5. Бронхиальная астма. Определение, причины и предрасполагающие факторы, клиника.

Определение. Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся развитием хронического аллергического воспаления и гиперреактивности бронхов, с повторяющимися эпизодами бронхиальной обструкции, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, кашлем, особенно ночью или ранним утром. Все этиологические факторы, приводящие к возникновению бронхиальной астмы, распределяются на 5 групп: 1) неинфекционные аллергены (дым, пыльца растений, пыль, пищевые продукты, производственная пыль, лекарственные вещества, домашний пылевой клещ, насекомые, шерсть животных); 2) инфекционные аллергены (вирусы, бактерии, грибы, паразиты, простейшие); З) профессиональные вредности; 4) физические факторы (физическое усилие, холодный воздух) и неблагоприятные метеофакторы; 5) нервно-психические воздействия (стресс).Предрасполагающие факторы: важную роль играет наследственная предрасположенность, когда изменения в организме, приводящие к гиперреактивности бронхов, передаются по наследству.

Клиническая картина классического приступа удушья при бронхиальной астме и неотложная помощь. Пациент занимает вы­нужденное положение – сидит с наклоном вперед и опирается руками на находящиеся впереди предметы («поза кучера») для включения в акт дыхания вспомогательных мышц плечевого пояса, спины и брюшной стенки; при этом на расстоянии слышны свистящие хрипы (дистанционные свистя­щие хрипы). Пациенту трудно говорить, его беспокоит выраженная одышка экспираторного характера (т.е. с затрудненным выдохом) вплоть до ощущения удушья и кашель с трудноотделяемой густой, вязкой, прозрачной (стекловидной) мокротой. При осмотре выявляется цианоз губ, повышенное потоотделение, набухание шейных вен, грудная клетка бочкообразной формы, тахипноэ, удлиненный выдох, тахикардия, возможно повышение АД. При перкуссии – звук коробочный (эмфизема легких). При аускультации – большое количество разнообразных сухих свистящих (напоминающих попискивание) хрипов над всеми полями легких.

Доврачебная помощь при приступе бронхиальной астмы.

Действия медицинской сестры	Обоснование
Вызвать врача через третье лицо.	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удоб­ное положение с упором на руки.	Психоэмоциональная раз­грузка, уменьшение гипоксии
Контроль АД, ЧДД, пульса.	Контроль состояния
Дать 30-40%-ный увлажненный кислород.	Для уменьшения гипоксии
Дать вдохнуть ингаляционный β2-агонист короткого действия беротек или сальбутамол: 1-2 вдоха дозированного аэрозоля или через небулайзер в течение 5-10 минут.	Для снятия спазма бронхов
До прихода врача следует запретить пациенту пользоваться своим карманным ингалятором.	Для предупреждения развития резистентности к бронхолитикам и перехода приступа в астматический статус
Дать горячее питье, сделать горячие ножные и ручные ванны.	Для рефлекторного уменьшения бронхоспазма
При неэффективности перечисленных мероприятий по назначению врача ввести эуфиллин 2,4% 10 мл в/венно струйно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; преднизолон 60-90 мг в/венно капельно.	Для купирования приступа средней тяжести и тяжелого приступа
Подготовить к приходу врача: мешок Амбу, аппарат ИВЛ.	Для проведения в случае необходимости реанимационных мероприятий

6. Пневмония – это острый инфекционно-воспалитель­ный процесс в легочной ткани с вовлечением всех структурных элемен­тов легочной ткани и обязательным поражением альвеол.

При долевой пневмонии поражается доля легкого или более одной доли, процесс часто распространяется на плевру (плевропневмония). Для долевой пневмонии характерно тяжелое течение заболевания, т.к. доля легкого исключается из акта дыхания, развивается гипоксия, в результате чего страдает сердечно-сосудистая и центральная нервная система.

Этиология. Причиной внебольничной пневмонии обычно являются бактериальные возбудители: пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, легионелла, хламидия и др.; реже вирусные ин­фекции (примерно 10% пневмоний).

В развитии внутрибольничной пневмонии имеют значение условно-патогенные микробы, колонизирующие носоглотку (золотистый стафилококк и др.), синегнойная палочка, клебсиелла.

