Теоретическая часть

Стома - это отверстие из какого-либо органа, выполненное хирургическим путем, когда при травмах, воспалительных процессах, онкологических заболеваниях удаляются участки пораженной ткани или восстанавливается проходимость. Обычно сгома имеет округлую пли овальную форму и здоровую розовую окраску (как в полости рта). В зависимости от того, из какого органа отверстие, стома получает свое название. Стомы желудочно-кишечного тракта Для того, чтобы лучше понять, что такое стомы желудочно- кишечного тракта вспомните, как функционирует желудочно- кишечный тракт.

Гастростома

Слово гастростома происходит от двух латинских слов "gastr" (гастр) - желудок, "stoma" - отверстие, дословно - желудочное отверстие, другими словами - желудочный свищ. Накладывают его при непроходимости пищевода с целью введения пищи непосредственно к желудок. Для этого через наложенное отверстие в стенке желудка и передней брюшной стенке вводится резиновая трубка (зонд). При временном свище (накладывается до окончания создания искусственного пищевода) резиновую трубку фиксируют к коже швами. Медсестра должна следить за тем, чтобы трубка (зонд) не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался свищевой канал.

ВНИМАНИЕ! Если это случилось, не пытаться ввести выпавшую трубку! Срочно вызвать врача!

Для того, чтобы содержимое не вытекало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают зажимом. Перед кормлением трубку освобождают и на ее конец надевают воронку, через которую кормят пациента.

При постоянной непроходимости пищевода (например, при далеко зашедших формах рака и т.д.) образуют постоянный губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже передней брюшной стенки. При сформировавшемся свище медсестра, а затем и сам пациент или его родственники вводят трубку только для кормления.

Алгоритм ухода за кожей вокруг гастростомы:

1. Кожу вокруг гастростомы гладко выбрить.

2. Промыть теплой кипяченой водой или раствором фурацилина 1:5000, или 10% раствором танина, или 0,5% раствором марганцовокислого калия.

3. Подсушить с помощью салфеток.

4. По назначению врача нанести ту или иную индифферентную мазь, пасту, присыпку: цинковая паста, паста Лассара, дерматоловая паста, мазь "Стомачетив"; присыпки: сухой танин, тальк, каолин.

5. После впитывания остатки снять салфеткой.

Помните! Смысл использования мазей, паст, присыпок - образование корки, предохраняющей кожу от раздражения при попадании на нее желудочного сока.

ВНИМАНИЕ! Уход за кожей вокруг других стом, описанных в данном модуле, такой же, как и за кожей вокруг гастростомы.

Резиновую трубку, используемую для кормления через гастростому, промывают теплой кипяченой водой (если она фиксирована). При г мене трубки в условиях клиники - дезинфекция - первые три этапа предстерилизационной очистки. Стерилизация - см. режим стерилизации резиновых изделий. Стомы кишечника (илеостома, колопостома)

Вспомните, из каких отделов состоит тонкий и толстый кишечник.

Илеостома - ileum (илеум) - подвздошная кишка (тонкий кишечник), stoma (стома) - отверстие, то есть, отверстие (свищ) подвздошной кишки.

Колоностома - colon - толстая кишка, stoma - отверстие, то есть отверстие (свищ) толстой кишки.

При непроходимости кишечника, возникающей вследствии опухоли, травм, ранений на переднюю брюшную стенку выводятся здоровые концы или подвздошной кишки - илеостома, или толстой кишки - колоностома и фиксируются, образуя новый выход для выведения содержимого кишечника. Если стома наложена в области подвздошной кишки (тонкий кишечник) или в области слепой кишки (восходящий отдел толстой кишки), содержимое кишечника - жидкое. Если стома наложена в нижнем (нисходящем ) отделе толстой кишки - оформленный кал. Следует помнить, что вместе с содержимым кишечника выделяются переваривающие ферменты, которые оказывают раздражающее действие на окружающую стому кожу.

