Раздел 7. П е р е л о м ы

Переломы (fractura) - механическое повреждение кост-

ей с нарушением их целостности. Повторные переломы в том

же месте называются рефрактурой.

7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

В России принята рабочая классификация переломов, ко-

торая включает в себя несколько позиций.

1. Переломы делятся на травматические при приложении

силы, превышающей прочность кости, и патологические,возни-

кающие при приложении незначительных нагрузок на дегенера-

тивно измененную кость (при опухолях кости, остеомиелитах,

кистозной дисплазии и др.).

2. По состоянию кожных покровов они делятся на закры-

тые, когда кожа не поврежденаили имеются ссадины, и откры-

тые, когда в области перелома имеется рана.

3. По уровню перелома различают эпифизарные (внутрис-

уставные), метафизарные, диафизарные переломы.

4. По линии перелома они делятся на: поперечные (воз-

никают при прямом ударе, поэтому их еще называют бамперны-

ми), косые (вследствие излома при одном из фиксированных

концов кости), спиральные (излом происходит при фиксирова-

нном конце сегмента, чаще стопы, с поворотом тела по оси),

продольные (при падении с высоты до 3 метров на выпрямлен-

ную конечность), "Т"-образные (при падении с большей высо-

ты - происходит не только продольное расщепление кости,но

и поперечный перелом), линейные (при переломах плоских ко-

стей, например, черепа, грудины), вдавленные (при перелом-

ах костей черепа с внедрением фрагмента в полость черепа),

компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деф-

ормацией) и др., в том числе "авторские".

5. По виду смещения отломков. При правильной оси кос-

ти и расстоянии между костными отломками до 5 мм, перелом

считается несмещенным (т.к. это идеальное стояние для сра-

щения). При отсутствии этих условий может отмечаться четы-

ре вида смещения (чаще они сочетаются): по длине, по шири-

не, под углом, по оси (ротационные).

6. По количеству. Переломы делятся на изолированнные

в области одного сегмента тела и множественные-в нескольк-

их сегментах тела (например, бедро и голень, таз и позвон-

очник и др.). По отношению к одной кости, переломы могут

быть одиночные, двойные, тройные и множественные (они рас-

цениваются как раздробленный перелом).

7. Переломы делятся на неосложненные, протекающие в

виде местного процесса и осложненные. К осложнениям перел-

омов относятся: шок, кровопотеря ( например, при переломе

бедра или таза кровопотеря составляет 1-2 литра с формиро-

ванием забрюшинной гематомы ), открытые переломы, поврежд-

ения нервно-сосудистого пучка с разрывом или ущемлением в

области костных отломкой, множественные и сочетанные пере-

ломы, с повреждением внутренних органов, комбинированные

повреждения, переломовывихи.

8. У детей могут формироваться две специфичные формы

переломов,развивающиеся вследствие неполного формирования

и гибкости кости. А. Поднадкостничные переломы (типа "зел-

еной веточки") без анатомического нарушения надкостницы -

относятсмя к категории самых легких, т.к. срастаются за 2-

3 недели. Б. Остеоэпифизиолизы - переломы с отрывом в рос-

тковой зоне (чаще плечо и предплечье в области локтевого

сустава) - наиболе тяжелые переломы, т.к. происходит асеп-

тическая некротизация головки кости и прекращается рост в

ростковой зоне.

7.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

Патологические переломы, вызванные злокачественными

опухолями отличаются безболезненностью, при наличии всех

остальных симптомов.

Для переломов, также как и для других травм, свойст-

венны основные симптомы: боль (но она очень резкая), уси-

ливающаяся при попытке движения или нагрузки, что опреде-

ляет развитие болевой контрактуры (нарушение функции кон-

ечности) и симптома приведения (пострадавший непроизволь-

но пытается ограничить движения, прижимая травмированный

сегмент к туловищу или другой неповрежденной конечности),

отек и кровоподтек (но выраженность их значительнее, чем

при других закрытых травмах).

Для переломов характерны следующие специфические си-

мптомы. Порочное положение конечности, патологическая по-

движность, костная крепитация при пальпации зоны перело-

ма. Специально эти симптомы не вызываются из-за возможно-

сти развития осложнений, шока, агрессивной реакции постр-

адавшего. Но если они видимы на глаз или определяются ос-

торожнейшей пальпацией, определение диагноза несомненно.

Только в сомнительных случаях могут применяться мет-

оды: тракции (осторожное растягивание травмированного се-

гмента) или компрессии (легкое сдавливание сегмента коне-

чности по оси кости). Резкое усиление боли является приз-

наком вероятного перелома.

