1.Паспортная часть

Дата и время поступления___________________________________

Дата и время выписки_______________________________________

Отделение________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

Группа крови__________________ Резус-принадлежность________

Побочное действие лекарств (наименование препарата, характер непереносимости)__________________________________________

__________________________________________________________

Дата рождения ________________Возраст ___лет

Постоянное место жительства________________________________

__________________________________________________________

Место работы, профессия, должность (для учащихся – место учебы)

Кем направлен больной _______________________________________

Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___

часов от начала заболевания или получения травмы, госпитализирован в плановом порядке

В данном году госпитализирован впервые, повторно (подчеркнуть)

Диагноз основной___________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Осложнения основного заболевания___________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________

__________________________________________________________

2. Жалобы больного

На момент поступления жаловался на ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

На момент курации жалуется на __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. История настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________