При иммунодефицитных состояниях причиной могут стать грибки. Спо­собствующими пневмонии факторами являются переохлаждение, резкие перепады температуры окружающего воз­духа, злоупотребление алкоголем, пожилой возраст, сопутствующие хронические заболевания

. Клиника долевой пневмонии. Начинается остро, внезапно с потрясающего озноба, проливного пота, повышения температуры тела до 40°С, чувства ломоты во всем теле, слабости, разбитости, головной боли. Нарушаются сон и аппетит. Появляется кашель вначале сухой, потом (обычно со 2-ого дня) влажный с вязкой слизисто-гнойной или «ржавой» (кровянистой) мокротой, выраженная одышка и плевральные боли в грудной клетке на стороне поражения. При осмотре бледность, цианоз, отмечаются герпетические высыпания на губах и возле носа, тахипноэ, отставание при дыхании половины грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии – зона тупого звука, при аускульта­ции – крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

Пневмония может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. Тяжесть те­чения пневмонии определяется такими критериями, как ЧДД, пульс, уровень АД, температура тела, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, лабораторные и рентгенологические данные. Тяжелая пневмония чаще возникает у лиц старше 65 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, проявляется выраженной острой дыхательной недостаточностью и (или) признаками сепсиса, отличается высоким риском летальности, требует интенсивной терапии в ОИТР. Для тяжелой пневмонии характерно: ЧДД более 30-40 в мин, пульс более 120 уд/мин, систолическое АД менее 90 мм рт. ст., диастолическое менее 60 мм рт. ст., олигурия, температура тела выше 39°С или ниже 36°С; резко выражена интоксикация с церебральными и неврологическими расстройствами (нарушения сознания – сопор, острый психоз; менингеальные симптомы и др.) В общем анализе крови выраженный лейкоцитоз или лейкопения, анемия, высокая СОЭ. Рентгенологически выявляется многодолевое двухстороннее поражение с быстрым увеличением инфильтрата.

Сестринское вмешательство при пневмонии.

Цель: пациент отметит снижение температуры тела до субфебрильной к концу 3-го дня лечения.

Сестринские вмешательства	Мотивация
1.Обеспечить индивидуальное наблюдение, соблюдение предписанного двигательного режима, диеты	Для эффективного лечения
2.Измерять АД, ЧСС, ЧДД, температуру тела каждые 2-3 часа, контролировать суточный диурез	Для ранней диагностики осложнений
3.Обеспечить пациента обильным витаминизированным питьем (соки, теплый чай с лимоном, настой шиповника).	Для снижения интоксикации
4.Проводить орошение слизистой рта и губ водой, смазывание трещин на губах вазелиновым маслом, 20%-ным раствором буры в глицерине	Для ликвидации сухости слизистой рта и губ
5.Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи. Следить за физиологическими отправлениями и проводить после них гигиенические мероприятия	Для профилактики пролежней
6.Во 2-м периоде лихорадки приложить пузырь со льдом к голове	Для предупреждения нарушения сознания
7.При критическом снижении температуры вызвать врача, обложить пациента теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай	Для профилактики острой сосудистой недостаточности
8.Обучить пациента дыхательной гимнастике с сопротивлением на выдохе	Для улучшения функции внешнего дыхания
9.Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
10. Обеспечить подготовку к лабораторным и инструментальным исследованиям	Для правильного выполнения исследований

Оценка эффективности сестринских вмешательств: к 3-му дню лечения температура снизилась до субфебрильной. Цель достигнута.

7. Пневмония – это острый инфекционно-воспалитель­ный процесс в легочной ткани с вовлечением всех структурных элемен­тов легочной ткани и обязательным поражением альвеол. При очаговой пневмонии (бронхопневмония) – поражается 1 или несколько сегментов легкого, причем участки поражения легочной ткани чередуются с нормальными, и процесс выражен менее ярко. Причиной внебольничной пневмонии обычно являются бактериальные возбудители: пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, легионелла, хламидия и др.; реже вирусные ин­фекции (примерно 10% пневмоний).

В развитии внутрибольничной пневмонии имеют значение условно-патогенные микробы, колонизирующие носоглотку (золотистый стафилококк и др.), синегнойная палочка, клебсиелла.

При иммунодефицитных состояниях причиной могут стать грибки. Спо­собствующими пневмонии факторами являются переохлаждение, резкие перепады температуры окружающего воз­духа, злоупотребление алкоголем, пожилой возраст, сопутствующие хронические заболевания.

