4. История жизни (anamnesis vitae)

Место рождения, сведения о семье, развитии в раннем детстве, начале учебы, образования, времени начала трудовой деятельности, дальнейший трудовой анамнез.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия труда, режим труда, гигиенические условия ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жилищные условия

________________________________________________________________________________________________________________________

Характер питания в прошлом и настоящем (регулярность, злоупотребление какими-либо видами пищи, употребление воды, объем выпиваемой за сутки жидкости, употребление минеральной воды) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Половая жизнь, возраст, начало менструаций, регулярность, количество беременностей, родов, абортов, длительность менопаузы; для мужчин - количество браков, половая жизнь, количество детей, желание иметь детей в будущем.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции, ранения, контузии. Где и чем лечился. Был ли эффект.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья или причины смерти родителей и других ближайших родственников.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Привычные интоксикации, употребление спиртных напитков, употребление наркотиков.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Переносимость лекарственных средств

________________________________________________________________________________________________________________________

Лечение кортикостероидными препаратами, причины их применения, дозы, длительность приема, переносимость.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гемотрансфузии (причины назначения, количество, переносимость) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез

За пределы области за последние 3 мес __ выезжал (а) , куда, продолжительность ________________________________________________________________________________________________________________________В страны дальнего зарубежья последние 3 года __ выезжал (а), куда, продолжительность, ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Малярией __ болел (а), в контакте с инфекционными больными ___ был (а) _____________________________________________________

Больной донором __ является, переливаний крови в течение последних трех месяцев __ было _______________________________

К группе риска __ относится.

Домашние животные _________________________________________

Проживает в _______________________, водоснабжение ___________

Аллергологический анамнез ________________________________________________________________________________________________________________________