Определение симметричности участия обеих половин в акте дыхания

Визуально сравнивается равномерность движения правой и левой половины грудной клетки.

3. Определение типа (характера) дыхания

• грудной: преимущественное участие в акте дыхания грудной клетки;

• брюшной: преимущественное участие в акте дыхания живота;

• смешанный.

4. Определение ритма дыхания

Оценивается по регулярности дыхательных движений (по равномерности интервалов между актами входа и выдоха).

5. Определение глубины дыхания

По величине экскурсии грудной клетки.

6. Определение частоты дыхания

Проводится либо визуально на расстоянии, либо рукой, положенной на переднюю поверхность грудной клетки или живота; у детей раннего возраста подсчитывают путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во сне). Подсчет обязательно производится в течение одной минуты.

Нормальная частота дыхания в 1 минуту:

новорожденный – 40-60

ребенок 1 года – 30-35

ребенок 5-6 лет – 20-25

ребенок 10 лет – 18-20

взрослый – 16-18

Определяется отношение пульса к дыханию у детей до 1 года – 3:1, старше 1 года – 4:1.

7. Оценка тембра голоса (крика): высокий, низкий, афония, осиплость

При наличии кашля, его оценка: сухой, влажный, лающий, коклюшеподобный, битональный. При наличии мокроты ее характеристика.

II. Пальпация

а) Определение резистентности грудной клетки

Для этого грудную клетку сдавливают обеими руками спереди назад и с боков. При этом создается ощущение эластичности, податливости. Чем младше ребенок, тем больше выражена резистентность.

б) Определение голосового дрожания

Приложить свои ладони на симметричные участки грудной клетки: над и под ключицами, с боков по подмышечным линиям, над лопатками, в межлопаточной области, под лопатками. Одновременно с перемещением ладоней пациент произносит слова с буквой "Р" ("тридцать три", "сорок четыре" и др.). На симметричных участках голосовое дрожание одинаковое, в верхних участках громче, в нижних – слабее.

У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время крика или плача.

III. Перкуссия

У детей первых месяцев жизни перкуссию передней поверхности грудной клетки проводят в положении лежа на спине, задней поверхности грудной клетки – в положении лежа на животе или на ладони левой руки врача. При этом большой палец врача проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные пальцы – на боковой поверхности грудной клетки справа. При этом применяется метод непосредственной перкуссии.

У детей первых трех лет жизни перкуссию проводят в положении сидя на столе, руки поддерживают на уровне плечевого пояса ребенка.

Старших детей перкутируют в положении стоя.

а) Сравнительная перкуссия

Оценивают характер перкуторного звука над симметрично расположенными участками правого и левого легкого:

• спереди: над и под ключицами;

• с боков: по подмышечным линиям;

• сзади: по околопозвоночными и лопаточным линиям.

Палец-плессиметр на всех проекциях легких, кроме межлопаточной области располагается параллельно ребрам, в межлопаточной области – параллельно позвоночнику.

При этом при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок опускает руки вдоль туловища; при перкуссии задней поверхности - скрещивает руки на груди и слегка наклоняется вперед; при перкуссии боковых поверхностей – поднимает руки за голову.

У здоровых детей перкуторный звук над проекцией легких не везде одинаков. Справа в нижележащих отделах он короче из-за близости печени, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок.

б) Топографическая перкуссия

Определение нижних границ легких

Перкуссию проводят со II межреберья сверху вниз по межреберьям до появления тупого звука:

справа – по среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям;

слева – по подмышечным, лопаточной и околопозвоночным линиям.

Нижние границы легких

Определение верхних границ легких

Верхняя граница легких у детей дошкольного возраста не определяется, т.к. верхушки легких у них не выходят за ключицы.

У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Границу проводят по стороне плессиметра, обращенной к ясному звуку.

Сзади перкуссию ведут от ости лопатки по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне 7 шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига

Палец-плессиметр ставят на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю. Перкутируют сначала медиально к шее до притупления звука, отмечают точкой. Затем от первоначального положения перкутируют латерально к плечу, отмечают притупление звука точкой. Полученное расстояние между точками измеряют. У здоровых детей ширина полей Кренига равна 4-5 см.

