Короткий зміст теми. "Екстрена медична допомога при масових ураженнях".

Лікувально-евакуаційне забезпечення при надзвичайних ситуаціях.

Основу лікувально-евакуаційних заходів складає система етапного лікування постраждалих з евакуацією їх за призначенням. Найбільш важливі завдання лікувально-евакуаційних заходів:

- розшук, збір та вивіз (винос) постраждалих, своєчасне надання їм повноцінної першої медичної допомоги;

- проведення медичного сортування постраждалих;

- надання першої лікарської, кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги постраждалим;

- проведення медичної евакуації постраждалих.

Основними вимогами до етапного лікування постраждалих є своєчасність, наступність та послідовність заходів. Своєчасного вважається медична допомога, якщо при НС після ураження вона надання в наступні терміни:

- перша медична допомога - до 30хв;

- долікарська медична допомога - до 1год;

- перша лікарська допомога - 4-5год;

- кваліфікована медична допомога до - 8-12год;

- спеціалізована медична допомога - до 24год.

В умовах масових уражень найбільш виправданою є двох етапна система медичної евакуації. Це обумовлено неможливістю надання медичної допомоги в повному обсязі у осередку катастрофи при одночасному виникненні значної кількості постраждалих та недоцільністю концентрації медичних сил та засобів у межах зони НС.

Перший етап медичної евакуації (догоспітальний) призначений для надання першої медичної допомоги, долікарської медичної допомоги і першої лікарської допомоги та підготовки постраждалих для подальшої евакуації. Другий етап медичної евакуації (госпітальний) призначений для надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги.

Місце розгортання, догоспітального етапу медичної евакуації повинно бути максимальною наближене до місця події з урахуванням концентрації потерпілих та виходячи з вимоги забезпечення безпечної роботи медичних формування безпечної роботи медичних формувань. На цьому етапі медичної евакуації надання медичної допомоги постраждалим покладається на особовий склад бригад ШМД, медичних бригад постійної готовності першої черги, медичних працівників закладів охорони здоров'я, що опинились в осередку НС, а при необхідності - і на рятувальників МНС. При виникненні великої кількості постраждалих, що потребують тимчасової госпіталізації до стабілізації життєво важливих функцій на догоспітальному етапі медичної евакуації можуть використовуватись рухомі медичні загони або госпіталі.

При виборі місця розгортання госпітального етапу медичної евакуації необхідно максимально використовувати наявні медичні заклади та громадські будівлі.

Зміст лікувально-евакуаційних заходів при наданні медичної допомоги визначають вид та обсяг медичної допомоги. У системі лікувального забезпечення за умов НС визначено 5 видів медичної допомоги:

- перша медична допомога надається у осередку НС або поблизу нього у вигляді само- та взаємодопомоги, чи особовим складом аварійно-рятувальних формувань та медичним персоналом формувань Державної служби медицини катастроф;

- долікарська медична допомога надається на місці отримання уражень середнім медичним персоналом лікувально-профілактичних закладів, що розташовані в осередку масових вражень або поблизу нього;

- перша лікарська допомога надається безпосередньо у осередку катастрофи або поблизу нього лікарями загальної практики, що працюють в лікувально-профілактичних закладах, розташованих у зоні масових уражень, лікарями бригад ШМД та медичних бригад постійної готовності першої черги;

- кваліфікована медична допомога надається лікарями хірургічного та терапевтичного профілю загальної кваліфікації у мобільних і стаціонарних медичних закладах за межами району НС;

- спеціалізована медична допомога надається лікарями - спеціалістами вузького профілю у спеціалізованих медичних закладах спеціалізованих відділеннях багатопрофільних лікарень, перепрофільованих відділеннях і лікарнях, посилення яких проводиться за рахунок спеціалізованих бригад постійної готовності другої черги та спеціалізованих бригад посилення, що створюють з фахівців навчальних закладів і НДІ клінічного профілю.