Уход за больными с кишечными свищами (илеостома, колоностома) - дело трудоемкое, требующее навыка, сноровки и большого гериения. Пока свищ не сформировался накладывается повязка. При хорошем уходе повязка всегда чистая, сухая, нет неприятного запаха, окружающая свищ кожа не раздражена. После каждой дефекации:

- удалить выделяемые жидкие или оформленные каловые массы;

- помыть отверстие стомы теплой кипяченой водой;

- осуществить уход за кожей вокруг стомы (см. выше);

- на выступающую слизистую оболочку ("розочка") наложить пропитанную вазелином салфетку;

- покрыть свищ марлей;

- положить вату;

- укрепить повязку бинтом или бандажом.

ВНИМАНИЕ! Клеолом, липким пластырем пользоваться не следует, так как это вызывает раздражение кожи. После формирования свищей (илеостома, колоностома) начинают применять калоприемники.

Все разновидности современных калоприемников возможно разделить на два основных вида - однокомпонентные и двухкомпонентные.

Под однокомпонентными понимаются калоприемники, у которых клеящаяся (фиксирующая) пластина (состоит из субстанций, предохраняющих кожу от раздражения) и пластиковый мешочек представляют единое целое. Следовательно, если возникнет необходимость в смене мешка, то он меняется вместе с клеящейся пластиной.

Под двухкомпонентными понимаются системы, которые имеют специальное устройство для фиксации мешка к липкой пластине. При этом для каждой разновидности стомы предназначаются конструктивно различные мешочки. Например, для колоностомы используются так называемые "закрытые" мешки, которые заменяются по мере наполнения калом и соответственно применяются однократно, а клеющуюся пластину оставляют на 3-4 дня. Поскольку из илеостомы происходит выделение жидкого кала, то удобнее использовать мешок с отверстием на конце, которое закрывается специальным приспособлением, что позволяет периодически опорожнять мешок без отсоединения его от липкой пластины.

Во избежание контакта кожи с кишечным содержимым, очень важным является выбор фланцевого кольца (кольцо на калоприем-нике) на липкой пластине. В раннем послеоперационном периоде происходит отек кишки, который со временем постепенно спадает.

Соответственно происходит уменьшение диаметра стомы. Поэтому следует постоянно проверять размер стомы при помощи шаблона, имеющегося в каждой упаковке с калоприемниками, или с помощью линейки. Идеально выбранным следует считать кольцо, размер которого позволяет свободно разместить указательный палец по окружности между стомой и внутренней поверхностью фланцевого кольца. Обычно выбирают фланцевое кольцо, диаметр которого превышает диаметр стомы на 12 мм.

Стомы мочевыделителыюй системы (цистостома)

Для лучшего понимания материала вспомните строение мочевыиодящих путей.

Одной из стом мочевыделительной системы (стомы почки, мочеточников и т.д.), наиболее часто встречающейся, является цистостома. Cisticus urinoria (цистикус уринориа) - пузырь мочевой, то есть, цистостома - отверстие (свищ) из мочевого пузыря. Цель наложения цистостомы - выведение мочи в случаях, когда естественным путем она не выделяется: травмы мочеиспускательного канала, опухоли предстательной железы и т.д. Все эти состояния и ведут к задержке мочи. Такие операции (наложение цистостомы) заканчиваются введением головчатых катетеров (дренажей) в полость мочевого пузыря через надлобковое отверстие в передней брюшной стенке, поэтому цистостомы часто называют надлобковыми свищами.

Головчатые катетеры, через которые выводится моча, чаще используют двух видов: Петццера и Малеко (по имени авторов). Называются они "головчатыми", так как состоят из полой эластичной трубки, на конце которой находится расширение-головка с отверстиями для прохождения мочи. Именно это расширение (головка) и препятствует выпадению катетера (дренажа) из полости мочевого пузыря. Виды отверстий могут быть разные, в этом основное отличие головчатых катетеров (дренажей). На операционном столе дренаж соединяется с мочеприемником. Наиболее часто применяющийся в настоящее время мочеприемник состоит из прозрачного пластикового мешка с делениями в миллилитрах для сбора мочи и трубки, которая кончается приспособлением, позволяющим соединять мочеприемник с дренажом.

При урологических вмешательствах (особенно в первые дни), моча просачивается вокруг дренажей. Это требует частой смены повязок (несколько раз в день) - по мере промокания. Повязки накладывают без ваты, ибо последняя, впитывая мочу, становится источником неприятного запаха и инфекции. Уход за кожей вокруг цистостомы такой же, как и при стомах желудочно-кишечного тракта.