Начало очаговой пневмонии постепенное, часто на фоне предшествующих ОРЗ, острого бронхита, гриппа. Выражен синдром интоксикации: общая слабость, потливость, повышение температуры тела до 38-39°С, озноб, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Беспокоит кашель с мокротой (слизисто-гнойного или гнойного характера). Могут быть боли в грудной клетке при дыхании и одышка. При осмотре бледность. При перкуссии характерно притупление перкуторного звука над очагом пневмонии. Аускультативно выявляется крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы

Сестринское вмешательство при сухом кашле.

1. Медицинская сестра проведет беседу с родственниками об особенностях ухода за пациентом дома (не курить, не готовить в помещении, где находится больной человек, и т.д.). 2. Медсестра обеспечит пациенту теплое обильное питье. 3. Медсестра обеспечит выполнение простейших физиопроцедур по назначению врача (согревающие компрессы, ножные ванны). 4. Медсестра обеспечит пациенту проведение паровых ингаляций отварами трав (зверобоя, ромашки, эв­калипта) и эфирными маслами. 5. Медсестра обеспечит проветривание помещения не реже 3-4 раз в день. 6. Медсестра обеспечит прием противокашлевых средств по назначению врача.

8. Плевриты. Плеврит – это воспалительный процесс в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фибринозных наложений и (или) скоплением в плевраль­ной полости жидкого экссудата.

Этиология. Плевриты могут быть первичными и вторичными. Как самостоятельное заболевание плеврит встречается редко. Большинство плевритов являются вторичными и возникают как осложнение гнойно-воспалительных процессов в прилежащих или отдалённых органах и тканях (туберкулёз лёгких, пневмония, абсцесс печени, панкреатит, остеомиелит, отит, синусит и др.).

Все этиологические факторы плеврита можно разделить на две большие группы: инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные факторы: 1) неспецифические возбудители – бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка), 2) специфические – микобактерия туберкулеза, 3) риккетсии, 4) простейшие (амебы), 5) грибки, 6) паразиты (эхинококк), 7) вирусы.

Неинфекционные факторы: 1) злокачественные опухоли (канцероматоз плевры является причиной плевритов в 40% случаев) – это может быть первичная опу­холь плевры (мезотелиома) или метастазы злокачественной опухоли в плевру; 2) системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит); 3) системные васкулиты; 4) травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмеша­тельства (травматический плеврит); 5) инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); 6) острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы прони­кают в плевральную полость, и развивается «ферментативный» плеврит); 7) инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера); 8) хроническая почечная недостаточность («уремический плеврит»).

Клиника сухого плеврита. Сухой плеврит характеризуется образованием на поверхности плевральных листков фибринозных наложений. Боли в грудной клетке – наиболее характерный симптом сухого плеврита (приоритетная проблема пациента). Боли обусловлены раздражением чувствительных нервных окончаний плевры и локализуются в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), резко усиливается при глубоком вдохе, при кашле. ( Характерно усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону. Также беспокоит сухой или влажный кашель (характер зависит от основного заболевания), общая слабость, повышение температуры тела (до 38°С, иногда выше), боли в мышцах, суставах, головная боль. Объективное исследование. При сухом плеврите больные находят облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, дыхание учащенно ,поверхностное. При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плев­рит не является осложнением воспалительного процесса в паренхиме легких. При аускультации — шум трения плевры, напоминающий хруст снега под ногами или шелест бума­ги. План сестринского вмешательства при сухом плеврите.

План сестринского вмешательства	Мотивация
1. Обеспечить постельный режим, возвышенное положение в постели на больном боку	Для эффективного лечения, облегчения дыхания
2. Обеспечить пациента теплым питьем, объяснить пациенту преимущество поверхностного дыхания	Для уменьшения раздражения слизистой бронхов, уменьшения болевого синдрома
3. Обеспечить проветривание палаты не реже 3-4 раз в день	Для обогащения воздуха кислородом
4. Обеспечить контроль температуры тела, пульса, ЧДД, АД, суточного диуреза	Для контроля за динамикой заболевания и профилактики осложнений
5.По назначению врача наложить на грудную клетку согревающие компрессы, проводить тугое бинтование нижних отделов грудной клетки для уменьшения ее экскурсии, осуществить смазывание пораженной стороны йодной на­стойкой в виде сетки, массаж грудной клетки.	Для уменьшении боли и эффективного лечения
6. Следить за санитарным состоянием палаты	Для профилактики внутрибольничной инфекции
7. Дать увлажненный кислород	Для уменьшения гипоксии
8. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
9. Провести беседы: о необходимости питания с высоким содержанием белка и витаминов; о положительном влиянии дыхательных упражнений в восстановлении функции органов дыхания; о вреде курения	Для повышения защитных сил организма, предупреждения осложнений

Оценка эффективности сестринских вмешательств: пациент отметил уменьшение боли в грудной клетки. Цель достигнута.