Кожний вид медичної допомоги характеризується обсягом медичної допомоги, який в залежності від обстановки, що виникає на етапах евакуації, може бути повним або скороченим.

Скорочений обсяг медичної допомоги передбачає проведення тільки невідкладних заходів, тобто за життєвими показаннями.

Повний обсяг медичної допомоги містить:

- невідкладні заходи та

- заходи, проведення яких може бути вимушено відкладено.

При ураженні ядерною, хімічною зброєю перша медична допомога представлена:

- проведення часткової санітарної обробки (ЧСО) - обробка шкіри та одягу протихімічною рідиною з ІПП;

- надання протигаза на потерпілого;

- введення антидотів з аптечки індивідуальної;

- штучне дихання - "рот до рота";

- вживання протиблювальних та болезаспокійливих препаратів;

- винесення потерпілого з зони зараження.

У вогнищі бактеріологічного забруднення потрібно виконувати наступні заходи:

- негайне винесення з вогнища та проведення ЧСО;

- екстрена неспецифічна профілактика шляхом пер- орального прийому антибіотиків широкого спектру дії та їхніх комбінацій з індивідуальної аптечки.

Долікарська медична допомога доповнює заходи першої медичної допомоги наступними маніпуляціями:

- уведення антидотів;

- уведення протисудомних засобів (аміназин, диазенам);

- уведення серцевих засобів (кордіамін, кофеїн, адреналін);

- ревізія прохідності дихальних шляхів;

- штучне дихання - "рот до рота";

- уведення протиблювотних медикаментів пер- орально та парентерально (метклопамід, етаперазин);

- промивання шлунка (без.....);

- промивання очей, носа;

- проведення термінової профілактики особливо небезпечних інфекцій (парентеральне введення антибіотиків).

Невідкладні заходи першої лікарської допомоги включають:

- усунення асфіксії (відсмоктування слизу, блювотних мас та крові з верхніх дихальних шляхів, введення повітроводу, фіксація язика, відсічення чи підшивання звисаючих лоскутів мякого піднебіння та бокових лоскутів м'якого піднебіння та бокових відділів глотки, трахеостомію (при необхідності), штучну вентиляцію легенів (ШВЛ), використанням дихальної апаратури, накладання оклюзивної пов'язки при відкритому пневмотораксі, пункцію плевральної порожнини чи торокоцентез при напруженому пневмотораксі);

- кінцеву зупинку зовнішньої кровотечі (тампонада рани, прошивання судин в рані, накладання затискувача на судину, контроль за правильністю та доцільністю накладання джгута);

- проведення протишокових заходів (переливання крові та кровозамінників при значній втраті крові, проведення новокаїнових блокад та введення знеболюючих засобів, ін'єкції серцево-судинних засобів при тяжкому шоці);

- катетеризацію або пункцію сечового міхура;

- транспортну іммобілізацію (або її поліпшення) при переломах кісток та поширених пошкодженнях м'яких тканини;

- відсікання кінцівки, що тримається на лоскуті м'яких тканини ("транспортна ампутація");

- введення антидотів, антибіотиків, протисудомних, бронхороширюючих, протиблювотних, серцевосудинних препаратів;

- зондове промивання шлунку;

- проведення екстреної неспецифічної профілактики при інфекційних захворюваннях та введення сироваток при загрозі виникнення бактеріологічних уражень.

Заходи першої лікарської допомоги, які можуть бути відкладені, включають:

- усунення недоліків надання першої медичної допомоги (виправлення пов'язок, покращення транспортної іммобілізації);

- заміну пов'язок при забрудненні рани радіоактивними та хімічними речовинами;

- новокаїнові блокади при пошкодженнях легкої та середньої тяжкості;

- ін'єкції антибіотиків, профілактика правця при відкритих травмах та опіках;

- дегазацію рани при забруднені її хімічними речовинами;

- призначення симптоматичних засобів при станах, що не виключають безпосередньої загрози для життя постраждалих.