Определение подвижности легочного края

С помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней подмышечной линии (точка 1). Затем больной максимально вдыхает и сдерживает дыхание. Перкутируют от т. 1 вниз до появления тупого звука, ставят т. 2. Просят больного максимально выдохнуть и задержать дыхание. Перкутируют от т. 1 вверх до появления тупого звука и ставят т. 3. Измеряют расстояние между точками 2 и 3. В норме расстояние равно 2-4 см.

У детей раннего возраста подвижность легочного края определяют при крике.

Определение симптома Кораньи

Лимфатические узлы в области бифуркации трахеи определяют непосредственной перкуссией по остистым отросткам снизу вверх, начиная с 7-8 грудных позвонков. У здоровых детей раннего возраста притупление перкуторного звука отмечается на уровне 2-3 грудных позвонков, у детей дошкольного возраста и старше – на уровне 3-4 грудных позвонков.

IV. Аускультация

Положение ребенка при аускультации такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки с обеих сторон в определенной последовательности: верхушки, передняя, боковые, задняя поверхности. Оценивается характер дыхательных шумов, производится их графическая запись.

У детей первых 3-6 месяцев дыхание ослабленное везикулярное.

С 6 месяцев до 5-7 лет дыхание пуэрильное, т.е. соотношение продолжительности вдоха и выдоха 2:1.

У детей старше 7 лет дыхание везикулярное, т.е соотношение продолжительности вдоха и выдоха 3:1.

Определение бронхофонии

Бронхофония – это проведение голоса по воздушн6ому столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Пациент произносит слова, содержащие шипящие звуки ("чашка чая", "кис-кис"). При этом фонендоскопом выслушиваются симметричные участки грудной клетки. У маленьких детей бронхофонию проводят при крике. У здорового ребенка голос выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон.

Методика объективного исследования органов кровообращения

I. Осмотр

1. Осмотр области сердца

1. Верхушечный толчок – периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы.

Оценивается: положение верхушечного толчка, амплитуда колебаний (высокий или низкий).

У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен и находится:

• у детей до 2-х лет – в 4 межреберье на 1-2 см кнаружи от среднеключичной линии;

• у детей 2-7 лет – в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5-1см кнутри от нее.

2. Сердечный толчок – разлитая пульсация всей сердечной области. Возникает в основном при патологии, но может наблюдаться у здоровых детей со слабовыраженной подкожножировой клетчаткой.

3. Осмотр периферических сосудов (сонных артерий, яремных вен)

Определяют степень извитости, переполнение, расширение, видимую пульсацию.

II. Пальпация

1. Пальпация верхушечного толчка

Ладонь правой руки располагают на левой половине грудной клетки ребенка, при этом основание ладони находится у грудины, пальцы вдоль межреберий по направлению к подмышечной области. Затем верхушечный толчок ощупывается подушечками II, III пальцев.

Определяют: локализацию, площадь, силу толчка.

У здоровых детей площадь верхушечного толчка 1-2 см².

2. Пальпация сердечного толчка осуществляется всей ладонной поверхностью правой кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки над всей областью сердца. У здоровых детей не выявляется.

3. Определение симптома "кошачьего мурлыканья"

Ладонь накладывают на область сердца, при этом ощущается дрожание грудной клетки, напоминающее мурлыканье кошки при ее поглаживании. Выявляется только при тяжелой патологии сердца

4. Пальпация пульса

Пульс исследуют на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы. У детей грудного возраста пульс можно подсчитывать в области большого родничка. Пульс подсчитываю в течение 1 мин.

Оценивают: ритмичность, напряжение и наполнение пульса.

Частота сердечных сокращений в разные возрастные периоды

Возраст ЧСС

новорожденный 120-140 в мин

1 год 120

5 лет 100

10 лет 90

12 лет и старше 70-80

III. Перкуссия

При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка.

1. Определение границ относительной сердечной тупости

а) Определение правой границы

Вначале определяют границу печеночной тупости по среднеключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от II ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают перпендикулярно направлению ребер. Перкутируют по направлению к грудине, перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку до притупления перкуторного звука. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону ясного перкуторного звука.

б) Определение левой границы

Сначала находят верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагают по среднеподмышечной линии параллельно предполагаемой границе сердца перпендикулярно ходу ребер в том межреберье, где локализован верхушечный толчок. Палец-плессиметр постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления.