При уходе за цистостомами особое значение придается наблюдению за функционированием дренажей. Появление свежей крови и сгустков в отделяемом - тревожный сигнал (не в первые дни после операции). Очень важно вовремя заметить прекращение оттока по дренажу, что может быть обусловлено закупоркой, выпадением или перегибом катетера (при задержке мочи могут образовываться мочевые затеки). По назначению врача производят промывание мочевого пузыря через головчатый катетер (дренаж), введенный в свищ.

Алгоритм промывания мочевого пузыря через цистостому:

1. Наденьте стерильные перчатки.

2. Возьмите стерильный шприц Жане.

3. Наберите в шприц 200 мл одного из стерильных растворов:

4. 1% риванола, 3% борной кислоты, фурацилина 1:5000 и положите на стерильный лоток.

5. Отсоедините головчатый катетер (дренаж) от мочеприемника.

6. Вставьте канюлю шприца в отверстие катетера.

7. Введите осторожно в пузырь 30-40 мл раствора.

8. Отсоедините канюлю шприца от катетера.

9. Подставьте лоток или другую емкость под вытекающую жидкость.

10. Процедуру повторить до чистых промывных вод.

Помощь медсестры при смене головчатых резиновых катетеров:

1. обработать кожу вокруг цистостомы дезрастворами после удаления старого катетера;

2. подать новый стерильный катетер с "проводником" (длинный металлический штырь, на который натягивается головчатый катетер до упора - при этом головка растягивается. 3. После удаления "проводника" из мочевого пузыря расправленная головка фиксирует катетер в мочевом пузыре;

3. для проверки работы головчатого катетера подать врачу стерильный шприц Жане с набранным стерильным раствором: 3% борной кислоты, или 0,1% риванола, или фурацилина 1:5000.

Повседневный уход за стомами живота, осуществляемый самим пациентом или его родственниками

Место постоянной стомы на животе выбирается так, чтобы пациент мог ухаживать за ней самостоятельно. Врач и медсестра объясняют пациенту необходимость запланированной операции, знакомят с предметами ухода, которые используются в первые дни после операции и позже. О том, что ждет пациента после операции, хорошо должны знать близкие родственники и помогать пациенту в реабилитации. По желанию пациента, можно помочь ему встретиться и побеседовать с кем-нибудь из бывших пациентов клиники, которым наложена стома. Они - живое доказательство того, что после операции можно вернуться к нормальной жизни. Можно посоветовать познакомиться со специальной литературой, в которой даны рекомендации по уходу и образу жизни. Особую роль в реабилитации пациентов со стомами играет медсестра. Она обучает пациента и его родственников уходу, дает рекомендации, касающиеся образа жизни, питания и так далее. Где, когда и как часто лучше всего менять калоприемиик, моче-приемник? Идеальным местом является ванная комната, где есть теплая вода. Если такой возможности нет, достаточно взять с собой в отдельную комнату емкость с теплой водой и все необходимое для смены калоприемника или мочеприемника, а также ухода за кожей вокруг стом. Наилучшее время смены - раннее утро, так как в это время органы менее активны, но в основном время смены зависит от заполнения калоприемника или мочеприемника, которые должны быть заполнены не менее чем наполовину. Следует избегать неоправданных смен, поскольку можно повредить кожу или вызвать ее раздражение. Что необходимо для смены калоприемника, мочеприемника, применения резиновой трубки (зонда) для кормления через гастростому?

- Новый (чистый) калоприемник, мочеприемник, резиновая трубка.

- Мерка (линейка, трафарет) для проверки того, не изменился ли размер стомы.

- Пасты, мази, дезрастворы, которыми обычно пользуется пациент.

- Бумажные или марлевые салфетки (стерильные).

- Бумажный пакет или целлофановый пакет, или газета для ис-пользованного калоприемника (мочеприемника).

- Маленькое зеркальце для осмотра стомы.

Как менять калоприемник?

Технику смены калоприемника объясняют еще в больнице, однако хорошо иметь в качестве напоминания перечень необходимых для этого операций. Еще до начала процедуры необходимо позаботься о том, чтобы иметь все нужные предметы.