Невідкладні заходи кваліфікованої терапевтичної допомоги включають:

- санітарну обробку уражених отруйними речовинами;

- введення антидотів та протибутулінічної сироватки;

- комплексну терапію гострої серцево-судинної недостатності;

- комплексну терапію гострої дихальної недостатності;

- дегідратаційну терапію при набряку головного мозку;

- комплекс заходів при наданні в шлунок отруйних речовин;

- використання транквілізаторів, нейролептиків при гострих реактивних станах.

До заходів кваліфікованої терапевтичної допомоги, які можуть бути відкладені, відносяться:

- введення антибіотиків та сульфаніламідних препаратів з профілактичною метою;

- гемотрансфузія при помірній анемізації;

- вітамінотерапія;

- проведення фізіотерапевтичних процедур;

- застосування симптоматичних медикаментозних засобів.

Залежно від медичної обстановки, величина санітарних втрат, можливості її надання, при недостатній кількості медичних сил та засобів обсяг першої лікарської та кваліфікованої медичної допомоги може скорочуватись. Скорочення обсягу першої лікарської допомоги і кваліфікованої медичної допомоги здійснюється тільки за рахунок відмови від виконання заходів другої групи (які можуть бути відкладені).

Використання противником ядерної, хімічної та біологічної зброї обумовлює одномоментне виникнення масових санітарних втрат - вогнищ масового ураження. При масових ураженнях обсяг допомоги на етапах медичної евакуації, як правило, скорочується до невідкладних заходів.

Медичне сортування (триаж)

Мета - забезпечити своєчасне надання медичної допомоги максимальній кількості постраждалих у оптимальному обсязі.

В основі сортування на першому етапі медичної евакуації лежать 3 головні сортувальні ознаки:

- лікувальна;

- небезпечність для оточуючих;

- евакуаційна.

За лікувальною ознакою визначають ступінь потреби в медичні допомозі черговість та місце її надання. За цією ознакою у більшості країн постраждалі поділяються на чотири групи (категорії) кожній з яких відповідає певний колір

Категорія Стан особи Медичний висновок

І Тяжкі постраждалі, Надання негайної

червоний які можуть загинути допомоги та

протягом години транспортування в

лікарню у першу чергу

ІІ Тяжкі постраждалі, Підтримання стабілізації

жовтий проте стан поки що надання медичного

стабільний допомоги та

транспортування у

другу чергу

ІІІ Не значні пошкодження Надання допомоги у

зелений при яких постраждалих третю чергу з

може пересуватися можливим амбулатор-

самостійно ним лікуванням

IV

фіолетовий/ Пошкодження не Надання першої

чорний сумісні із життям, допомоги живому,

ягонуючі/труп якщо до кінця....

людина залишається

живою, вона

евакуюється у стаціонарі

у другу чергу. Допомога не

надається.

За ознакою небезпечності для оточуючих постраждалі поділяються на три групи:

- потребують тимчасової ізоляції;

- потребують спеціальної (санітарної) обробки;

- не потребують ізоляції та спеціальної (санітарної) обробки.

Евакуаційна ознака - це необхідність та черговість евакуації, вид транспорту, спосіб евакуації (лежачи, сидячи). За цією ознакою постраждалі поділяються на три групи:

- потребують подальшої евакуації з урахуванням евакуаційного призначення, черговості, способу евакуації, виду транспорту;

- потребують залишення на даному етапі медичної евакуації;

- потребують повернення до місця розселення (проживання).

Для проведення медичного сортування найбільш доцільним є створення сортувальних бригад. Їх кількість та склад визначаються в залежності від величини та структури санітарних втрат та складу медичних сил і засобів. Склад сортувальної бригади: лікар, 2 фельдшери (медичні сестри), 2 реєстратори, ланка санітарів-носіїв.