9. Рак легкого – это злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки бронхов или легочных альвеол.

Этиология. Непосредственные причины возникновения рака до сих пор достоверно не известны. Среди способствующих факторов ведущую роль играет курение, менее значимы такие факторы как загрязнение воздуха пылью, выхлопными газами автомобилей, профессиональные вредности (асбест, асфальтовое производство, битум, соединения хрома, никеля, рези­ны), лекарственные средства, а также хронические неспецифи­ческие заболевания органов дыхания.

Клиника. В клинической картине рака легких выделяют симптомы общего действия раковой опухоли, т.е. прояв­ления интоксикации, связанные с воздействием на орга­низм продуктов жизнедеятельности самой опухоли – слабость, повышенная утомляемость, повыше­ние температуры тела, похудание (до 10-15 кг за месяц) и местные симптомы, обусловленные изменениями в самом легком. Симптомы раковой интоксикации в равной степени проявляются и при центральной, и при периферической локализации рака, а местные симптомы различны для центрального и периферического рака.

Клинические симптомы центрального рака. Беспокоит кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками кро­ви. Боли в грудной клетке обычно появля­ются на более поздних стадиях и связаны с поражением плевры или возникновением ателекта­за.

Клинические симптомы периферического рака. Длительно течет бессимптомно и иногда вы­является случайно. Одним из первых и главным симптомом является боль в грудной клетке, иррадиирующая в различных направлениях, которая появляется вследствие прорастания опухоли в плевру или средо­стение.

Поздняя стадия как центрального, так и периферического рака легких характеризуется симптомами, связанными с поражением метастазами других органов (средо­стение, печень, желудок, поджелудочная железа). При метастазах появляются соответствующие пораженно­му органу симптомы: печень увеличивается и становится плотной, бугристой, болезненной; возникают боли в костях, спонтанные переломы ребер и позвоночника; боли в области желудка и др. .

Доврачебная помощь при легочном кровотечении.

Клинические симптомы легочного кровотечения: у пациента во время кашля выделяется изо рта алая пенистая кровь; отмечаются симптомы кровопотери: слабость, головокружение, холодный пот, шум в голове, потемнение в глазах. При объективном исследовании кожа бледная, дыхание частое, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижено.

Действия медицинской сестры	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Успокоить, усадить с наклоном вперед, дать лоток, укрыть грудь полотенцем, запретить разговаривать	Для психоэмоциональной разгрузки, профилактики аспирации крови и мокроты
Положить на грудь пузырь со льдом, дать холодное питье с кусочками льда	С целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения
Наложить венозные жгуты на нижние конечности выше середины бедра	Для уменьшения притока крови в легкие и создания депо крови в большом круге кровообращения
Контроль АД, ЧСС, ЧДД, количества выделенной крови	Контроль состояния пациента и объема кровопотери
Приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора	Для проведения при большой кровопотере переливания крови или ее компонентов
Обеспечить венозный доступ (периферический катетер)	Для проведения инфузионной терапии по назначению врача
Ввести по назначению врача гемостатики: в/венно капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, в/венно струйно 12,5% раствор этамзилата 2-4 мл в 20 мл физраствора, в/мышечно 2 мл 1% раствора викасола; плазмозамещающие растворы: 10%-ный раствор желатиноля, реополиглюкин, полиглюкин, 5% раствор глюкозы в/в капельно.	Для остановки кровотечения и восполнения кровопотери

