12. Атеросклероз

Атеросклероз- это хроническое заболевание артерий эластического и мышечно- эластического типа (церебральные, коронарные),характеризующееся нарушением жирового обмена с отложением и накоплением в их интиме липопротеидов с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием на внутренней оболочке артерии холестериновых бляшек.

Факторы риска атеросклероза подразделяются на управляемые и неуправляемые.

Неуправляемые- это возраст, пол, наследственность.

Управляемые факторы риска- это артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, курение, гиподинамия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, ожирение, стрессы и т.д.

Клиническая картина атеросклероза зависит от локализации.

• Атеросклероз грудного отдела аорты характеризуется давящей, жгу­чей болью за грудиной, иррадиирущей в обе руки, шею, верх­нюю часть живота, в спину, напоминающей межреберную нев­ралгию. Боль постоянная, длится часами и сутками, периоди­чески ослабевая и усиливаясь. Отмечается по­вышение систолического АД при нормальном диастолическом АД (изолированная систолическая артериальная гипертензия – ИСАГ).При значительном расширении дуги аорты возникает затруднение глотания, охриплость голоса, головокружения, обморочные со­стояния и судороги при резком повороте головы. При аускультации ыслушивается систолический шум над аортой.

• Атеросклероз брюшного отдела аорты.. Вследствие сужения артериальных ветвей, отходящих от брюшной аорты, возникают боли в животе различной локализации, вздутие живота, запоры, могут быть перемежающаяся хромо­та, похолодание и онемение ног, атрофия мышц голеней, язвы и некроз в области пальцев стоп. Объективно определяется отсутст­вие пульсации артерий стоп, подколенной артерии, бедренной артерии; отсутствие пульсации аорты на уровне пупка; может выслушиваться систоли­ческий шум над брюшной аортой в области пупка,над бедренной артерией в паху.

• Для атеросклероза мезентериальных артерий характерна резкая, жгучая боль в животе в области эпигастрия или вокруг пупка, боль сопровождается вздутием живота, запорами, отрыжкой, купируется нитроглицерином. В дальнейшем запоры сменяются зловонными поносами по 2-3 раза в сутки с непереваренными кусочками пищи. Объективно определяется метеоризм, снижение перистальтики, систолический шум в эпигастрии.

• Атеросклероз почечных артерий проявляется артериальной гипертензией (вазоренальная симптоматическая артериальная гипертензия), мочевым синдромом (в моче белок, эритроциты, цилиндры). При двухстороннем поражении артерий почек артериальная гипертензия приобретает злокачественное течение, формируется ХПН. При объективном исследовании над почечными артериями выслушивается систолический шум (по параректальной линии живота на середине расстояния между пупком и мечевидным от­ростком справа и слева).

• Атеросклероз коронарных артерий проявляется приступами стенокардии и может привести к инфаркту миокарда. На коронароангиограмме выявляется локальное уменьшение диаметра пораженных артерий.

• Атеросклероз церебральных артерий характеризуется симптомами дисциркуляторной энцефалопатии (хронической ишемии мозга, согласно МКБ-10) – снижением памя­ти, головокружением, головными болями, снижением умст­венной работоспособности, концентра­ции внимания, бессонницей. Как осложнение может развиться ТИА (транзиторная ишемическая атака), ишемический или ге­моррагический инсульт (проявляется нарушением речи, гло­тания, зрения, появлением парезов и параличей).

Клиническими проявлениями атеросклероза артерий нижних конечностей являются слабость в ногах, онемение, зябкость стоп и пальцев, перемежающаяся хромота (боль в икроножных мышцах при ходьбе и прекращение ее при остановке). Объективно определяется бледность, похолодание ног, трофические изменения (отсутствие роста волос, сухость, шелушение кожи, вплоть до язв или даже гангрены пальцев ног). При пальпации отсутствует пульсация в области артерий стопы, аускультативно выявляется систолический шум над бедренной артерией.

Сестринское вмешательство при атеросклерозе.

Сестринские вмешательства	Мотивация
1. Обеспечить физический и психический покой, диету с низким содержанием холестерина, ограничением соли и жидкости	Для эффективного лечения
2. Обеспечить проветривание палаты не менее 20 минут 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
Обеспечить проведение оксигенотерапии	Для уменьшения гипоксии
4. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, контроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза	Для профилактики возможных осложнений
5. Обеспечить регулярный прием лекарственных средств по назначению врача	Для эффективного лечения
6. Обеспечить проведение лечебной физкультуры	Для эффективного лечения
7. Обеспечить подготовку пациента к дополнительным методам исследования	Для обеспечения достоверности результатов

Оценка эффективности сестринских вмешательств: пациент отмечает значительное уменьшение головокружения, демонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута.