Пострадавшие с явной клиникой переломов или в сомни-

тельнных случаях, должны быть доставлены в примные отдел-

ения стационаров или полностью оборудованные травмпункты

(в последнее время, травмпункты, сформированные в приспо-

собленных помещений и не имеющие возможности оказания не-

отложной помощи травматологическим больным на должном ур-

овне, переводятся на режим реабилитации больных).

7.3. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ И ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ

ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

При открытых переломах, сопровождающихся кровотечен-

иями, особенно артериальными, первично проводятся меропр-

иятия по его остановке (см. лекцию "Кровотечения"). Накл-

адывают асептическую повязку и осущствляют иммобилизацию

перелома. При наличии шока, как при открытом, так и при

закрытом переломе проводится комплекс противошоковых мер-

оприятий.

При закрытых переломах проводится этапный комплекс

мероприятий по оказанию помощи. 1). Обезболивание перело-

ма методами аналгезии (см. лекцию), но желательно провед-

ение и местной анестезии, введением 2 процентного новока-

ина 20-40 мл в гематому области травмы. 2). Противошоков-

ые мероприятия (см. выше). 3). Качественная транспортная

иммобилизация.

При черепно-мозговой травме и переломах шейного отд-

ела позвоночника транспортировка пострадавшего производи-

тся на спине, на щите, под затылок, для защиты от дополн-

ительных повреждений подкладывается ватно-марлевый "бубл-

ик". При переломе позвоночника - лежа на спине, на щите,

с подложенным под место перелома реклинационным валиком,

для разгибания позвоночника и предупреждения повреждений

спинного мозга. При переломах таза - на спине, на щите,в

положении Н.М. Волковича ("лягушки"). Под колени подклад-

ывается толстый валик (обычно 2-3 свернутых одеяла), кол-

ени раздвигаются, а пятки сводятся вместе. При этом прои-

сходит растяжение мыщц бедра и таза с иммобилизацией отл-

мков и их репозицией (сопоставлением). При переломах реб-

ер проводят только обезболивание и транспортируют постра-

давшего сидя или полусидя. Иммобилизацию в виде "пеленан-

ия", стягивания грудной клетки не производят, т.к. форми-

руется дыхательная недостаточность.

При переломах конечностей транспортгная иммобилизац-

ия проводится шинами. Наиболее доступными и простыми явл-

яются лестничные шины Крамера. В лечебную есть они посту-

пают трех размеров: малые, средние, большие. Пред исполь-

зованием они должны быть обложены мягким материалом (пор-

олон, вата и др) и обтянуты клеенкой или полиэтиленовой

пленкой для простоты дезинфекции и обработки. При трансп-

ортной иммобилизаци обязательно должны быть соблюдены ус-

ловия: моделироване шины проводится только по неповрежде-

нной конечности; при переломах кисти, предплечья,стопы и

голени иммобилизируются 2 сустава - выше и ниже места пе-

релома, при переломах плеча и бедра - три сустава. Иммоб-

илизация кисти и предплечья производится малой шиной, со-

гнутой под 90 градусов в локтевом суставе - т.е. от паль-

цев до средней или верхней трети предплечья. Иммобилизац-

ия стопы и голени проводится малой или средней шиной, в

зависимости от размера ноги, по задней поверхности конеч-

ности с изгибом в области пятки под 90 градусов от кончи-

ков пальцев до средней или верхней трети бедра.

При переломах плеча шина Крамера накладывается с из-

гибами под 90 грудусов в плечевом и локтевом суставах от

лопатки неповрежденой конечности до кончиков пальцев тра-

вмированной руки. При переломах бедра может использовать-

ся деревянная шина Дитерихса, или 3 шины Крамера ( малая

накладывается по внутренней поверхности голени от пахов-

ой складки по пятки, средняя по задней поверхности конеч-

ности от кончиков пальцев, с изгибом в области пятки под

90 градусов, до ягодицы; большая- от подмышечной впадины

до пятки. Вся конструкция фиксируется бинтовой повязкой.

Обязательно должна быть проведена диагностика повре-

ждений артерий и нервов. При любых, самых тяжелых перело-

мах, если нет повреждения нерва, подвижность кончиков па-

льцев кисти или стопы, а также чувствительность их сохра-

нены. Также имеется и пульсация на периферических артер-

иях: лучевой, тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis),

расположенной между 1 и 2 плюсневыми костями, задне-лоды-

жечной артерии (a. tibialis posterior), расположенной по

задней поверхности внутренней лодыжки. Если этих признак-

ов нет - имеется патогномоничное подтверждение поврежден-

ия нервно-сосудистого пучка.