Етапи медичного сортування

Перший етап медичного сортування проводиться біля вогнища масового ураження, але на безпечній відстані від дії його вражаючих факторів. На цьому етапі медичного сортування відбувається перший контакт медичного працівника (або рятувальника МНС), який проводить медичне сортування, з постраждалим. При проведенні першого етапу медичного сортування визначений такий базовий обсяг медичної допомоги:

- у дорослих перевіряють наявність дихання та за потреби відновлюють прохідність дихальних шляхів;

- визначають капілярний пульс;

- визначають стан свідомості;

- к дітей до 8 років для відновлення прохідності дихальних шляхів при відсутності дихання виконують 5 штучних вдихів.

Тривалість проведення першого етапу медичного сортування становить не більше 60 секунд. На першому етапі медичного сортування медичний персонал позначає постраждалого сортувальним браслетом відповідного кольору, який одягають на праву руку.

Другий етап. Медичного сортування проводиться на терміново підготовленому сортувальному майданчику, під час транспортування постраждалого в заклад охорони здоров'я, в приймальних відділеннях.

При проведенні другого етапу медичного сортування визначений такий базовий обсяг медичної допомоги:

- потрійний прийом Сафара;

- ручне очищення порожнини рота та гортані;

- очищення ротоглотки за допомогою аспіратора;

- прийом Хеймліка;

- введення повітроводу;

- ендотрахеальна інтубація;

- крікотомія (конікотомія);

- пункція крікотиреоїдної зв'язки;

- трахеостомія;

- здійснення штучного дихання, у тому числі з використанням мішка типу "АМБУ";

- інгаляція кисню;

- непрямий масаж серця;

- дефібриляція;

- зупинка зовнішньої кровотечі (венозної, артеріальної);

- застосування протишокового одягу;

- накладення шийного комірця;

- мобілізація переломів за допомогою шин;

- фіксація постраждалого на транспортній дошці;

- накладання бинтових пов'язок;

- підшкірні ін'єкції;

- внутрішньомязові ін'єкції;

- внутрішньовенні ін'єкції;

- внутрішньокісткова пункція (доступ) для введення інфузійних розчинів;

- катетеризація периферійних вен;

- катетеризація центральних вен;

- використання лікарських засобів при реанімаційних заходах у дорослих;

- використання лікарських засобів при реанімаційних заходах у дітей;

- проведення тампонади носової порожнини при масивній кровотечі;

- проведення місцевої анестезії;

- лікувальна блокада.

Базовий осяг медичного обстеження на другому етапі медичного сортування передбачає визначення:

- артеріального тиску;

- пульсу на центральних та периферійних артеріях;

- частоти дихання;

- капілярного пульсу;

- моніторинг життєвих показників;

- сатурація крові.

На другому етапі медичного сортування на кожного постраждалого заповнюється облікова статистична форма медичної документації №109-2/о "Карта медичного сортування".

Визначення сортувальних категорій постраждалих здійснюється та такими критеріями:

Сортування категорія	Свідомість (за шкалою коль ГЛАЗГО)	Частота дихання	Кровообіг
І (червоний)	10 та менше балів	<10 або >30 за 1хв.	Капілярний пульс >2сек. Периферійний пульс відсутній
ІІ (жовтий)	11-13 балів	не <8 та не >30 за 1хв	Пульс на периферійних артеріях присутній. Капілярний пульс <2сек.
ІІІ (зелений)	Свідомість без порушення	Дихання без порушення	Кровообіг без порушення
IV (темно-фіолетовий/чорний)	Свідомість відсутня	Свідомість відсутня	Свідомість відсутня
		Дихання відсутнє	Пульс на магістральних артеріях відсутній

Існують різні методи медичного сортування: SALT (Sart, Assess, Lifesaviny Inter Ventions, Treatment/Transport), SAVE (Secondary Assessment of Victim Endpoint), Jump START, Care Flight Triage, Triage Sieve та інші. Один із найбільш поширених методів первинного медичного сортування отримав назву START(Simple Triage and Rapid Treatment). Розроблений спочатку для використання пожарними та іншими екстреними службами у випадку землетрусу, в подальшому він став стандартним методом медичного сортування під час надання допомоги постраждавшим при масових ураженнях.