Медсестра должна проводить консультирование пациентов, направленное на профилактику атеросклероза, разъяснять необходимость рационального питания, здорового образа жизни, отказа от вредных привычек, необходимость достаточной двигательной активности, пребывания на свежем воздухе, проведения курсов профилактического лечения гиполипидемическими препаратами.

13.Артериальная гипертензия- это повышение артериального давления за пределы «опасной зоны», не связанное с заболеванием органов и систем его регулирующих. «Опасная зона»- это 140/90 мм.рт.ст.

Основные причины возникновения АГ- это: отягощенная наследственность, чрезмерное потребление соли, нервнопсихические перенапряжения.

Факторы риска: гиподинамия, нарушение функции нервной и эндокринной систем, избыточная масса тела, возраст старше55 лет, алкоголь, курение.

Клинические проявления:

Поражение сердца проявляется наличием гипертрофии левого желудочка, нарушением питания миокарда. Поражение сосудов головного мозга ведет к недостаточности мозгового кровообращения, проявляющегося головными болями, головокружением, нарушениями сна. Могут возникать ишемические и геморрагические инсульты, проявляющиеся нарушениями речи , глотания, дыхания, парезами и параличами.

Поражение сосудов почек ведет к развитию нефросклероза и хронической почечной недостаточности. Изменения на глазном дне проявляются сужением артерий, расширением вен, кровоизлияниями, отеком соска зрительного нерва.

Сестринское вмешательство при артериальной гипертензии по приоритетной проблеме - головная боль в затылочной области.

План сестринского процесса при артериальной гипертензии.

Сестринские вмешательства	Мотивация
1. Обеспечить физический и психический покой	Для эффективного лечения
2. Обеспечить проветривание палаты по 20 мин 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
3. Обеспечить диету с ограничением соли до 5 г/сут.	Для снижения АД
4. Обеспечить возвышенное положение в постели	С целью уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу
5. Обеспечить прогулки на свежем воздухе	С целью улучшения сна
6. Провести беседы об устранении избыточного веса, о соблюдении диеты, об устранении вредных привычек; о значении систематического приема антигипертезивных средств и посещения врача	С целью нормализации АД
7. Осуществлять контроль суточного диуреза	С целью выявления задержки жидкости
8. Обеспечить наблюдение за общим состоянием, измерять АД 2 раза в день	Для своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
9. Своевременно и точно выполнять назначения врача, оказывать доврачебную помощь при гипертоническом кризе	Для эффективного лечения
10. Подготовить к дополнительным исследованиям: анализы мочи, крови, ЭКГ, ЭхоКГ	Для контроля лечения
11. Обучить пациентку и членов ее семьи определению уровня АД, ЧСС	Для профилактики осложнений

Оценка эффективности сестринских вмешательств: через 2 дня лечения пациентка отметила отсутствие головной боли. Цель достигнута.

14. Гипертонические кризы—это внезапное повышение АД , сопровождающееся клиническими симптомами, требующими немедленного медикаментозного вмешательства с целью снижения АД.

Причины криза: нарушения приема антигипертензивных средств, психоэмоциональные и физические перегрузки, избыточное потребление соленой пищи, жидкости, алкоголя.

Клинические проявления кризов 1и 2 порядка.

Криз ! порядка характеризуется быстрым началом, выраженным нейровегетативным синдромом, сопровождающимся возбуждением, ознобом, тремором рук, потливостью. Больные жалуются на пульсирующую головню боль, головокружение, тошноту, реже рвоту, чувство нехватки воздуха. Криз этот кратковременный, обычно длится не более 2- 4 часов, часто заканчивается полиурией. Прямой угрозы для жизни пациента не представляет.

Криз !! порядка развивается постепенно и длится от нескольких часов до 5- 6 суток. В клинической картине преобладают водно- солевые нарушения. Больные вялые, отечные, иногда дезориентированные во времени и пространстве. Характерна сильная нарастающая головная боль, тошнота, рвота. Регистрируется высокое диастолическое артериальное давление.