в) Определение верхней границы

Палец-плессиметр располагают в I межреберье и перкутируют вниз по левой окологрудинной линии до появления притупления звука.

Границы относительной сердечной тупости

2. Определение ширины сосудистого пучка

Палец-плессиметр располагается во II межреберье справа от срединно-ключичной линии перпендикулярно ребрам. Перкутируют по направлению к грудине до притупления звука. Также перкутируют слева.

У здорового ребенка сосудистый пучок не выходит за грудину.

IV. Аускультация

У детей раннего возраста проводится в положении лежа или сидя с разведенными в стороны руками ребенка.

У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку). Лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания.

Порядок и точки выслушивания

1. Область верхушечного толчка – место выслушивания митрального клапана.

2. II межреберье справа у края грудины – место выслушивания клапана аорты.

3. II межреберье слева у края грудины – место выслушивания клапана легочной артерии.

4. У основания мечевидного отростка грудины справа – место выслушивания трехстворчатого клапана.

5. Точка Боткина (место прикрепления III-IV ребер слева от грудины) - место выслушивания аортального и митрального клапанов.

При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).

Звуковые явления в различных точках аускультации (графическая запись).

Графическое изображение звуковых явлений (тонов), выслушиваемых над областью сердца у здоровых детей

У здоровых детей тоны сердца ясные. У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастов I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковые. У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II. К 12-18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2-3 лет начинает преобладать II тон. В точке Боткина сила I и II тонов примерно одинакова.

V. Измерение артериального давления

Для точности измерения АД размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка.

Артериальное давление детей первого года жизни рассчитывается по формуле 76+2n, где n – возраст в месяцах. Диастолическое давление равно 1/2 или 2/3 систолического.

АД у детей старше года рассчитывают по формуле 90+2n, где n – возраст в годах.

Измерения АД лучше повторять 2-3 раза с интервалом 1-2 минуты.

При необходимости измеряют АД на ногах ребенка (в подколенной ямке). В норме АД на ногах на 15-20 мм.рт.ст. выше, чем на руках.

Методика объективного исследования органов пищеварения

I. Осмотр

1. Осмотр полости рта проводится с помощью шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен, зубы и язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины.

• При осмотре слизистых оболочек отмечают: цвет, отечность, влажность, наличие налетов, высыпаний, кровоточивость.

• При осмотре языка отмечают: размеры, цвет, влажность, состояние сосочков, наличие налета, трещин.

• При осмотре зубов отмечают: молочные, постоянные, их число, формула, наличие кариеса.

• Отмечают глотание густой и жидкой пищи.

Осмотр полости рта у детей раннего возраста проводится в конце объективного исследования ребенка.

2. Осмотр живота производят как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на: величину, форму, симметричность, участие в акте дыхания, расширение вен стенки живота, состояние пупка, наличие видимой перистальтики желудка и кишечника.

3. Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста – в горизонтальном на спине при приведении ног к животу. Обращают внимание на: цвет кожи и слизистой, наличие трещин, выпадение слизистой оболочки прямой кишки.

4. Осмотр кала

Отмечают: цвет, консистенцию, запах, патологические примеси (слизь, кровь, гной и т.д.).

II. Пальпация

Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Исследователь садится справа от пациента лицом к нему.

1. Поверхностная (ориентировочная) пальпация

Руку плашмя кладут на живот больного и производят легкие надавливающие движения против часовой стрелки с левой подвздошной области к левому подреберью, в эпигастрий, правое подреберье, правую подвздошную область, надлобковую область, затем по передней срединной линии снизу вверх к эпигастрию. Обращают внимание на: болезненность, напряжение мышц брюшной стенки.

2. Глубокая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско

Исследование проводится в строгой последовательности: сигмовидная, слепая, восходящая, нисходящая, поперечно-ободочная кишки, желудок, 12-перстная кишка, поджелудочная железа, печень, селезенка.

а) Пальпация сигмовидной кишки

Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передней верхней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Четырьмя полусогнутыми пальцами складку кожи смещают кнаружи от кишки во время вдоха пациента. Во время выдоха пальцы плавно погружают в брюшную полость до задней ее стенки. Затем производят скользящие движения руки в направлении, перпендикулярном длиннику кишки, перекатывая пальцы через кишку.