7.4. ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

На госпитальном уровне в обязательном порядке должны

быть выполнены следующие условия: обезболивание перелома,

рентгенологическая диагностика и документирование, репоз-

иция и лечебная иммобилизация.

7.4.1. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

При явных признаках и в сомнительных случаях рентген-

ологическое исследование должно быть проведено в обязате-

льном порядке,т.к. рентгенограмма является юридическим до-

кументом, подтверждающим наличие перелома.

Для определения вида смещения костных отломков рент-

генография должна проводиться минимум в двух проекциях. В

случаях переломов сегментов с мелкими костями (кисть,луче-

запятный сустав, стопа и голеностопный сустав, шейный отд-

ел позвоночника) рентгенографию проводят в трех проекциях.

Описание рентгенограмм должно проводиться по определ-

енной схеме:

- дата рентгенографии и номер рентгенограммы (для до-

кументирования динамики исследований, т.к. каждому постра-

давшему обычно проводят 4-6 исследований для контроля сто-

яния отломков и процесса сращения перелома);

- указывается анатомический сегмент,отраженный на ре-

нтгенограмме и количество проекций;

- при наличии перелома указывается его локализация и

вид: уровень, линия перелома, смещение костных отломков.

7.4.2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

При переломах костей конечностей проводится блокада

места перелома введением в гематому 20-40 мл 2 процентно-

го новокаина. Для более продолжительного действия, можно

применять спирт-новокаиновые смести ( 8 мл 2% новокаина с

2 мл 96 градусного спирта), но только в место перелома, а

не к проводниковому нерву.

При переломах таза проводится блокада по Школьникову-

Селиванову - по внутренним поверхностям крыльев подвздошн-

ых костей вводится игла на 6-8 см через которую нагнетают

120-150 мл 0,25% новокаина с каждой стороны.

При переломах позвоночника проводят блокаду по Шнеку.

Отступя 1-1,5 см от остистого отростка игла вводится верт-

икально до поперечного отростка, на 1-2 мм отводится обра-

тно, инъецируется 5-10 мл 2% новокаина. Блокада проводит-

ся с обеих сторон поврежденного, а также выше- и нижележа-

щих от него позвонков.

При переломах ребер проводится блокада места перело-

ма, паравертебральная блокада (как по Шнеку), а при множе-

ственных переломах, дополнительно,- вагосимпатическая.

В современой клинике местная анестезия используется

для обезболивания стабильных и несмещенных переломов, при

необходимости репозиции применяется наркоз, т.к. для каче-

ственного ее осуществления необходима достаточная релакса-

ция мыщц. Но блокады должны быть выполнены обязательно во

всех случаях для анестезии ближайшего посттравматического

периода (см. лекцию "Анестезия).

Для проведения репозиции, в последнее время все чаще

применяется наркоз, т.к. он обеспечивает максимальную рел-

аксацию мускулатуры и возможность качественного сопоставл-

ения костных отломков.

7.4.3. РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ

Репозиция - (сопоставление костных отломков) делится

на 2 вида: открытую, проводимую во время операции, и закр-

ытую, осуществляемую "вслепую" по ощущению и по рентгенко-

нтролю. Открытая репозиция сопровождается одновременой фи-

ксацией перелома металлическими конструкциями (см. ниже).

Закрытая репозиция проводится двух видов. Одномомент-

ная ручная (аппараты не нашли широкого применения) показа-

на при эпи- и метафизарных переломах. Сопоставление отлом-

ков при этой локализации трудное, но и сцепление их доста-

точное для удержания и наложения гипсовой иммобилизации.

Диафизарные переломы репонируются легко, но зафиксировать

их практически не удается из-за отсутствия сцепления отло-

мков.

Принцип заключается в следующем. Проводится качествен-

ное обезболивание (метная анестезия или наркоз). Проксима-

льный и дистальный участок костных отломков растягиваются

руками и сопоставляются. После этого накладывают гипсовую

лонгету и проводят рентгенконтроль. Если репозиция не уда-

лась проводят повторную,с новым наложением лонгеты и рент-

генографией. До трех раз. Если и с третьей попытки не уда-

ется репонировать костные отломки, лонгета сохараняется,а

пациент госпитализируется для оперативного лечения.

