Лист призначення наркотиків

Історія хвороби № __________

Прізвище хворого ____________________________

Поступив ___________________________________

Дата операції _________________________________________________

Дата призначення	Назва наркотиків	Підпис лікаря	Година й доза введення	Підпис медсестри

Направлення

в _______________________ лікарню ________________ відділення

Направляється _____________________________________________

вік _____________ на стаціонарне лікування/ обстеження з приводу

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Дата Лікар _______________

Рапорт чергової медсестри ________________________________ відділення

на ______________ 201 ___р.

№	Скільки хворих	Скільки ліжок	Чоловіча чи жіноча палата	Було хворих ____________________ Поступило _____________________ Виписалось _____________________ Є хворих ________________________

1. Пацієнти, що поступили:

1. 1. ________________________________________

1. 2. ________________________________________

1. 3. ________________________________________

2. Виписані:

3. З підвищеною температурою:

4. Тяжкохворі:

Чергова медсестра ___________________

ТАЛОН до виклику консультанта Прізвище _____________________ Спеціальність __________________ Ім’я ___________________________ По батькові ____________________ Дата виклику __________________ Дата виконання виклику ________ ______________________________ Виклик вручений ______________

ВИКЛИК лікаря-консультанта Головному лікарю І міської лікарні Прохання виділити лікаря-консультанта ___________________ спеціальність для консультації хворого ___________ ____________________________________ в інфекційному відділенні 5-ї міської лікарні Головний лікар _________________ Зав. відділення _________________ Дата 201 ___ р. час ________

Міністерство охорони Медична документація

здоров’я України Форма 058/о

___________________

___________________

назва лікувального закладу