Определяют: толщину, консистенцию, характер поверхности, болезненность, перистальтику, подвижность и урчание.

В норме сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 2-3 см, смещаемого в пределах 3-5 см, не урчащего, вяло и редко перистальтирующего.

б) Пальпация слепой кишки

Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передней верхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. Четырьмя полусогнутыми пальцами складку кожи смещают кнутри от кишки (к пупку) во время вдоха пациента. Во время выдоха пальцы плавно погружают в брюшную полость до задней ее стенки. Затем производят скользящие движения руки перпендикулярно длиннику кишки.

Определяют: толщину, консистенцию, характер поверхности, болезненность, перистальтику, подвижность, урчание.

В норме слепая кишка имеет форму гладкого мягкоэластичного цилиндра диаметром 3-4 см, безболезненна, умеренно подвижна (в пределах 2-3 см), урчит при надавливании.

в) Пальпация восходящего отдела толстой кишки

Кисть левой руки ладонной поверхностью вверх подкладывают под правую половину поясницы. Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 1-2 см латеральные наружного края прямой мышцы живота. Четырьмя полусогнутыми пальцами складку кожи смещают по направлению к пупку во время вдоха пациента. Во время выдоха пальцы плавно погружают в брюшную полость. Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, приближая заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке.

г) Пальпация нисходящего отдела толстой кишки

Ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают под левую половину поясницы. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 1-2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Остальная пальпация такая же, как пальпация восходящего отдела толстой кишки.

В норме восходящий и нисходящий отделы толстой кишки представляют собой подвижные умеренно плотные безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

д) Пальпация поперечно-ободочной кишки

Ладони обеих рук кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз. Если кишка не обнаружена, пальпацию повторяют несколько раз, сместив исходное положение пальцев выше или ниже пупка.

В норме поперечно-ободочная кишка располагается на уровне пупка или на 1-2 см ниже его уровня и пальпируется в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см, безболезненна, легко смещается вверх и вниз, не урчит

е) Пальпация желудка

Начинают прощупывание непосредственно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка.

ж) Аускультоаффрикция желудка

Стетоскоп устанавливают на область желудка (на левую прямую мышцу живота непосредственно ниже реберной дуги). Кончиком указательного пальца правой руки совершают отрывистые штриховые (трущие) движения по брюшной стенке сверху вниз, начиная от стетоскопа. При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает. В норме нижняя граница желудка находится выше пупка на 2-4 см.

з) Пальпация 12-перстной кишки

Поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. У здоровых детей не пальпируется.

и) Пальпация поджелудочной железы

Прощупать ее можно только при увеличении размеров. Пальпация производится в горизонтальном положении больного утром натощак. Необходимо найти нижнюю границу желудка пальпаторно или другим методом. Несколько согнутые пальцы левой руки устанавливают горизонтально на 2-3 см выше нижней границы желудка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Поверхностными движениями пальцев сдвигают вверх кожу. Затем при выдохе погружают пальцы вглубь до задней брюшной стенки. Не отнимая пальцев, производят скользящее движение сверху вниз. При увеличении поджелудочной железы она пальпируется в виде тяжа.

Болезненные точки при поражении поджелудочной железы

1. Точка Дежардена – на 3 см вверх и вправо от пупка по биссектрисе угла, образованного срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок.

2. Точка Мейо-Робсона – на биссектрисе верхнего левого квадранта живота, между верхней и средней третями.

к) Пальпация печени (бимануальная)

Вначале находят нижний край печени методом перкуссии, а затем пальпируют его. Левая рука располагается под нижним отделом правой половины грудной клетки. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота, при выдохе ребенка руку глубоко вводят в брюшную полость, при вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени. В этот момент определяют форму и очертания края печени, консистенцию, болезненность.

У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый, мягкоэластичный. До 5-7 летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 1-2 см. В этом возрасте пальпацию можно проводить без связи с актом дыхания.

Болезненные точки и симптомы при поражении желчного пузыря

1. Пузырная точка: болезненность при надавливании в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой.

2. Симптом Ортнера-Грекова: появление боли в правом подреберье при поколачивании ребром ладони поочередно по обеим реберным дугам.

3. Симптом Кера: усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья.