Второй методикой является этапная (постепенная) репо-

зиция методом скелетного вытяжения на специальных констру-

кциях (см. ниже п. 7.5.2).

7.5. ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Подразумевает проведение обездвиживания перелома до

момента сращения. Неподвижность должна быть полной, иначе

формируется ложный сустав. В зависимости от возможностей

репозиции, лечебная иммобилизация может быть проведена не-

сколькими способами.

7.5.1. ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Показанием для наложения гипсовой повязки является:

репонированный, сцепленный, вколоченный перелом, или как

завершающий этап других методов иммобилизации. Но при исп-

ользовании гисовой иммобилизации необходимо добиться идеа-

льного стояния отломков для сращения: восстановленная ось

кости, устранение смещений перелома, чтобы рассстояние ме-

жду отломками было меньше 0,5 см и линии слома сопоставля-

лись. Принципы фиксации суставов такие же, как притранспо-

ртной иммобилизации: кисть, стопа, голень, предплечье:два

сустава выше и ниже места перелома, при переломах плеча и

бедра - три сустава.

При переломах гипсовая иммобилизация проводится этап-

но. На первые 3-5 дней накладывается открытая повязка-лон-

гета, т.к. в эти дни нарастает отек и может произойти уще-

мление конечности в жесткой повязке. Для контроля за сост-

оянием конечности должны быть оcтавлены открытыми кончики

пальцев стопы или кисти. В норме они подвижные и теплые

на ощупь. Признаками ущемления является посинение пальцев,

потеря чувствительности и подвижности. В этом случае лонг-

ета должна быть разведена для восстановления кровотока.

После спадения отека производят циркулирование повяз-

ки наложением гипсовых бинтов поверх лонгеты. При наличии

еще незажившей раны можно смоделировать окно для контроля

за ее состоянием и лечения. Видов гипсовых повязок много,

их знание и умение квалифицированно наложить относится к

компетенции врача-травматолога. Мы отразили только основн-

ые: лонгетные и циркулярные на конечности.

При наложении гипсовой повязки должны быть выполнены

следующие правила. Конечность необходимо обрить, т.к.воло-

сы впаиваются в гипс и, по мере спадения отека вырываются

из кожи, что довольно неприятно для пострадавшего, больше

в последующем они начинают раздражать кожу под гипсом, да-

вая развитие дерматитов и экзем, а также смазать одним из

маслов (вазелиновое, оливковое и др.) - гипс не будет кро-

шиться и осыпаться в повязку. Лонгета готовится по разме-

ру в 10-12 слоев гипсового бинта. Замачивать лучше в соле-

ной (ст.ложка соли на 5 л) и теплой воде. После промокан-

ия лонгета разглаживается руками с обеих сторон, после че-

го накладывается на поврежденную конечность и вновь разгл-

аживается по поврежденной поверхности.Это делаетя для пре-

дупреждения локальных сдавлений тканей и формирования фли-

ктен (пузырей на коже) под повязкой. Края лонгеты немного

отводят от кожи и заглаживают (некоторые гипсовые техники

используют дополнительный гипсовый бинт - повязка станови-

тся намного удобне и элегантнее). Край у пальцев стопы и

кисти обрезают по размеру и тоже заглаживают, чтобы не ме-

шало их подвижности. Лонгету фиксируют марлевым бинтом.

Достоинствами гипсовой иммобилизации являются: надеж-

ность обездвиживания, простота наложения, дешевизна матер-

иала, способность передвижения больного и самостоятельно-

го обслуживания, возможность длительного использования.

Недостатками гипсовых повязок являются: атрофия мыщц

и контрактуры суставов из-за длительной неподвижности, не-

доступность для осмотра и местного воздействия на перелом,

тяжесть повязки (например, кокситная повязка весит 60-80

кг, торакобрахиальная до 40 кг), а при нарушении техники

наложения и раздражающе ее действие ( дерматиты, фликтены,

пролежни и др.).

7.5.2. ЭТАПНОЕ (СКЕЛЕТНОЕ) ВЫТЯЖЕНИЕ

Этапное (скелетное) вытяжение с постепенной репозици-

ей костных отломков при медленном вытяжнии проводится при

помощи специальных конструкций. Но основной принцип заклю-

чается в проведении спиц через проксимальный отломок пере-

лома или нижележащий сегмент конечности, постепенное раст-

яжение зоны перелома и репозиция отломков с удержанием до

формирования первичной костной мозоли, фиксирующей повреж-

дение и позволяющей произвести дальнейшее наложение гипсо-

вой повязки для более длительной иммобилизации перелома.

