9. Теория аллергических объектных отношений

Аллергические объектные отношения. Термин введен П. Марти в 1958 году. Психосоматические пациенты плохо воспринимают собственную уникальность, приписывают другим качества свойственные им самим и наоборот. Им присущи коллективные инстинкты. Психосоматический круг возникает при неудаче сближения с объектом. Прежде соматического круга есть попытка идентичности с объектом, хотеть то, что хотят другие. Поиск общей нормы. Лефевр назвал это «нарциссическим тупиком», когда невозможна оптимальная дистанция между объектом и субъектом. Он то слишком близко, то слишком далеко.

McDougall говорит о фантазме одного тела и одной души на двоих. Угроза соматизации, когда фантазм не оправдывается в реальности.

Сами Али пишет о том, что всякая аллергия есть ответ на вопрос: что я и что не-я? Аллергия биологическая и психологическая возникает, когда обнаруживаются разногласия. Отсюда влечение к конформизму, страх любого отличия и культ нормальности.

Аллергические отношения окрашивают психотерапию с ними: при конформности им трудно любое приближение и удаление. Тягостны регулярные сеансы, трудны перерывы в работе. И то и другое они поставят в упрек.

10. Концепция поведенческого невроза

П. Марти в одной из последних работ ввел термин поведенческий невроз (1976). Это конечно не невроз, а преобладание действия. Плохо ментализированный невроз выражается в действии. Психические представления бедны и поверхностны, без символического и аффективного значения. McDougal называет поведенческий невроз психосоматозом. Для этих пациентов свойственно «агирование». Фрейдовский «agiret» переведен как “аting out” на английский язык. McDougal понимает “агирование” как замещение представлений.

«Агирование» - это пристрастия, сексуальные девиации и некоторые другие поведенческие нарушения. Поведенческий невроз – защита, позволяющая облегчить психическую боль и замыкающая психическую работу на соматике или выражении в действиях. Лучше иметь хорошо ментализированный невроз (особенно обсессивный), где много психической работы, может быть и бессмысленной, но при котором болезни тела не возникают. Далее следуют неврозы с неопределенной ментализацией – это нарциссические и пограничные расстройства. И на конце континуума психосоматические расстройства – все сводится к психосоматическому реагированию.

11. «Депрессивные» теории

Эссенциальная депрессия П. Марти (1966) и анаклитическая депрессия Спитца как предрасположенность к психосоматическим расстройствам.

Эссенциальную депрессию не просто диагностировать. Она сопровождается отсутствием субъективных жалоб на настроение и отсутствием объективных проекций (нет сожалений о потере объекта). Можно сказать, что это депрессия без объекта. Внешне проявляется в виде дифференцированных тревог и отсутствием защит («У кого-то есть потерянный рай, а у меня его никогда не было»).

Есть недостаточность предсознания. Не свойственен интерес к литературе, поэзии. На месте Сверх-Я – архаическое идеальное Я (недостижимое совершенство). Это идеальное Я выражено в представлении идеальных образов родителей.

От эссенциальной депрессии зависит запуск, поддержание психосоматических расстройств и излечение. Психосоматика наступает по излечении эссенциальной депрессии.

Марти ввел понятие «прогрессивной ментализации» (1968). Если эссенциальная депрессия декомпенсирована, то она ведет к разрушению психической функции и путь ей может преградить наличие сексуальных фиксаций, особенно анальных, что позволяет не дойти до разрушения тела. При обсессивном и истерическом неврозе заболевания носят обратимый характер.

Психосоматический больной не обратит внимания на первые симптомы болезни и будет бегать до тяжелых осложнений. То есть не позволяет себе удовольствий во время болезни.

Лефевр пишет, что нарциссические тупики и парадоксы не способны выбрать оптимальную дистанцию к объекту, и явления тупиков не позволяют выйти из эссенциальной депрессии. Одинаково опасны для психосоматических больных и разрыв и сближения.