4. Симптом Образцова-Мерфи: исследующий медленно погружает пальцы глубоко в правое подреберье. В момент вдоха больной испытывает сильную и резкую боль.

5. Симптом Мюсси (френикус-симптом): болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

л) Пальпация селезенки

Выполняется в положении больного на спине или на боку. Исследующий кладет свою левую руку на область VII-X ребер по левым подмышечным линиям. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив Х ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. Кожу передней стенки живота слегка оттягивает по направлению к пупку, пальцы пальпирующей руки погружает вглубь брюшной полости, образуя своеобразный "карман". На вдохе больного селезенка, если она увеличена, выходит из-под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и "соскальзывает" с них. В норме селезенка не пальпируется, т.к. ее передний край не доходит до края реберной дуги 3-4 см. Селезенку удается пропальпировать при ее увеличении в 1,5-2 раза. При этом оценивают: форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

III. Перкуссия

1. Перкуссия печени

Определение размеров печени проводят перкуторно по правой подмышечной, срединно-ключичной, срединной и по левой окологрудинной линиям. Верхняя граница печени соответствует нижней границе правого легкого.

Нижняя граница определяется перкуссией по животу снизу вверх, от более ясного звука к тупому, перпендикулярно определяемой границе. Нормальные величины расстояния между верхней и нижней границей перкуторной тупости печени по определяемым линиям зависят от возраста ребенка и не выходят за край левой окологрудинной линии.

2. Перкуссия печени по методу м.Г. Курлова

Метод применяется у детей старше 7 лет.

Вначале перкутируют сверху вниз по правой срединно-ключичной линии до печеночной тупости и ставят точку. После на этой же линии перкутируют, продвигаясь снизу от уровня пупка вверх до появления тупого звука, и ставят вторую точку. Расстояние между этими точками равно 9 см. Третью точку ставят у основания мечевидного отростка по срединной линии. Затем, перкутируя по той же линии от пупка вверх до тупого звука, ставят четвертую точку. Расстояние между третьей и четвертой точками равно 8 см. Перкутируя от третьей точки по левой реберной дуге до появления тимпанического звука, ставят пятую точку. Расстояние от третьей до пятой точки равно 7 см.

3. Перкуссия селезенки

Может проводиться: либо стоя с приподнятыми вверх руками, либо лежа на правом боку. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки. Для этого палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней подмышечной линии и быть перпендикулярной ей. Ведут перкуссию сверху вниз до перехода ясного легочного звука в тупой и делают отметку со стороны ясного звука. В норме верхняя граница селезеночной тупости располагается на IX ребре. Для определения нижней границы селезеночной тупости палец-плессиметр располагают ниже XII ребра и перкутируют по той же линии в направлении снизу вверх до появления тупого звука. В норме нижняя граница находится на уровне XI ребра. Расстояние между полученными точками характеризует ширину селезеночной тупости и в среднем равно 4 см.

Определение передней и задней границы селезеночной тупости осуществляется с помощью перкуссии по Х ребру. Палец-плессиметр располагают у края левой реберной дуги перпендикулярно этому ребру и перкутируют до перехода тимпанического звука в тупой. В норме передняя граница селезеночной тупости не должна выходить за левую суставную линию (линия, соединяющая край XI ребра с местом соединения левой ключицы с грудиной). Чтобы найти заднюю границу селезеночной тупости, палец-плессиметр располагают перпендикулярно Х ребру между левыми задней подмышечной и лопаточной линиями и перкутируют вдоль этого ребра кпереди до появления тупого звука. Измерив расстояние между данными точками, получают длинник селезенки (в среднем 6 см).

4. Перкуссия живота

Проводят вниз от пупка в положении лежа и стоя и к боковым поверхностям в обоих направлениях. В положении лежа на спине, палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов живота до перехода тимпанического звука в тупой. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота будет определяться тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявляет область тупого звука с горизонтальной верхней границей.

5. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации

Исследование проводят в положении лежа на спине. Исследующий кладет левую руку на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн, проходящих из левой половины живота в правую. Для того, чтобы убедиться что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется помощнику надавить ребром ладони на середину живота, что ликвидирует передачу волны по стенке.