Продолжительность скелетного вытяжения не может превышать

1 - 1,5 месяцев.

Показанием для использования методики являются диафи-

зарные переломы, мета- и эпифизарные переломы с неэффекти-

вной ручной репозицией, переломовывихи.

При переломах голени и бедра преимущественно использ-

уются шины Беллера (есть и другие конструкции). Спицы Кир-

нера проводятся под местной анестезией или наркозом через

кость, обязательно растягиваются в скобе ЦИТО или Богдано-

ва (иначе кость прорезывается), к которой через блоки под-

вешивается груз. При переломах голени спица проводится че-

рез пяточную кость или лодыжки голени, шина Беллера устан-

авливается по оси тела, груз 5-7 кг (при мощной мускулату-

ре у больного можно применять конртягу, подняв на подстав-

ки ножной конец кровати). Скоба подвешивается растяжками

(обычно- бинтовые ленты) к шине для устранения ротационно-

го смещения. Контроль правильного положения проводится ви-

зуально: должна быть прямая линия между нижним роликом ши-

ны, промежутком между 1 и 2 пальцами стопы, надколенником

и крылом подвздошной кости. В последующем коррекция осуще-

ствляется по контрольным рентгенограммам с наложением бок-

овой тяги, усилением или ослаблением осевой тяги до полно-

го сопоставления отломков.

При переломах бедра скелетное вытяжение сложнее. Спи-

цы проводятся две: одна через пяточную кость или лодыжки,

другая через бугристость большеберцовой кости или мышелки

бедра. Тяга за пяточную кость проводится по оси голени че-

рез нижний блок шины Беллера грузом 5-7 кг. Тяга через ве-

рхние блоки шины проводится по оси бедра грузом 8-10 кг.

Сама шина должна быть отведена от оси тела на 15-30 граду-

сов для расслабления мыщц таза и головок четырехглавой мы-

шцы бедра.

При переломах плеча спица проводится через локтевой

отросток. Скелетное вытяжение может проводиться на отводя-

щей шине ЦИТО или на балканской раме (по опыту травматоло-

гов Омска и области, последняя методика считается преимущ-

ественной, т.к. перелом легче поддается этапному репониро-

ванию и менее обремеителен для пострадавшего).

При переломах ключицы в качестве вытяжения и иммобил-

изации могут применяться кольца Дельбе-Пертеса, рамка Чиж-

ина, ЦИТО. Но они применяются только при стабильных и нео-

сложненных переломах ключицы.

Мы очень кратко описали только часть наиболее широко

применяемых методов скелетного вытяжения, только для объя-

снения принципа. На самом деле их очень много. Дополните-

льно методики осветят в курсе травматологии и ортопедии.В

субординатуре по хирургии вы изучите их полный комплекс и

получите практические навыки.

Достоинствами методов скелетного вытяжения являются:

возможность постепенного вытяжения конечности и коррекции

перелома при достаточной иммобилизации, возможность визуа-

льного и пальпаторного контроля за состоянием зоны перело-

ма, возможность применения физиотерапии, лечебной физкуль-

туры для предупреждения атрофиии мыщц и тугоподвижности в

суставах.

Недостатками являются: необходимость ухода за постра-

давшим, ограниченность использования методики по времени,

необходимость дальнейшей гипсовой иммобилизации до полно-

го сращения, возможность осложнений (прорезывание спиц,их

миграция, спицевой остеомиелит).

У детей скелетное вытяжение может проводиться в виде

клеольного или лейкопластырного по Шеде (эти методики рас-

матриваются в курсе детской хирургии).

7.5.3. ИММОБИЛИЗАЦИЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) ПОЛОЖЕННИЕМ

Функциональная иммобилизация применяется широко, наи-

блее часто при неосложненных переломах в виде определенно-

го положения. Переломы таза без выраженного смещения кост-

ных отломков являются показанием для продолжения уже в ви-

де лечебной иммобилизации положения Волковича на 2-2,5 ме-

сяца. При разрыве лонного сочленения и расхождении синдес-

моза пострадавшего укладывают в гамак, смонтированный на

балканской раме в перекрещенном положении для сдавливания

зоны разрыва.

При стабильных переломах грудного и поясничного отде-

лов позвоночника проводится лечебная иммобилизация положе-

нием на реклинационном валике или на специальной ортопеди-

ческой кровати. Нестабильные переломы без признаков повре-

ждения спинного могза требуют наложения гамака, смонтиров-

анного на балканской раме в открытой позиции, для качеств-

енного обеспечения реклинации и профилактики повреждения

спинного мозга.