1. Подготовьте чистый калоприемник. (Ножницами, если это не-обходимо, увеличьте центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя стому).

2. Осторожно отделите использованный калоприемник, начиная с верхней части. Старайтесь не тянуть кожу.

3. Положите использованный калоприемник в газету, в бумажный или пластиковый пакет, отложите в сторону.

4. Вытрите кожу вокруг стомы, используя сухие марлевые или бумажные салфетки.

5. После этого с помощью теплой воды и салфетки промойте стому и кожу вокруг нее. Можно также использовать раствор фурацилина 1:5000.

6. Промокните салфетками кожу вокруг стомы досуха (не пользуйтесь ватой, она оставляет ворсинки).

7. Если пациент пользуется защитным кремом или мазью, вотрите в кожу до полного впитывания. Уберите избыток крема.

8. С помощью мерки проверьте, что размер или форма Вашей стомы не изменились.

9. Наконец, приклейте вокруг стомы чистый калоприемник, пользуясь инструкциями изготовителя.

Как менять мочеприемник?

Это зависит от типа мочеприемника. Мочеприемник, описанный выше меняется так:

1. Подготовьте чистый мочеприемник.

2. Отделите трубку мочеприемника от катетера (дренажа).

3. Слейте мочу из использованного мочеприемника, положите его в целлофановый пакет и отложите в сторону.

4. Соедините чистый мочеприемник с дренажом.

5. С помощью мерки проверьте размер стомы.

Как ухаживать за колеей вокруг стомы ? См. уход за кожей вокруг гастростомы.

Что делать с использованными калоприемниками, мочеприемниками, резиновым зондом?

В случае, если калоприемник или мочеприемник не могут быть сменены на новый, ими можно пользоваться несколько раз. В таких случаях моча или кал выливается в унитаз и в целях дезинфекции калоприемники (мочеприемники) промывают водой, затем на 1 час заливают 3% раствором хлорамина, затем вновь промывают водой.

Если пациент не будет использовать данный калоприемник (мочеприемник), его кладут в целлофановый пакет и выбрасывают в контейнер для мусора, резиновую трубку (зонд) для кормления через I астростому в домашних условиях промывают теплой кипяченой водой (с целью - смыть остатки пищи), затем раствором фурацилина 1:5000 и вновь теплой кипяченой водой. Кипячение зонда производится не менее 30 минут.

Подобные действия возможны, если пациент не инфицирован ВИЧ, не болен вирусными гепатитами и калоприемник, мочеприемник или резиновый зонд используются им индивидуально. Что делать, если пациента беспокоит запах мочи? кала?

В таком случае можно порекомендовать:

- соблюдать диету (смотри ниже);

- при смене мочеприемника предварительно налить туда немного (50 мл) 0,1% раствора риванола или фурацилина 1:5000, которые помимо антисептического действия способствуют устранению запаха;

- пользоваться дезодорантами;

- проветривать помещение;

- менять мочеприемник или калоприемник по мере надобности.

Где и как носить мочеприемник? калоприемник?

Можно порекомендовать сшить специальный мешочек для мочеприемника и укрепить его на поясе.

ВНИМАНИЕ!

Уровень мочеприемника (а следовательно и мешочка) должен быть обязательно ниже уровня цнстостомы. Поэтому чаще всего пациенты носят их в брюках.

Описанные выше калоприемники прикрепляются клейкой лентой, предохраняющей кожу от раздражения, поэтому пациентам рекомендуется носить плотные плавки, помогающие фиксации калоприемника.

Можно ли пациенту мыться?

Можно, но лучше частями с помощью родственников, чтобы вода не попала в стому. После мытья обязательно обработать кожу вокруг стомы.

Что можно пациенту есть?

Особенности питания через гастростому - см. модуль "Принципы лечебного питания".

Особенности питания при илеостоме и колоностоме: не рекомендуется жирная острая пища, употребление большого количества углеводов (вызывают брожение, усиливают запах). Нужно помнить, что употребление лука, чеснока, яиц, капусты, гороха вызывает усиленное газообразование. Курение натощак ускоряет выделение кишечного содержимого. С целью расширения диеты следует порекомендовать пациенту фиксировать в записной книжке свои наблюдения за консистенцией кала, частотой стула, газообразованием и запахом. Есть следует медленно и спокойно, не реже 3-4 раз в сутки. При цистостомах жидкости необходимо пить побольше, причем лучше мпоквенный морс или чай с лимоном, чтобы меньше образовывалось сализи, которая закупоривает катетер (дренаж ).