IV. Аускультация

Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. При патологии эти звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

Методика объективного исследования органов мочевыделения

I. Осмотр

1. Общий осмотр:

• общее состояние ребенка;

• положение: активное, пассивное, вынужденное;

• состояние кожи: бледность, шелушение, сухость, наличие солевого налета и уринозного запаха, расчесы;

• отеки: скрытые, локальные (на лице, веках, ногах, половых органах), общие.

2. Осмотр живота: форма, окружность, напряжение и блеск кожи, выбухание и растяжение пупочного кольца; припухлость над лобком.

3. Осмотр поясничной области: ассиметричность (припухлость с одной стороны).

4. Осмотр наружных половых органов: строение по мужскому или женскому типу, наличие пороков развития (фимоз, крипторхизм, водянка яичка и др.), признаки воспаления (отечность, гиперемия, выделения).

5. Оценить:

• характер мочеиспускания: свободное, затрудненное, произвольное, непроизвольное;

• соотношение количества дневного и ночного диуреза;

• дизурические расстройства: анурия, олигурия, полиурия, болезненность, недержание мочи и др.;

• число мочеиспусканий в сутки;

• визуально мочу: цвет, прозрачность, запах, наличие патологических примесей (хлопья, гной, осадок и др.).

II. Пальпация

1. Пальпация почек в положение больного стоя

Больной наклоняется вперед, опускает голову, расслабляет и опускает руки вниз. Рука исследующего накладывается на переднюю поверхность живота по краю прямой мышцы, постепенно продвигается к задней стенке брюшной полости. При этом чаще выявляются опущенные или подвижные (блуждающие) почки.

2. Пальпация почек в положении лежа на спине или на боку

Левую руку со сложенными вместе пальцами подводят под спину ребенка в угол между XII ребром и позвоночником. Правую руку кладут на переднюю поверхность живота параллельно прямой мышце и постепенно продвигают к задней стенке брюшной полости, а левая рука в это же время оттесняет почку кпереди, подавая ее из-за брюшного пространства до соприкосновения с правой рукой. При этом определяют: болезненность, характер поверхности почки (ровная, бугристая), консистенцию.

В норме почки пальпируются у здоровых новорожденных и у детей первых 2-х лет жизни при гипотрофии.

3. Пальпация мочеточниковых точек

• верхние мочеточниковые точки расположены на месте пересечения линии, проведенной через пупок, с наружными краями прямых мышц живота;

• нижние – на месте пересечения линии, проходящей через передние верхние гребни подвздошных костей, с наружными краями прямых мышц живота.

4. Пальпация болевых зон

• реберно-позвоночная: в углу между XII ребром и позвоночником;

• реберно-поясничная: на месте пересечения XII ребра и поясничной мышцы;

• передняя подреберная: в месте прикрепления Х ребра к реберной дуге.

5. Пальпация мочевого пузыря

Проводится двумя руками в надлобковой области. В норме наполненный мочевой пузырь прощупывается у детей грудного возраста. У детей старшего возраста мочевой пузырь пальпируется только при переполнении (при острой или хронической задержке мочеиспускания).

III. Перкуссия

1. Перкуссия почек проводится сзади в поясничной области

Палец-плессиметр располагается на околопозвоночной линии на уровне VII грудного позвонка и при перкуссии постепенно опускается вниз до появления притупления – верхнего края почки. Нижний полюс почки выявляется перкуссией снизу вверх по этой же линии от V поясничного позвонка до появления укорочения перкуторного звука.

2. Определение размеров почки методом аускультаторной аффрикции

Фонендоскоп ставят на проекцию почки, затем короткими ударами (или штриховыми движениями по коже) по околопозвоночной линии сверху вниз от VII грудного и снизу вверх от V поясничного позвонков определяют зону изменения проводимости звука. Эта зона отражает размеры почек от верхней до нижней границы.

3. Выявление симптома Пастернацкого

Исследующий кладет на поясничную область сначала с одной, а затем с другой стороны левую руку, а ребром ладони правой руки наносит по ней короткие, не очень сильные удары. Положительный симптом Пастернацкого, т.е. выявление болезненности, определяется при патологии почек.

4. Перкуссия мочевого пузыря

При этом можно определить высоту стояния верхнего полюса наполненного мочевого пузыря над лобком. Палец-плессиметр левой руки кладут параллельно лобку и перкутируют по средней линии живота от пупка вниз до появления притупления звука.