Преимуществом этих методик является возможность пров-

одить массаж,комплекс лечебной физкультуры и физиолечения.

недостатками - длительность положения и необходимость ухо-

да за пострадавшим.

7.5.4. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Использование открытых методов репозиции с оперативн-

ой фиксацией переломов имеют определенные показания, т.к.

процесс сращения переломов замедляется из-за разрушения

зоны регенерации (ткани в месте перелома), возможно разви-

тие большого количества осложнений (включая такие как ост-

еомиелит и сепсис), необходимы повторные операции для уда-

ления металлических конструкций. В общем принципе, методи-

ка заключается в следующем: оперативным путем открывается

зона перелома, концы костных отломков зачищаются от местн-

ых тканей (играющих огромную роль в процессе регенерации),

сопоставляются между собой (репозиция, конечно, очень точ-

ная), фиксируются одним из трех способов. В отношении пос-

леднего момента - единой тактики в России не существует,

разработано большое колличество металлических кострукций

и приспособлений, которые имеют и определенные преимушест-

ва и недостатки. Только в последнее время, в сязи с объед-

инением здравоохранения и медицинской промышленности в ед-

иное Министерство, в этом плане отмечается отбор наиболее

перспективных конструкций для промышленного производства.

Пожалуй, единая тактика используется только при откр-

ытых переломах: проведение первичной хирургической обрабо-

тки раны, открытая репозиция перелома, наложение промывно-

го дренажа с антисептиками, фиксация перелома внегочавыми

методами остеосинтеза с помощью аппаратов Волкова-Оганеся-

на или Илизарова (имеются и другие аппараты, но они не на-

шли должного распространения).

Кроме открытых переломов, показаниями для оперативно-

го лечения являются. 1) Интерпозиция тканей - когда между

костными отломками ушемляются мышечная ткань, фасции, сух-

ожилия и др. ткани. Особенностью таких переломов является

то, что они не репонируются, при пальпации костные отлом-

ки пружинят, отсутствует костная крепитация. 2) Осложнен-

ные переломы в виде разрыва или ущемления между отломками,

сдавления на выступающем отломке (особенно при метафизарн-

ых переломах бедра и плеча) нервно-сосудистого пучка. 3).

Частные формы переломов: медиальные и латеральные шеек бе-

дра, диафизарные переломы бедра, переломы диафиза плеча и

некоторые другие для которых разработаны металлические ко-

нструкции с надежной фиксацией, не требующей после операц-

ии дополнительной гипсовой иммобилизации. 4). Вялоконсоли-

дирующие переломы и "ложные суставы", требующие дополните-

льной стимуляции в виде костной пластики фрагментом, выкр-

аиваемым из крыла подвздошной кости. 5) Переломы, осложне-

нные повреждением внутренних органов (например, при вдавл-

енных переломах черепа - нейрохирургическая обработка, на-

правленная на удаление компрессирующих мозг фрагементов

кости, фиксация ребер спицами при повредении легкого. 7).

Некоторые формы переломовывихов.

По методам фиксации все виды металлоостеосинтеза дел-

ятся на три метода, которые используются в каждом конкрет-

ном случае индивидуально. Металлоконструкций разработано

огромное количество, остветить их все невозможно (подробн-

ее вопрос рассматривается в курсе травматологии). Мы изла-

гаем только принципы и использование наиболее перспективн-

ых приспособлений.

1. Интрамедуллярные методы фиксации перелома, когда

металлическая конструкция вводится в костномозговой канал,

в последнее время имеют ограниченное применение из-за сло-

жности операции, большого количества осложнений, часто и

из-за затруднений по извлечению их после сращения, особен-

но мягких стержней Богданова, ЦИТО, Дуброва и др. Широко

при диафизарных переломах бедра применяется стержень Кюнч-

ера, при медиальных переломах шейки бедра - трехлопастной

гвоздь, при латеральных и подвертельных переломах бедра -

двухлопастной гвоздь с диафизарной накладкой.

В последнее время медицинской промышленностью выпуще-

ны их механически усиленные аналоги, изготовленные из тит-

ана. При использовании этих конструкций отпадает необходи-

мость в дополнительной гипсовой иммобилизациии после опер-

ации и с 3 дня пациент может передвигаться на костылях.

