого страхування;

2. цей вид страхування є важливим ринковим компонентом і ефективним доповненням до системи соціального страхуван­ня та обов'язкового загальнодержавного медичного страхування;

3. у добровільному медичному страхуванні застосовується принцип страхової солідарності, який визначається тим, що застрахована особа отримує ті види медичної допомоги та у тих розмірах, за які було сплачено страховий платіж;

4. програми можуть обиратися за бажанням страхувальника та реалізують потреби кожною громадянина, що передбачає для нього:

- амбулаторне лікування;

- стаціонарне лікування;

- стоматологічне обслуговування;

- спеціалізовану діагностику захворювань;

- придбання ліків;

- відвідування лікарів-фахівців;

- протезування;

- придбання окулярів, контактних лінз;

- витрати, пов'язані з вагітністю та пологами тощо.

Предметом ДМС є здоров'я застрахованої особи, що підля­гає ризику його пошкодження у результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні заклади за отриманням медичної допомо­ги.

Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами ДМС, як і обов'язкового медичного страхуван­ня, є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні установи.

Страхувальниками при ДМС є як юридичні, так і фізичні осо­би.

Страховиками у сфері ДМС є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснен­ня цього виду страхування.

ДМС здійснюється у межах створених страховою компанією правил і може бути як індивідуальним, так і колективним.

Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб, а при індивідуальній — джерелом сплати внесків є доходи окремих гро­мадян.

За строками укладання договору ДМС може бути коротко-або довгостроковим.

При цій формі страхування страховим випадком є звернен­ня застрахованої особи під час дії договору до медичної устано­ви у разі гострого захворювання, загострення хронічного захво­рювання, травми або інших нещасних випадків з метою отри­мання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, перед­баченого договором страхування.

Договір ДМС укладається, як правило, на один рік на підставі заяви страхувальника і засвідчується видачею страхового поліса.

Перед укладанням договору заповнюється декларація про стан здоров'я, здійснюється медичне обстеження майбутнього застрахованого, виявляються хвороби або схильність до них. На підставі цього йому пропонується медична програма захисту здо­ров'я та визначається страхова сума.

На страхування не приймаються особи, що стоять на обліку в психоневрологічних, туберкульозних та шкірно-венеричних диспансерах, а також ВІЛ-інфіковані та інваліди першої групи.

Страхові внески залежать від обраної програми медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхуван­ня, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування.

Страхові внески встановлюються у відсотках до страхової суми і часто дорівнюють 30-50% і більше.

Тарифи на медичні та інші послуги з ДМС встановлюються за згодою страховика та медичних установ, що надають відповідні послуги.

Страховий поліс, що видається застрахованій особі, є основ­ним документом, який засвідчує її право щодо отримання ме­дичної допомоги чи послуг.

Страхові компанії можуть пропону­вати страхувальникам спеціалізовані та універсальні страхові поліси.

Універсальний страховий поліс передбачає страхові випадки, медична допомога при яких не потребує спеціального лікуван­ня або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Це виклик дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підви­щення температури або звернення до послуг сімейного лікаря.

Спеціалізований страховий поліс дає змогу скористатися ме­дичними послугами лікарів із вузьких спеціальностей або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, по­логи).

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приват­них осіб, то спеціалізовані часто надаються колективними дого­ворами страхування — фірми страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Добровільна форма медичного страхування в порівнянні з обов'язковою забезпечує більшу доступність, якість і повноту щодо задоволення потреб населення в наданні медичних послуг.