9. Бронхоэктатическая болезнь. Определение. Бронхоэктатическая болезнь — приобретенное заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах. Расширения ограниченных участков бронхов называют бронхоэктазами. Причины. Основной причиной бронхоэктазов считаются врожденные и приобретенные нарушения в стенках бронхов. Большое значение в развитии врожденных бронхоэктазов имеют аномалии резвития бронхиальной стенки, недостаточность гладких мышц, эластичной и хрящевой тканей бронхов. Приобретенные бронхоэктазы, как правило, бывают следствием хронического бронхита. Перенесенные в детстве пневмония, грипп, коклюш, корь увеличивают риск развития бронхоэктазов. Инфекционным агентам принадлежит роль пускового механизма в развитии гнойного процесса в уже измененных и расширенных бронхах. Наиболее часто выделяются клебсиелла, стафилококк, синегнойная палочка, стрептококк, микоплазма. Предраспологающие факторы: синуситы, хроническая патология ЛОР-органов, бронхоспастический компонент, частые ОРЗ. Клиника. Начинается заболевание постепенно и протекает под «маской» частых ОРЗ. Затем клиника приобретает характерное течение с гнойной интоксикацией. Появляется длительная лихорадка, выраженная общая слабость, головная боль, повышенная потливость, нарушается аппетит и сон. Пациенты худеют, кожные покровы и слизистые бледнеют, появляется и усиливается экспираторная одышка. Беспокоят тупые боли в грудной клетке на вдохе. С развитием заболевания цвет кожи становится землистым, лицо одутловатым, появляются истощение, ногти в виде «часовых стекол», пальцы в виде «барабанных палочек». Основная жалоба - кашель с выделением мокроты. Кашель наиболее выражен в утренние часы с отделением большого количества гнойной или слизисто-гнойной мокроты. Мокрота приобретает желтый или зеленый цвет, при отстаивании имеет три слоя. Нередко отмечается кровохарканье и легочное кровотечение, которые могут являться единственными симптомами при бронхоэктатической болезни. В крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

План сестринского вмешательства при кашле с гнойной мокротой.

Сестринские вмешательства	Мотивация
1. Обеспечить назначенный режим и лечебное питание с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов	Для эффективного лечения, повышения защитных сил организма
2. Осуществлять контроль общего состояния, АД, ЧДД, пульса.	Для своевременного выявления осложнений
3. Обеспечить индивидуальной плевательницей, заполненной на 1/3 дезраствором, обучить правилам пользования.	Для профилактики внутрибольничной инфекции
4. Обеспечить доступ свежего воздуха, проветривание палаты	Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии
5. Обучить пациента правилам проведения постурального дренажа и обеспечить его выполнение не менее 3-4 раз в день.	Для улучшения отхождения мокроты
6. Обучить пациента дыхательной гимнастике, осуществлять контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений	Для улучшения вентиляционной функции и микроциркуляции в легких
7. Обучить пациента правильному поведению при кашле	Для активного участия в лечении
8. Обеспечить пациента щелочным питьем, проводить щелочные ингаляции	Для улучшения дренажной функции бронхов
9. Провести беседы: о необходимости медикаментозного лечения; побочных эффектов фармакотерапии	Для эффективного лечения
10. Осуществлять подготовку пациента к проведению дополнительных исследований	Для контроля эффективности лечения
11. Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения

Оценка эффективности сестринских вмешательств: пациент отмечает улучшение самочувствия, уменьшение количества гнойной мокроты. Цель достигнута.

11.Абсцесс легкого. Определение. Абсцесс легкого — гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких отграниченных полостей, заполненных гноем. Причины. Практически всегда абсцесс легкого является осложнением другого заболевания: пневмония (стафилококковая), закупорка бронха опухолью, инородным телом, нагноение кисты легкого. Способствующие факторы — ослабление реактивности организма (курение, алкоголизм). Клиника. Различают два периода: первый период — до вскрытия абсцесса в бронх, второй — после его вскрытия в бронх. Начинается абсцесс остро, внезапно, с озноба, высокой лихорадки, выраженной общей слабости, болей в груди, профузных потов, головной боли, плохого сна и аппетита. До прорыва абсцесса в бронх кашель незначительный, сухой. Длительность первого периода составляет от нескольких дней до 2—З недель. Начало второго периода характеризуется внезапным отхождением большого количества гнойной мокроты «полным ртом» с неприятным, гнилостным запахом и примесью крови в количестве до 500 мл.

Сестринское вмешательство при кровохарканьи .

1.. Медицинская сестра успокоит пациента, обеспечит ему возвышенное полусидячее положение. 2. Медсестра обеспечит введение гемостатиков по назначению врача (аминокапроновая кислота, этамзилат и др). 3. Медсестра исключит выполнение тепловых процедур. 4. Медсестра обеспечит кормление пациента охлажденной пищей и прием охлажденной жидкости. 5. Медсестра обеспечит постоянное наблюдение за состоянием пациента (внешний вид, ЧДД, АД, пульс) и характером выделяемой мокроты. 6. Медсестра обеспечит пациента индивидуальной плевательницей и обучит правилам пользования плевательницей.

мокроту.