2. Экстрамедуллярные методы заключаются в наложении

металлических конструкций поверх места перелома. Чаще при-

меняются различные пластины. В последнее время медицинск-

ая промышленность поставляет упрочненные пластины из тита-

на, сконструированные на основе популярных компрессирующ-

их пластин Каплана-Антонова, ЦИТО, позволяющих прочно фик-

сировать перелом с наложением менее массивных гипсовых по-

вязок, а то и вообще обходиться без дополнительной гипсов-

ой иммобилизации. Методики нашли широкое применение в сов-

ременной травматологии.

3. Внеочаговые методы отеосинтеза (компрессионно-дис-

тракционные) основаны на проведении перекрещивающихся сп-

иц не в зоне перелома, а в области неповрежденных дисталь-

ных и проксимальных участков кости, которые растягиваются

и фиксируются в специальных аппаратах. Наиболее широко ис-

пользуются аппараты Илизарова и Волкова-Оганесяна. Методы

позволяют надежно фиксировать перелом, провести репозицию,

растяжение или сжатие зоны перелома. Но спицы проводятся

"вслепую", поэтому могут быть осложнения в виде поврежден-

ия нервно-сосудистого пучка, лимфатических сосудов, тромб-

офлебитов, лимфодем, довольно часто отмечаются травматиче-

ские экземы и дерматиты.

7.5.5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ У ЛИЦ

ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

При переломах костей у лиц пожилого и старческого во-

зраста необходим особый подход в выборе лечебной тактики,

определяемый наличием большого количества сопутствующих и,

чаще всего уже в стадии декомпенсации, заболеваний, котор-

ые при применении вышеописаных методик дают обострения пр-

оцесса. При наличии тяжелых хронических заболеваний (особ-

енно легочной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кише-

чного тракта) недопустимо использование длительного скеле-

тного вытяжения, наложение тяжелых гипсовых повязок, длит-

ельных позиционных методов лечения, не всегда применимы и

оперативные методики в полном объеме из-за высокого опера-

ционного риска. В современной травматологии принят принц-

ип ранней активизации таких пациентов и использования наи-

более щадящих методов оперативного вмешательства. При "со-

хранности" пострадавшего (функция органов и систем в сост-

оянии компесации, нет признаков психических нарушений, со-

храненная активность) проводят подготовку больного и ран-

нее оперативное вмешательство, позволяющее его быструю ак-

тивизацию после операции. Чаще всего у этой категории пос-

традавших имеют место переломы шеек бедра, которые фиксир-

уют трех- или двухлопастными гвоздями.

При наличии противопоказаний к обширным оперативным

вмешательствам используют щадящие методики. Заведующим ка-

федрой травматологии и ортопедии ОГМА, профессором А.Н.Го-

рячевым для этих случаев разработана оригинальная методи-

ка спицевой многоосевой фиксации. Когда при переломах шей-

ки бедра проводят репозицию и фиксируют перелом введением

10-12 спиц под разными углами (А.Н. Горячев предлагает не-

сколько вариантов, полностью он представит их в собственн-

ом изложении, нам, ввиду особенностей нашего предмета, ва-

жен только принцип).

У "несохранных" пострадавших (декомпенсированные сос-

тояния функции внутренних органов, старческий маразм, нал-

ичие пролежней и др.) даже щадящее оперативное вмешательс-

тво невозможно из-за высокого операционого риска. В этих

случаях производят спирт-новокаиновую блокаду места перел-

ома для длительного обезболивания и накладывают фиксацион-

ные переферические повязки: при переломе плеча - гипсовая

повязка Колдуэла (от нижней трети плеча до кончиков пальц-

ев, которая растягивает шейку плеча и постепенно репониру-

ет перелом); при переломе шейки бедра накладывают "ротаци-

онный сапожок" - циркулярную гипсовую повязку от верхней

трети голени до кончиков пальцев, в которую на уровне го-

леностопного сустава вводят поперечную распорку для преду-

преждения ротации конечности. Активизация таких пациентов

в виде движений, смены положения, сидения6 дыхательной ги-

мнастики начинается со 2-3 дня после поступления в стацио-

нар.

7.5.6. ПРОЦЕСС СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Процесс сращения переломов очень сложен, зависит от

многих факторов: какая кость повреждена, уровень перелома,

вид смещения костных отломков, стояние их после репозиции,

подвижность. Наша дисциплина не имеет цели полного освеще-

ния этого вопроса. Мы даем только суть понимания процесса.