Методика объективного исследования эндокринной системы

I. Осмотр

1. Общий осмотр:

• пропорциональность телосложения: рост, вес, распределение подкожно-жировой клетчатки.

2. Осмотр лица: наличие стигм, маскообразное, лунообразное лицо.

Глазная симптоматика:

• экзофтальм (пучеглазие);

• симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз);

• симптом Штельвага (редкое мигание);

• симптом Дельримпля (широкое раскрытие глазных щелей);

• симптом Краузе (блеск глаз).

3. Осмотр кожи: цвет, наличие расчесов, гнойничковой сыпи, фурункулов, пигментация.

• осмотр волос: тонкие, ломкие, легко выпадают, тусклые, облысение, рост волос по женскому или мужскому типу, избыточное оволосение.

4. Оценка нервно-психического развития: отставание, ускорение, тремор пальцев рук.

II. Пальпация

1. Пальпация кожи: влажность, сухость, температура.

2. Пальпация подкожно-жировой клетчатки: определение толщины, наличие отеков.

Методика исследования щитовидной железы

I. Осмотр области шеи: видимость железы при глотании, деформация шеи. В норме щитовидная железа не видна.

II. Пальпация щитовидной железы

Производится большими пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи, а остальные пальцы рук кладутся на шею сзади. У детей грудного возраста ощупывание можно проводить большим и указательным пальцами одной руки. При пальпации железы у более старших детей их просят сделать глотательное движение, при этом железа смещается вверх, и ее скольжение в это время по поверхности пальцев облегчает пальпаторное исследование. Перешеек щитовидной железы исследуется скользящими движениями большого пальца одной руки (или II и III пальцами одной руки) по средней линии шеи в направлении сверху вниз. При пальпации отмечают: размеры, поверхность, консистенцию, болезненность, пульсацию.

В норме щитовидная железа не пальпируется.

III. Аускультация щитовидной железы

Производится с помощью фонендоскопа, который накладывают на железу. У старших детей выслушивание производится при задержке дыхания. При повышении функции железы нередко над ней прослушивается сосудистый шум.

Методика исследования половых желез

До периода полового созревания о состоянии половых желез можно судить лишь по развитию наружных половых органов.

I. Исследование половых желез у мальчиков

1. Осмотр:

• мошонки: размеры, ее симметричность, наличие пигментации;

• полового члена: величина, строение крайней плоти

2. Пальпация яичек: производится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Отмечают: опущены или нет яички в мошонку, их форму, размеры, консистенцию, подвижность, болезненность.

3. Появление и выраженность вторичных половых признаков:

• рост усов, бороды;

• подмышечное оволосение (А_0-4);

• лобковое оволосение (Р_0-5);

• рост волос по всему телу;

• мутация голоса

II. Исследование половых желез у девочек

1. Осмотр наружных половых органов: большие и малые половые губы, клитор, пигментация.

2. Появление и выраженность вторичных половых признаков:

• развитие молочных желез (Ма_0-5);

• подмышечное оволосение (А_0-3);

• лобковое оволосение (Р_0-3);

• становление менструальной функции (Ме_0-3)

II. Рекомендуемая литература

Уважаемые студенты!

Для глубокого и детального самостоятельного изучения пропедевтики детских болезней рекомендуем ознакомиться со следующими литературными источниками:

1. Баранов А.А. "Пропедевтика детских болезней", М., "Медицина", 1998 г.

2. Ежова Н.В., Русакова Е.М., Кащеева Г.И. "Педиатрия", Минск, "Высшая школа", 2000 г.

3. Исаева Л.А. "Детские болезни", М., "Медицина", 1994 г.

4. Матвейков Г.П. "Справочник семейного врача. Педиатрия", Минск, "Беларусь", 1998 г.

5. Соколова Н.Г., Тульчинская В.Д. "Педиатрия для фельдшера", Ростов-на-Дону, "Феникс", 2001 г.

6. Степанова Л.А. и др. "Фельдшер образовательных учреждений", Ростов-на-Дону, "Феникс", 2003 г.

7. Сушко Е.П. "Пропедевтика детских болезней", Минск, "Высшая школа", 1996 г.

