7. Гомеостатический подход.

К нему можно отнести биопсихосоциальную модель здоровья и болезни, предложенную Engel G.(1980). Живой организм рассматривается как континуум иерархически подчиненных субсистем от клеток, органов и систем до семьи и общества в целом (Wolman B. –ed., 1988). Болезнь в такой модели понимается как следствие психобиологической дисрегуляции, которая может появляться в любой части живой системы на любом уровне.

В полной мере это относится и к уровню объектных отношений. После находок Хофера, свидетельствующих о том, что регуляция некоторых биологических процессов у младенцев осуществляется внутри отношений с матерью, можно предположить, что нарушения этих отношений могут патогенно влиять на физиологическое функционирование, причем не косвенно, через эмоциональные звенья, а непосредственно (Taylor G., 1987).

Вейнер и Хофер предположили, что в определенных обстоятельствах, и во взрослом возрасте некоторые люди продолжают представлять собой полностью открытую регулируемую систему, то есть нуждаться в другом человеке для сохранения биологического гомеостаза. Разрыв отношений с фигурой, участвующей в регуляции процессов, может привести к дестабилизации и риску развития соматической болезни – язвы, гипертонии, диабета и т.п. (Wolman B. –ed., 1988).

8. Теории оператуарного мышления и алекситимии

Из более поздних психоаналитически ориентированных психосоматических теорий наиболее популярна теория оператуарного мышления (Marty P., M`Uxan M., 1963). Согласно ей при психосоматических реакциях наблюдается недостаток психического функционирования, называемый «pensee operatoire». С этой точки зрения психосоматический симптом, в отличие от невротического, не имеет символического значения. Физический симптом психосоматического заболевания рассматривается как результат психофизиологического заболевания. Физический симптом – это соматический образ того, что Фрейд называет актуальным неврозом, то есть физические симптомы не являются результатом работы Я. Фрейд не писал о психосоматических расстройствах. Для него это относилось к конверсии или области актуальных неврозов. Психосоматический симптом приносит первичную выгоду (компромисс между влечениями и силами защиты).

Дело в том, что психосоматические больные не имеют фантазийного потенциала; их Я до крайности переоценивает реальность и подавляет фантазию как механизм защиты. Как следствие возникает психосоматический симптом. Оператуарное мышление впервые описано П. Марти и М. де Мюзаном. 20 лет спустя похожий феномен американцы описали как алекситимию (Nemiah J.C., Sifneos P.F., 1970). Алекситимия означает бедность фантазийной жизни и неспособность вербализовать эмоции, что является препятствием для психотерапии.

В работах Парижской психоаналитической школы отдельные психосоматические болезни не рассматриваются. Любая болезнь может быть психосоматической. Когда переживается переходный порог, возможна соматизация. Предрасположенность к психосоматическим болезням в дискуссии.

В работах П. Марти трудно проследить генез психосоматических расстройств, поэтому для этого обращаются к работам McDougall.

Любой ребенок до развития речевой функции является алекситимиком. В младенчестве тело переживается как принадлежащие внешнему миру. В дальнейшем алекситимия развивается у взрослых потому что мать, находясь в беспомощности, не может понимать ребенка. Ребенок инвестирован матерью как объект ее потребности, как ее нарциссическое продолжение. Эта ситуация приводит к тому, что для матери невозможно играть роль защиты от возбуждения, также невозможны все переходные феномены. Таким образом, для ребенка трудно усвоить собственное тело и связать мышление и чувства, так как переходные феномены должны успокаивать ребенка в отсутствие матери.

Почему мать беспомощна и не помогает ребенку успокаиваться, в работах McDougall остается загадочным. Здесь интересные ответы дает Гюнтер Оммон, объясняющий отношения между матерью и будущим психосоматическим пациентом. Психосоматические пациенты – выходцы из мертвых семей: развестись невозможно, так как маленький ребенок. Смысл жизни матери – в заботе об этом ребенке. Мать – жрица культа (ребенок не только маленький, но и больной). Ревнивое отношение к взрослению ребенка.

Мать трактует ребенка как тело и озабочена только его телесными проявлениями. Такие матери не только не защищают детей, но и перевозбуждают бесконечной гигиеной половых органов. Такое сверхприсутствие матери не дает возможность инвестировать переходные объекты.

У П. Марти слабо прослеживается генез оператуарного мышления. У этих больных не происходит связи между сенсомоторной и когнитивной сферой, тогда как моторная – первооснова. Это мышление делибидизированное, конкретное, прагматичное, без связи с символами и фантазиями. Отношения «матовые», безжизненные. Сны и психические представления бедные, повторяющиеся, ограничивающиеся актуальными событиями. Это мышление иллюстрирует действие и следует за ним в ограниченном временном поле. Их рассказы линейны, последовательны.

«Матовое» отношение к психотерапевту, без аффектов. Быстро ощущается, что у них нет живого внутреннего объекта.

Хороший интеллект не исключается, но он стереотипен, нет удовольствия от сублимации.

Оператуарное мышление может недостаточно позволять создавать идентификации. Другой – тоже носитель оператуарной системы. Из-за этого – страх инакости, другого. Объект как точная копия себя самого – проективная редубликация (вы думаете то же, так же видите). Мало внешне выраженной агрессии, особенно словесно. Разрыв первичных и вторичных процессов. Угнетение предсознания: из него ничего нельзя извлечь – оговорки в речи не свойственны. McDougall назвала это “нормопатия” – патологическая нормальность.

В современный период этот тип личности сольно идеализирован. У McDougall вместо оператуарного мышления «нормопатия» и «дизаффектация». Психическая жизнь протекает по типу короткого замыкания: конфликтные мысли и болезненные аффекты не прорабатываются, не сублимируются, не отрицаются, они изгоняются из психики и зарываются вглубь тела. Это аффекты бессловесных представлений.

Сали Ами подчеркивает недостаточность функции воображения и указывает на негативную корреляцию между коррекцией и соматизацией. Пациенты ведут бесконечный рассказ без связи между душой и телом, и их рассказ конкретный. Они знают, что нужно делать. Вопрос «почему?» кажется им бессмысленным. Запрос конкретен: облегчить симптом, вернуться к работе.

Расхождения во взглядах авторов по поводу символизма.

По мнению П. Марти, психосоматический симптом глуп, не имеет символического смысла, психологической логики. Может быть биологическая логика. Причина – символическая недостаточность.

Для McDougall здесь нет недостаточности, а есть массивная защита от нарциссизма и психотических тревог. То есть пациент страдает не от невозможности чувствовать эмоции, а от невозможности контролировать избыток эмоций. Поэтому он находит запрятанные глубоко (замороженные) фантазии.