При идеальном стоянии костных отломков (выведенная

ось кости, качественная репозиция с расстоянием между ко-

стными отломками менее 5 мм - это оптимальное расстояние

для роста и вращивания капилляров в противоположный отлом-

ок кости, полная неподвижность) происходит первичное сра-

щение перелома. Мы показываем его на примере диафизарных

переломов длинных трубчатых костей (при эпи - и метафизар-

ных переломах, а также повреждениях плоских костей механи-

зм несколько отличен).

Наиболее активной по регенерации перелома является

внутренняя часть костно-мозгового канала (костный мозг и

эндост). В течение ближайших 5-7 дней происходит прораста-

ние капилляров из одного отломка в другой, по которым фор-

мируется соединительнотканная строма, соединяющая отломки.

Одновременно идет паракостальная регенерация (гематома,по-

врежденные ткани вокруг перелома) с образованием рубцовой

ткани, фиксирующей перелом. В последующем в процесс включ-

аются слабоваскуляризированные участки: надкостница и ком-

пактное вещество кости,- формируя периостальный и интраме-

диарный слой первичной костной мозоли. Первичная костная

мозоль удерживает перелом, но она мягкая, имеется подвижн-

ость, что требует дальнейшей иммобилизации до образования

вторичной костной мозоли после минерализации солями перви-

чной. При таком сращении формируется прочное костное сращ-

ение, без разрастаний костной мозоли и деформации кости,с

ранним восстановлением костных балок. Сроки сращения пере-

лома значительно сокращаются.

При нерепонированных переломах регенерация начинает-

ся с паракостальной части, окружающей отломки, с формиров-

анием грубой рубцовой (фиброзной) капсулы, умеренно стаби-

лизирующей зону перелома. В эндоостальной, периостальной,

интермедиарной зонах идет процесс вторичного сращения пер-

елома через образование грануляций, т.к. капилляр не дост-

игает противоположной стороны и формирует петлю сврастани-

ем в собственный отломок. По ним медленно нарастают соеди-

нительнотканные фибробласты и весь промежуток между отлом-

ками заполняется фиброзирующей грануляционной тканью. При

неподвижности костных отломков формируется грубая костная

мозоль. Сроки сращения таких переломов значительно увелич-

иваются. Если подвижность костных отломков сохранена, гра-

нуляции постоянно разрушаются, происходит омозоливание и

развитие хрящевой ткани в зоне подвижности, т.е. развивае-

тся "ложный сустав", который требует оперативного лечения.

В последующем первичная костная мозоль насыщается со-

лями, прежде всего кальция, с формированием жесткой - вто-

ричной костной мозоли, что определяет процесс окончательн-

ого сращения. В каждом конкретном случае процесс идет инд-

ивидуально и процесс сращения должен быть подтвержден рен-

генологически, только после этого допустимы снятие иммоби-

лизации и переход к реабилитационым мероприятиям.

Период реорганизации костной мозоли с восстановлени-

ем костных балок довольно длительный, продолжается годами,

возможен только при первичном сращении. И этот период соп-

ровождается болями, усиливающимися при изменении погоды,

после физической нагрузки, отеками конечности и др.

7.5.7. РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Восстановительное лечение переломов должно начинать-

ся как можно раньше. При качественной репозиции, основное

направление реабилитационных мероприятий включает накопле-

ние солей кальция в зоне перелома ( назначение препаратов

кальция, а также средств, улучшающих его усвоение: метанд-

ростенолон и метилурацил, локально можно использовать эле-

ктрофорез хлористого кальция) и улучшение микроциркуляции

применением микроволновой терапии или магнитотерапии.

После снятия иммобилизации должна проводиться разраб-

отка суставов и восстановление трофики мышц. Это проводит-

ся методом пассивной и активной лечебной физкультуры, раз-

работкой движений в суставе "через боль и слезы". Значите-

льно облегчается разработка в теплой воде с солью (1 ст.л.

на стакан воды). Эффективены массаж от кончиков пальцев к

центру, применение магнитотерапии. При отсутствии металли-

ческих конструкций могут использоваться микровоновая тера-

пия и электрофорез с иодистым калием, лизадой или ронида-

зой. При контрактурах можно использовать фонофорез (с пом-

ощью ультразвука гормонов и препаратов гиалуронидазы), но

с большой осторожностью, т.к. после ультразвука другие ме-

ды физиотерапии противопоказаны в течение полугода. Толь-

ко полное восстановление функции конечности является пок-

азанием для снятия пострадавшего с больничного листа.