Целью лечения гипертонического криза является снижение АД в течение от нескольких минут до 2-х часов не более 25% от исходного уровня.

Доврачебная помощь при гипертоническом кризе.

Действия медицинской сестры	Обоснование
Вызвать врача через третье лицо	Для оказания квалифициро­ванной помощи
Успокоить пациента, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, дать 25-30 капель корвалола или валокордина.	Для уменьшения нейровегетативной симптоматики
Уложить с высоко поднятым изголовьем. Приложить холод к голове.	Для уменьшения внутричерепного давления.
При рвоте повернуть голову набок, подложить лоток	Для предупреждения ас­пирации рвотных масс
Дать увлажненный кислород	Для уменьшения гипоксии
Поставить горчичники на воротниковую зону, икроножные мышцы или сделать горячую ножную ванну	Для расширения периферических сосудов, снижения АД
Снять ЭКГ. Контроль АД каждые 30 минут (нежелательно быстрое и резкое снижение АД из-за угрозы ишемического инсульта – допускается снижение АД в течение первого часа на 15-25%); контроль пульса, ЧДД, цвета кожных покровов; контроль суточного диуреза	Контроль состояния
Дать 1 таблетку каптоприла 25 мг под язык	Для снижения АД
Подготовить и ввести по назначению врача: клофелин 0,01% 1 мл в/венно струйно или дать под язык 1 таблетку клофелина 0,15 мг, пропранолол 40 мг внутрь, в/венно струйно фуросемид 1% 2-4 мл или магния сульфат 25% 10 мл, раствор нитроглицерина 1% (при болях за грудиной или симптомах ОЛЖН), диазепам 0,25% 1-2 мл в/венно струйно	Для эффективного снижения АД и предупреждения осложнений

15. Стенокардия. Стенокардия – это одна из форм ИБС, развивающаяся в результате снижения коронарного кровотока и характеризующаяся ишемией миокарда, но без развития его некроза.

Этиология. Причиной возникновения ИБС является атеросклероз коронарных артерий сердца. Существует несколько основных факторов риска, способствующих развитию ИБС. К ним относят курение, артериальную гипертензию, малоподвижный образ жизни, гиперхолестеринемию, ожирение, сахарный диабет, нервное перенапряжение.

Клиническая картина типичного приступа стенокардии: приступообразные боли сжимающего, давящего, жгучего характера, локализующиеся за грудиной или в области сердца, с иррадиацией в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, шею слева. Боли провоцируются физической нагрузкой или психическим перенапряжением (вследствие роста ЧСС, АД, сократимости миокарда потребность миокарда в кислороде повышается, а имеющийся коронарный кровоток не может ее удовлетворить), длятся до 15-20 мин. Если приступ боли длится более 20 минут, следует думать об инфаркте миокарда. Купируется приступ отдыхом или приемом нитро­глицерина сублингвально (под язык); если приступ стенокардии не купируется нитроглицерином, необходимо думать о некрозе миокарда, т.е. об инфаркте миокарда. Приступ боли может сопровождаться сердцебиением, чувством нехватки воздуха, страхом смерти.

Доврачебная помощь при приступе стенокардии.

Действия медицинской сестры	Обоснование
Вызвать врача через третье лицо	Для оказания квалифици­рованной помощи
Успокоить пациента, уложить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, провести оксигенотерапию	Для снятия психоэмоционального напряжения и уменьшения гипоксии
Контроль АД, ЧСС, ЧДД, снять ЭКГ	Контроль состояния
Дать 1 табл. нитроглицерина (0,5 мг) под язык или распылить 1 дозу аэрозоля нитроминт под языком. При отсутствии эффекта через 3 мин повторить прием нитроглицерина при условии, что систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. и ЧСС не более 110 уд. в мин., но не более 3 доз за 15 мин.	Для расширения коро­нарных артерий
Дать разжевать 1/2 таблетки ацетилсалициловой кислоты (аспирина)	Для предупреждения тром­боза
Дать внутрь корвалол или валокордин (25-35 кап.)	Снять эмоциональную на­грузку
Подготовить и ввести по назначению врача: р-р нитроглицерина 1% 1 мл в/венно капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 6-8 капель в мин. под контролем АД, ЧСС; наркотические анальгетики (в/венно дробно морфин 1% 1 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида), нейролептики (диазепам, сибазон), бета-адреноблокаторы (обзидан, пропранолол), антикоагулянты (гепарин в/венно 5000 МЕ на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида).	Для дальнейшего купирования приступа и предупреждения инфаркта миокарда

16 . Инфаркт миокарда (ИМ) – это острая форма ишемической болезни сердца с развитием некроза в сердечной мышце вследствие нарушения коронарного кровотока.

