3.Факторы, зависящие от влияния окружающей среды

Хронофармакология – научное направление фармакологии, где исследуется влияние биологических ритмов и, прежде всего, циркадианного периодизма на лекарственный ответ, а также оценивается характер фармакологической модуляции колебательных процессов. Ритмичность физиологических процессов (сон-бодрствование) сопровождается ритмическими изменениями многих процессов метаболизма и функции, которые могут иметь значение в формировании реакции на лекарственное средство.

В живой природе наиболее отчетливо выражены ритмы с периодом около 24 ч., названные Ф.Халбергом циркадианными (от лат. circa - около, dies - день). Позднее этот префикс "цирка" был использован для всех остальных трех эндогенных ритмов, отвечающих циклам внешней среды: околоприливных (circatidal), окололунных (сirсаlunar), окологодовых (circannual). Ритмы с периодом более коротким, чем циркадианные, определены как ультрадианные, с более длинным - инфрадианные. Среди инфрадианных ритмов выделяют циркасептидианные с периодом (7±3 сут.), циркавигинтидианные (21±3 сут.), циркатригинтидианные (30±5 сут.) и цирканнуальные (1 год±2 мес.).

Определённую роль в действии лекарств играет уровень гормонов. Известно, что максимальное содержание гормонов надпочечников в крови наблюдается в 8-9 часов утра, а минимальное в 18 часов. Инфаркты миокарда чаще возникают в 9 часов утра и 17-18 часов вечера. Ночью чаще возникают тромбозы, приступы стенокардии, бронхиальной астмы. Действие строфантина чётче проявляется в вечернее время.

Значительным колебаниям в течение суток подвергается интенсивность всасывания, транспорта, метаболизма и экскреции различных лекарственных веществ, что оказывает существенное влияние на их фармакокинетику. Почки наиболее активны в утренние и дневные часы, вечером и ночью их работа значительно снижается. Печень имеет два максимума активности (две акрофазы): малую акрофазу в ранние утренние часы и большую - в обеденное время. Подъемы артериального давления характерны в утренние часы, воспалительные процессы активизируются, напротив, в вечернее время. В период акрофазы клетки органа наиболее чувствительны к фармакологическим веществам.   

Следовательно, применение препаратов также нужно осуществлять в соответствии со временем наибольших проявлений патологического процесса, разумеется, с учётом их фармакокинетики.

Особое значение имеет понимание зависимости эффекта лекарств от биологических ритмов— околосуточных (циркадианных), месячных, сезонных.

Установлено, в частности, что в зависимости от времени суток существенно колеблется активность препаратов с разными фармакологическими свойствами, например снотворных средств и нейролептиков, антигистаминных, противоопухолевых, гормональных препаратов и т.д. Это позволило рекомендовать оптимальные схемы применения ряда лекарств с изменением их дозы в разное время суток.

В основе временных колебаний эффекта лекарств могут лежать два основных механизма. Во-первых, возможно периодическое изменение фармакологической чувствительности органов-мишеней (хронестезия), что зависит от колебаний реактивности и числа клеточных рецепторов, а также нервного и гормонального контроля состояния органов. Во-вторых, определенную временную динамику, заметно модифицирующую фармакологический ответ, могут иметь практически все параметры фармакокинетики лекарственных средств (хронокинетика), т.к. процессы усвоения, транспорта, биотрансформации и выведения лекарств у человека и животных подвержены изменениям во времени.

Не менее важной задачей хронофармакологии является изучение влияния лекарственных средств на динамику естественных и патологически измененных биоритмов. Так, учитывая динамику патологически измененных биоритмов, можно обеспечить их более рациональную лекарственную коррекцию. Например, назначая в определенные промежутки времени, а не равномерно в течение дня, гипотензивные средства, удается предупредить у больных гипертонической болезнью подъемы АД или с помощью разового на протяжении суток, но строго индивидуализированного назначения противоаритмических средств эффективно устранять нарушения сердечного ритма. Наконец, лекарственное вмешательство в динамику естественных биоритмов может быть причиной формирования новых и достаточно стабильных ритмических сдвигов физиологических функций, т.е. источником так называемого фармакогенного ритма. Его появление служит показателем возникновения нежелательных побочных реакций.

Установлено, что ряд препаратов по-разному действует в различное время года. Так, барбитураты действуют более длительно зимой и весной, чем летом и осенью, бутадион, амидопирин, кортикостероиды оказывают более сильное противовоспалительное действие зимой и весной и т.д. Метеорологические факторы также могут влиять на выраженность действия лекарств. Например, атропин в жаркую погоду может вызвать тепловой удар, т.к. угнетает потоотделение. Такие препараты, как аминазин, эрготамин при температуре воздуха более 30 градусов могут привести к повышению температуры тела человека, а при более низких температурах, наоборот, могут вызвать гипотермию. На действие лекарств могут оказать влияние солнечная (ультрафиолетовая) радиация, естественные и искусственные магнитные и электромагнитные поля. Работающие бытовые приборы (телевизор, компьютер, микроволновая печь и даже электроутюг могут изменять биологические поля человека (проф. Ю.Ф. Перов – выпускник ВГМА) и, соответственно, его чувствительность к лекарственным средствам.

Психологические аспекты в действии лекарств

Психологические аспекты в действии лекарственных средств изучены достаточно хорошо и практически все они связаны с влиянием препарата на организм до его введения. Цена препарата может также сыграть свою роль. Во многих случаях, чем она выше, тем больше к ней доверие и возможность оптимального эффекта резко возрастает. Достаточным психологическим фактором является источник получения лекарств: как правило, принято считать, что препараты естественного происхождения менее опасны и более эффективны, что не всегда соответствует действительности. Размер лекарственной формы, например, таблетки, также играет свою психологическую роль: считают, что крупные таблетки оказывают более значительное действие, а мелкие наоборот. Вместе с тем назначение больших по размеру таблеток может вызвать тревогу больного, т.к. он может посчитать, что маленькие таблетки уже не действуют и его дела плохи. Это же относится и к количеству назначений. Цвет принимаемого лекарства является значимым информационным элементом среди психологических факторов фармакотерапии, поскольку с цветом препарата связаны определенные ожидания его действия. Показано, что с белым цветом связано ожидание в основном успокаивающего действия; красный, желтый и зеленый цвета вызывают ожидание в основном возбуждающего, тонизирующего и стимулирующего действия; фиолетовый – повышение настроения, коричневый цвет оказался предпочтительнее для снотворных средств и т.д. В этом плане определенную роль может сыграть цвет и оформление упаковки. Даже название препарата создает определенный настрой пациента и степень новизны названия сказывается на эффекте. Часто можно услышать, что Седуксен более эффективен, чем Реланиум или Сибазон, только потому, что первое название более раннее, более известное, чем остальные, хотя это один и тот же препарат. Все эти данные свидетельствуют о том, что психологический настрой пациента, определяемый многими факторами, порой играет решающую роль в лечении и несомненно должен учитываться медицинскими работниками.