8. Чичко М.В. "Практические навыки педиатра", Минск, "Книжный дом", 2005 г.

9. Юрьев В.В. и др. "Рост и развитие ребенка", С-Петербург,"Питер", 2003 г.

III. Блок тестовых заданий для самоконтроля по теме: "методика объективного обследования здорового и больного ребенка"

Уважаемые студенты!

Вашему вниманию предлагаются тестовые задания для самоконтроля. Познакомившись с теоретическим материалом, проверьте свои знания. Желаем Вам успехов!

Выберите правильный ответ:

1. Отсутствие сознания и реакции на раздражители это:

а) ступор

б) сопор

в) кома

2. При нормостеническом телосложении эпигастральный угол:

а) менее 90⁰

б) более 90⁰

в) равен 90⁰

3. Физическое развитие ребенка включает в себя:

а) анамнез болезни

б) рос и вес

в) стигмы

г) понимание речи

4. При надавливании большим пальцем на ладонь ребенка он открывает рот и сгибает голову, это рефлекс:

а) ладонно-ротовой

б) защитный

в) хватательный

г) поисковый

5. При осмотре оценивается свойство кожи:

а) влажность

б) температура

в) цвет

г) эластичность

6. При пальпации подкожно-жирового слоя оценивают:

а) правильность распределения

б) степень развития

в) тургор

7. При пальпации суставов выявляют:

а) болезненность

б) покраснение

в) объем активных движений

г) припухлость

8. У здоровых детей пальпируются лимфоузлы:

а) надключичные

б) околоушные

в) локтевые

г) подчелюстные

9. Частота дыхания у здорового новорожденного (в мин):

а) 40-60

б) 30-35

в) 20-25

г) 16-18

10. Соотношение пульса к дыханию у детей старше 1 года:

а) 3:1

б) 4:1

в) 5:1

г) 6:1

11. Голосовое дрожание определяют при:

а) осмотре

б) пальпации

в) перкуссии

г) аускультации

12. Нижние границы легких у детей по задней подмышечной линии определяются на уровне:

а) VII ребра

б) VIII ребра

в) IX ребра

г) X ребра

13. Верхние границы легких сзади у детей определяются на уровне позвонка:

а) VI шейного

б) VII шейного

в) I грудного

г) II грудного

14. У детей первых лет жизни выслушивается дыхание:

а) везикулярное

б) бронхиальное

в) жесткое

г) пуэрильное

15. Верхушечный толчок у детей 2-7 лет определяется в межреберье:

а) III

б) IV

в) V

г) II

16. Площадь верхушечного толчка у здоровых детей составляет (в см²):

а) 5-6

б) 4-3

в) 2-1

г) 0,5

17. Частота сердечных сокращений в 5 лет (в мин):

а) 120-140

б) 120

в) 100

г) 70-80

18. Верхняя граница относительной тупости сердца у детей 2-6 лет определяется на уровне:

а) II ребра

б) II межреберья

в) III ребра

г) III межреберья

19. Область верхушечного толчка – это место выслушивания клапана:

а) митрального

б) легочной артерии

в) трехстворчатого

г) аорты

20. Формула для определения систолического давления у детей старше года (n – возраст в года):

а) 76 + 2n

б) 76 – 2n

в) 90 + 2n

г) 90 – 2n

21. При осмотре живота оценивают:

а) болезненность

б) напряженность брюшной стенки

в) размеры печени

г) симметричность

22. Появление боли при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы – это симптом:

а) Ортнера-Грекова

б) Керра

в) Образцова-Мерфи

г) Мюсси

23. Размер печени по левой реберной дуге при исследовании по методу Курлова равен (см):

а) 9

б) 8

в) 7

г) 3

24. Болезненность при поколачивании по поясничной области – это симптом:

а) Образцова

б) Пастернацкого

в) Зимницкого

г) Штанге

25. При пальпации щитовидной железы в норме определяется:

а) перешеек

б) перешеек и доли

в) только доли

г) щитовидная железа не пальпируется

Эталон ответов на задания по самоконтролю

1. в

2. в

3. б

4. а

5. в

6. в

7. а

8. г

9. а

10. б

11. б

12. в

13. б

14. г

15. в

16. в

17. в

18. б

19. а

20. в

21. г

22. г

23. в

24. б

25. г

89