В 1965 году оценивая достижения психосоматических работ за прошедшие 50 лет, Вейнер отмечал, что пути достижения целей – создание организмической интегрированной биологии человеческого здоровья, болезни и боления – не разработаны. Многочисленные исследования касаются вопросов выраженности тех или иных психологических характеристик у различных групп соматических больных часто без попытки проверки той или иной экспериментальной гипотезы.

Болезнь является конечным фенотипическим проявлением действия внешних и внутренних факторов, строго определенных для каждого человека. Стало ясно, что болезнь, это не вид, а класс. Не существует единственной формы болезни, например, язвенной, а существует множество ее субформ.

Если нет одинакового пути заболевания, нет одинаковых болезней и одинаковых больных, тогда цель психосоматики – все более точная спецификация участвующих в болезненном процессе вариаций – психологических, физиологических, гормональных, наследственных, социальных – для каждого конкретного пациента.

Все больший вес приобретают идеи о мультикаузальности, полигенетичности клинических синдромов. Однако, как это ни парадоксально, с утверждением в 1960-х годах этих идей, критикой психоаналитического подхода нарастает, если так можно выразиться, депсихологизация исследований психосоматической медицины. Психоаналитическую трактовку субъективных феноменов заменить нечем, поэтому растет число медико-биологических, микробиологических, нейрофизиологнческих и т. д. исследований, а проблема яснее не становится. Поэтому можно сказать, что, несмотря на впечатляющие указания на новые горизонты психосоматической медицины, это направление в настоящее время переживает глубокий кризис.

Фундаментальной для данной области исследований остается психосоматическая проблема, которая до последнего времени разрабатывалась в русле психоаналитически ориентированных исследований психосоматической медицины. Исследователями этого направления собраны обширные и интересные, данные. Однако многие представления о природе психосоматических отношений являются по меньшей мере дискуссионными.

Подходы к проблеме психосоматики в отечественной психологии

В отечественных исследованиях патогенетического влияния психических факторов на соматическое состояние человека основное внимание уделяется проблеме ятрогенных заболеваний.

На важность исследования механизмов происхождения ятрогений с целью их предупреждения указал еще в 30-х годах прошлого века советский клиницист Р. А. Лурия. В настоящее время в связи с бурным прогрессом медицины понятие «ятрогенные заболевания» значительно расширилось И. A. Кассирский (1969) определяет ятрогении как функциональные и органические болезни, причиной которых является влияние не только врача, но и вообще медицины.

Важное отличие теоретических построений Ф.В. Бассина от представлений психосоматической медицины состоит в признании зависимости происхождения и течения болезни от активности отношения человека к окружающему его миру, к себе, к жизни в целом. Основным детерминирующим фактором в психосоматических отношениях являются, согласно Ф В. Бассину, тягостные эмоциональные переживания, основным параметром которых является их значимость для субъекта. Но наличие тягостных «значащих переживаний» еще не ведет прямо к соматическим нарушениям. Появятся или не появятся соматические изменения в организме в большой степени зависит от таких свойств личности, как «сила Я» и «психологическая защита». На эти феномены впервые было обращено внимание в психоанализе. Но Бассин дает иное теоретическое наполнение этих феноменов.

«Сила Я» — это способность контроли напряженных, стремящихся к реализации психологических установок. «Сила Я» характеризует степень управляемости, регуляции поведения.

«Психологическая защита» — это форма проявления активности «силы Я». Под «психологической защитой» Ф. В. Бассин понимает специфической преобразование системы психологических установок, которое возникает вслед за психической травмой и направлено на нейтрализацию тягостных эмоциональных переживаний, в результате чего последствия психической травмы в той или иной мере утрачивают значимость для субъекта, а вместе с тем и свое патогенное влияние. Отмечается, что активность психологических защитных механизмов необходимо связывается с функциями бессознательного.

Саногенное влияние психического фактора на соматическое состояние составляет особый аспект исследований.

Прежде всего, здесь надо отметить, что правильнее говорить о положительном влиянии не на соматическую сферу, а на общее психосоматическое состояние человека. Под этим классом влияний подразумеваются положительные психологические воздействия на течение соматической болезни. Сюда входят прежде всего психотерапия, на важность которой обращают внимание почти все исследователи, занимающиеся изучением психики соматических больных; установка человека на борьбу со своей болезнью; положительное влияние социального окружения на течение заболевания.