Критерії первинного медичного сортування

Критерії медичного сортування повинні вміщувати ознаки первинного обстеження (АВСД). Найбільш поширеною для дорослих (від 8 років) є система START.

Чи ходить, якщо "так" - "зелений".

Якщо ні, чи дихає, якщо "ні" - забезпечена прохідність, якщо "так" - "червоний", якщо "ні" - "чорний".

Якщо дихає, з'ясуй частоту дихання. Якщо у дорослого вона більша 30 або менша 10 за 1хв - "червоний".

Якщо частота дихання в нормі оціни стан перфузії: капілярне наповнення або пульс на променевій артерії. Якщо капілярне наповнення більше 2 сек або пульс на променевій артерії відсутній - здійсни контроль зовнішньої кровотечі (при потребі зупини її) - пацієнт "червоний".

Якщо стан перфузії стабільний (капілярне наповнення менше 2 сек або пульс на променевій артерії присутній) - оціни стан свідомості - попроси виконати просте доручення Якщо "так" - пацієнт "жовтий", якщо "ні" - "червоний".

В ході медичного сортування недоречним є проводити лікувальні дії, оскільки в черзі є інші не посортовані постраждалі. Можливим є забезпечення тільки прохідності дихальних шляхів ротогорловою трубкою та тимчасова зупинка кровотечі доступним методом (тиск на рану, перетискання судини на відстані, джгут).

Критерії вторинного медичного сортування

З метою проведення вторинного сортування використовують модифіковані критерії переглянутої шкали травм (RTS), яка включає суму балів за шкалою ГЛАЗГО, а також за шкалою частоти дихання та систолічного АТ.

Шкала	Величина	Бали	Сума
кол ГЛАЗГО, бали	13-15	4	=
	9-12	3
	6-8	2
	4-5	1
	3	0
частота дихання, за 1хв	10-29	4	+
	30 та >	3
	6-9	2
	1-5	1
	0	0
систолічний артеріальний тиск, мм рт.ст.	90 та >	4	+
	76-89	3
	50-75	2
	1-49	1
	0	0

12 балів = пріоритет 3

11 балів = пріоритет 2

10 та < балів = пріоритет 1

Якщо у пацієнта в сумі 10 та < балів - перша черга, 11 балів - друга черга, 12 балів - третя черга.

Критерії евакуаційного сортування

Після приготування постраждалого до евакуації здійснюється повторна перевірка його стану за критеріями первинного медичного сортування з відміткою у сортувальному талоні ознак життєдіяльності. Якщо постраждалий після належних лікувальних дій почав належати до жовтої групи, його переміщують на місце зосередження постраждалих жовтої групи. Якщо він продовжує залишатися червоним його евакуюють відразу. При цьому береться до уваги: вид транспорту (санітарний, випадковий), супровід (медичний персонал, родичі), місце госпіталізації.

Сортувальний талон

Сортувальний талон вміщує кольорові позначки 4 сортувальних груп, одночасно він свідчить про характер вогнища ураження (безпечне, небезпечне - хімічне, радіаційне, бактеріологічне) та проведення процедури декоптамінації. Якщо обведена позначка "декоптамінація" - ця процедура виконана, якщо ні, то пацієнт повинен бути декоптамінованим у лікувальній установі або по дорозі до неї у відведеному місці.

Сортувальний талон під час масового ураження відіграє роль первинної картки огляду виїзної бригади ШМД. Він заповнюється до передачі постраждалого у відділення екстреної медичної допомоги.