Причины инфаркта миокарда:1) стенозирование (сужение) коронарной артерии атеросклеротической бляшкой;2) тромбоз коронарной артерии; 3) в редких случаях длительный спазм здоровой коронарной артерии. Факторы риска: 1. Повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови.2. Артериальная гипертензия.3. Курение.4. Гиподинамия.5. Ожирение.6. Психоэмоциональное перенапряжение (стрессовые ситуации).

Клиническая картина ангинозной (болевой) формы инфаркта миокарда.

• Ангинозная (болевая) форма. Ранний и ведущий симптом при типичном развитии инфаркта миокарда – интенсивная давящая, жгучая, сжимающая, часто нестерпимая загрудинная боль с иррадиацией в левую лопатку, левую руку, левую половину шеи, нижнюю челюсть, боль может иррадиировать в правую половину груди, спину, распространяться на всю грудную клетку. Боль не купируется нитроглицерином, может держаться от нескольких часов до 1-2 суток. В молодом возрасте боль выражена четче и интенсивнее, в пожилом и старческом – менее выражена. Боль сопровождается резкой слабостью, чувством нехватки воздуха, возбуждением, страхом смерти, холодным липким потом, может быть тошнота, рвота.

Объективные данные.При осмотре: лицо пациента становится землисто-серым, цианоз, обильное потоотделение, конечности холодные и влажные. Пульс частый или наоборот редкий, слабого наполнения. АД снижается сразу или спустя некоторое время. ИМ может возникнуть на фоне гипертонического криза, при этом снижается систолическое артериальное давление, а диастолическое остается повышенным (обезглавленное давление), что свидетельствует о резком снижении сократительной функции пораженного миокарда. Аускультативно: тахикардия, реже брадикардия, ослабление I тона, часто нарушения сердечного ритма. К концу первых суток – началу вторых при ИМ начинает повышаться температура тела, это обусловлено резорбцией (всасыванием) некротических масс миокарда. Обычно температура не превышает 38-39°С и держится от 3 до 5 дней.

Доврачебная помощь при инфаркте миокарда.

Действия медицинской сестры	Обоснование
Вызвать врача («скорую помощь») через третье лицо	Для оказания квалифицирован­ной помощи
Обеспечить пациенту физический и пси­хический покой,уложить, расстегнуть стесняющую одежду, дать доступ свежего воздуха,дать увлажненный кислород	Психоэмоциональная разгрузка и уменьшение гипоксии
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору, измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать 1 табл. нитроглицерина (0,5 мг) под язык или распылить 1 дозу аэрозоля нитроминт под языком, через 3 мин повторить прием нитроглицерина при условии, что систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. и ЧСС не более 110 уд.в мин.	Уменьшение коронароспазма и гипоксии миокарда
Дать разжевать 1/2 таблетки ацетилсалициловой кислоты (аспирина)	Для профилактики тромбозов
Дать внутрь корвалол, валокордин или настойку валерианы (30-40 кап.)	Снять эмоциональную на­грузку
Подготовить и ввести по назначению врача:в/венно струйно обезболивающие – средстванейролептанальгезии(наркотический анальгетик фентанил0,005% раствор и нейролептик дроперидол 0,25% раствор),наркотические анальгетики (морфин 1% по 1-2 мл, промедол 2% 1 мл), нейролептики (диазепам), в/венно капельно р-р нитроглицерина 1% 1 мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида,в/венно струйно бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан), антикоагулянты (гепарин); для повышения АД мезатон 1%, преднизолон, норадреналин 0,2%, допамин; при развитии аритмии в/венно струйно лидокаин; лекарственные средства для тромболизиса (стрептокиназа, альтеплазма, урокиназа)	Для купирования болевого синдрома, восстановления коронарного кровотока, уменьшения зоны некроза
Подготовить дефибриллятор, мешок Амбу	Для проведения при необходимости реанимационных мероприятий
Транспортировка осуществляется лежа на носилках. Госпитализация в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реанимации, минуя санобработку.	Для дальнейшего лечения