Конечно, основными факторами, имеющими наибольшее значение в комплексном лечении больных, являются защитные и компенсаторные возможности заболевшего, его отношение к болезни, реакции на нее, так как многие проявления болезни, в конечном счете, зависят именно от собственных установок, мотивов личности больного. На этом вопросе мы остановимся более подробно.

Влияние соматического состояния на психику человека.

Это влияние может быть как патогенным, так и саногенным. Наибольшее значение представляет для нас патогенное влияние соматического состояния на психику человека, под которым подразумевается не что иное, как нарушения психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

О том, что при любом заболевании страдает не только печень, сердце, легкие и т. д., а человек в целом, а значит, и его душа, было известно всем народам испокон веков.

Интуитивно любой человек знает о зависимости состояния духа от состояния тела. Но научная разработка этой проблемы началась совсем недавно. И сейчас все большее внимание обращают на эту проблему многие исследователи: психологи, медики, философы. В отечественной литературе появилось множество работ, посвященных исследованию психики больных, страдающих самыми различными соматическими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, легочными, почечными и другими.

Если говорить о результатах, то с большой долей уверенности можно утверждать, что существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику:

- соматогенный - посредством интоксикационных воздействий на ЦHC и

- психогенный - острая реакция личности на заболевание и его последствия (Зикеева и др., 1978; Ковалев, 1974; Зайцев и др., 1978; и др.).

Разумеется, реально они представлены в единстве нарушений психики под влиянием соматического заболевания, но выделение этих двух видов необходимо, так как соматогенный и .психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезисе психических нарушений при заболеваниях почек (Зикеева, 1974; Цивилько, 1977; Коркина и др., 1980; Муладжанова, 1983), при врожденных пороках сердца (Ковалев, 1974). Но надо признать, что интоксикационные воздействия на ЦНС наблюдаются лишь в случае отдельных соматических заболеваний, тяжелых формах болезней и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психогенная — тяжелая психологическая реакция личности на болезнь и ее последствия. Здесь возникают проблемы: формирование внутренней картины болезни при различных соматических заболеваниях, ее влияние на изменение (нарушение) личности, преодоление психических нарушений, реабилитация соматических больных и другие. Именно этот аспект проблемы психосоматических взаим6отиошеиий — патогенное влияние соматической болезни на психическую сферу человека мы и рассмотрим на следующих лекциях.

Следует остановиться также еще на одном важном механизме взаимоотношений между психикой и сомой — так называемом механизме «замкнутого круга». Сущность проявления этого механизма заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально, скажем, в соматической сфере (но, возможно, и в психической), вызывает психопатологические реакции, а последние являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так по «замкнутому кругу» и развертывается целостная психосоматическая картина заболевания. На важную роль феномена «замкнутого круга» указывается исследователями как в связи с происхождением психосоматических заболеваний, так и в связи с генезисом психических нарушений в условиях соматических заболеваний. Тесно и причудливо переплетаются психические и соматические патогенные факторы в генезисе скрытых эндогенных депрессий, единый симптомокомплекс которых включает в себя переплетение психических и псевдосоматических нарушений (Ануфриев, 1978). По-видимому, механизм «замкнутого круга» следует признать универсальным для психосоматических взаимовлияний разного типа.

В.В. Николаева в совместной работе с Р. А. Аблимичитовым (1982) попытались представить все рассмотренные аспекты проблемы психосоматических взаимоотношений

Если обратиться к рассмотрению выздоравливающих после тяжелого соматического заболевания, то в ряде случаев можно видеть, как их настроение, самочувствие меняются с каждым днем в лучшую сторону. Общеизвестно, что физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. Даже можно, по-видимому, в ряде случаев говорить о «внутренней картине здоровья» и ее влиянии на психическую сферу человека. Кроме приведенных фактов, в необходимости выделения этого аспекта психосоматических взаимоотношений убеждают механизм «замкнутого круга», а также представление о единстве и неразрывности психического и соматического в человеке,