Что делать, если у пациента с илеостомой, колоиостомой запор?

В этом случае применяется клизма (500-600 мл воды или 200 мл вазелинового масла).

Перед введением наконечника перчатку смазать вазелином, ввести конец в свищ (стому) для определения направления вышележащего отдела кишечника.

ВНИМАНИЕ!

Обязательно предупредить пациента, что в случае признаков носпаления стомы (покраснение, гнойнички и т.д.), а также в случае задержки мочи, появления крови в моче срочно обратиться к врачу!

Стома трахеи

Трахеостома - отверстие в трахее. Трахеостома в хирургической практике применяется для длительного поддержания свободной про-ходимости верхних дыхательных путей, которая может быть нарушена из-за острых стенозов (сужения) гортани, обусловленных наличием инородного тела, травмой, ожогом, дифтерией, аллергическим отеком, опухолями и другими причинами.

Трахеостома может быть временной (например, при инородном голом, аллергическом отеке, дифтерии) и постоянной (ожог гортани и последующие рубцовые изменения, опухоли гортани).

В результате операции (трахеостомии) в отверстие трахеи вставляется трахеостомическая канюля, которая состоит из двух трубок, наружной и внутренней: трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью специальной защелки-фиксатора. Наружная трубка фиксируется марлевой повязкой к шее: концы бинта с одной и другой стороны продеваются через "ушки" наружной трубки и завязываются сзади на шее. Обе трубки (канюля) могут быть металлическими или пластиковыми.

Для предотвращения раздражения кожи под наружную трубку на кожу подкладывается марля в несколько слоев с разрезом до середины, так называемые "штанишки". В остальном уход за кожей вокруг трахеостомы такой же, как и за кожей вокруг стомы желудочно- кишечного тракта. Уход за самой трахеостомой отличается от ухода за другими стомами. Основная его задача - сохранить проходимость трахеи и канюли. После операции уход осуществляет медсестра, а затем сам пациент. В первые дни внутреннюю трубку дважды в сутки извлекают, очищают от слизи ватно-марлевыми тампонами, моют кипятком (дезрастворы раздражают верхние дыхательные пути) и снова вставляют. Если же внутренняя трубка меняется на новую, то ее ставят только стерильную (с целью предотвращения передачи инфекции от одного пациента к другому). Для того, чтобы слизистая оболочка трахеи не высыхала, трубку закрывают влажной марлевой занавеской. Туалет трахеи и бронхов включает отсасывание вязкого содержимого с помощью электроотсоса. Перед отсасыванием дают вдыхать увлажненный кислород, закапывают в трахею (через стому) 3-5 мл теплого стерильного раствора гидрокарбоната, чтобы разжижить густую слизь. Еще лучше разжижают мокроту растворы ферментов (например химотрипсин). При трахеостоме в легкие попадает неувлажненный и неподогретый воздух, что приводит к высыханию слизистой оболочки дыхательного дерева. Поэтому необходимо применять специальный увлажнитель, который устанавливается в палате, или мокрые простыни вешать на батарею. Длительное пребывание трахеостомической трубки может быть причиной трахеобронхита, предотвратить который может лишь хороший уход за трахеостомой.

Особенности повседневного ухода за трахеостомой, осуществляемого самим пациентом или его родственниками

Как ухаживать за кожей?

Так же, как и за кожей вокруг стом желудочно-кишечного тракта. Особенность в том, что под наружную трубку подкладывается марля в несколько слоев. Всему этому должна обучить медсестра.

Как ухаживать за внутренней трубкой?

По мере надобности очищать ее от слизи, промывать горячей кипяченой водой.

Как избежать застоя в дыхательных путях?

Пациент самостоятельно закапывает в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды) или химотринсин, или любой другой фермент для разжижения слизи, мокроты. Затем откашливается.

Как осуществить речевой контакт с пациентом?

Предупредить, что при разговоре нужно прикрывать отверстие трубки пальцами.