Раздел 6. Поверхностные закрытые травмы

К поверхностным закрытым повреждениям относятся уши-

бы (contusio), растяжения (distortio), разрывы (rupturae).

6.1. У Ш И Б Ы

Ушибы - закрытое механическое повреждение мягких тк-

аней (но может быть и внутренних органов, этот вопрос мы

рассмотрим в отдельной лекции) без видимого нарушения их

анатомической целостности.

Ушибы возникают в результате удара тупым твердым пр-

едметом или при падении на твердую поверхность. Клиничес-

ки носят местный характер. Тяжесть ушиба зависит от площ-

ади приложения силы, направления удара, кинетической эне-

ргии повреждающего агента.

При ударе под углом 90 градусов к поверхности тела

целостность кожных покровов не нарушается из-за высокой

прочности и устойчивости кожи к механическим воздействи-

ям. Но при большой кинетической энергии (больше 2 кг/см)

могут формироваться ушибленные раны. При нанесении удара

под углом 30-75 градусов к поверхности тела формируются

осаднения кожи, а при более остром угле приложения силы

происходит отслойка с развитием подкожной гематомы из-за

тангенциального воздействия на мягкие ткани и кожу.

Клинические проявления зависят от места приложения

силы. Неосложненные ушибы в области мягких тканей клинич-

ески сопровождаются болью в момент ушиба, которая быстро

утихает и через 1-2 часа вновь усиливается уже из-за раз-

дражения нервных окончаний формирующимся отеком и кровоп-

одтеком (см. лекцию "Кровотечения"). Лечение не вызывает

затруднений: первые 2 дня холод, свинцовые или квасцовые

примочки, наложение мягкой иммобилизующей повязки; в пос-

ледующем тепловые процедуры (ванны, компрессы, микроволн-

овая физиотерапия) для ускорения рассасывания гемосидери-

на. Тактика при подкожных гематомах нами описана выше.

К осложненным относятся ушибы в области суставов,ко-

торые дают гемартроз. Ушибы в области головы и позвоночн-

ика, грудной клетки и живота при которых часто повреждаю-

тся внутренние органы.

6.2. Р А С Т Я Ж Е Н И Я

Растяжения - травматические повреждения связочного

аппарата сусутавов, сопровождающиеся их анатомическим на-

рушением, но без повреждения целостности.

Чаще всего отмечаются растяжения капсул и связок су-

ставов наиболее активных в функциональном плане: голенос-

топного и лучезапястного. При растяжении связки анаьтоми-

чески остаются целыми, но запредельное их растягивание в

последующем не позволяет к их быстрому сокращению, кроме

того в толще связок формируются кровоизлияния и надрывы.

Клиническая картина напоминает ушиб: боль, кровопод-

тек, отек в области сустава, нарушение функции при физич-

еской нагрузке. При пальпации отмечается резкое усиление

боли в зоне прикрепления связок и попытки пассивного дви-

жения в суставе. Может быть наличие гемартроза и синовии-

та. Для дифференциальной диагностики с разрывами произво-

дят рентгенографию с нагрузкой на сустав (опора). При ра-

стяжениях не отмечается рентгенологического нарушения ан-

атомии сустава.

При растяжении связок необходимо проводить лечебную

иимобилизацию в зависимости от выраженности болевого син-

дрома: при умеренных болях достаточно тугой восьмиобразн-

ой повязки; при выраженных болях необходимо наложение ги-

псовой лонгеты. Срок иммобилизации до двух недель, в пос-

ледующем разработка сустава в физиотерапетических отделе-

ниях поликлиник.

6.3. Р А З Р Ы В Ы

Разрывы - механические повреждения мягких тканей и

внутренних органов с нарушением их анатомической целостно-

сти. Они возникают при приложении силы, превышающей растя-

жимость ткани. Возможны разрывы подкожной клетчатки, нерв-

ов, сосудов, мыщц, сухожилий, связок суставов, полых и па-

ренхиматозных органов. Клиника в каждом случае различна.

Разрывы подкожно-жировой клетчатки проявляются разви-

тием подкожной гематомы (см. лекцию "Кровотечения") и леч-

атся консервативно.

Разрывы фасций (чаще бедра) определяются пальпаторно

в виде щелевидного дефекта. При напряжении мыщц, через де-

фект фасции пальпируется эластичное, малоболезненное обра-

зование (мышечная грыжа), которое исчезает при расслабле-

нии мускулатуры. Операцию проводят в плановом порядке для

устранения косметического дефекта или при болях. Ушивание

разрыва производят "П"-образными швами.

Разрывы мышц бывают полные или частичные, располагаю-

тся или в зоне мышечного брюшка, но чаще в месте перехода

мыщцы в сухожилие. Оптимально повреждаются: бицепс, икрон-

ожные мышцы голени, реже квадрицепс бедра. Разрывы других

мышц встречаются крайне редко.

В момент разрыва возникает резкая боль, часто ощущен-

ие щелчка, после чего развивается нарушение функции конеч-

ности с выпадением действия поврежденной мышцы. Брюшко мы-

шцы сокращается в сторону неповрежденного сухожилия (при

разрыве в зоне брюшка - в отводящую и приводящую сторону

сухожилий). При этом пальпаторно определяется дефект в ме-

сте расположения мыщцы, а ее спазмированные участки пальп-

ируются в виде эластичных и болезненных валиков. Диагноз

частичного разрыва мышц ставится только на основании пред-

положений: боль, усиливающаяся при пальпации, наличие оте-

ка и кровоподтека, нарушение функции мышцы.

При диагностировании неполного разрыва мыщцы лечение

проводят консервативное: иммобилизация конечности на 2-3

недели гипсовой лонгетой, комплекс физиотерапии для улучш-

ения микроциркуляции и регенерации мыщцы, в последующем -

реабилитационная терапия: лечебная гимнастика, массаж, фи-

зиотерапия.

При полных разрывах мыщц показана пластическая опера-

ция по ее восстановлению, причем, как можно быстрее, т.к.

поврежденная мыщца подвергается рубцеванию и через 2-3 не-

дели после травмы растянуть ее для сшивания, в большинст-

ве случаев, уже невозможно. В этих случаях проводится вы-

нужденная аутопластика мышцы фасциями, но результаты этих

операций по восстановлению функции мышцы, чаще всего, не-

эффективны. После пластических операций проводится гипсов-

ая иммобилизация на 2-3 недели с последующенй разработкой

и физиолечением.

Разрывы сухожилий, чаще ахиллового, головок четырех-

главой мыщцы бедра или двуглавой мыщцы плеча сопровождают-

ся выпадением функции мыщцы, гиперфункцией мыщцы-антагони-

ста, порочным положением этого сегмента, смещением брюшка

мышцы в сторону неповрежденного сухожилия.

Лечение оперативное, проводится как можно раньше всл-

едствие рубцовых изменений в самой мышце и разволокнения

концов сухожилия, что может определить неэффективность оп-

еративной пластики. После операции проводят гипсовую иммо-

билизацию на 4-6 недель, с последующей разработкой лечебн-

ой физкультурой и с применением физиотерапии.

6.4. В Ы В И Х И

Вывихи (luxatio) - стойкое смещение суставных концов

сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвиж-

ности с нарушеним функции сустава.

6.4.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ

1. По происхождению они делятся на острые травматиче-

ские (первые три вывиха в одном и том же суставе, докумен-

тированные рентгенограммами), привычные травматические по-

сле трех острых травматических; врожденные, как следствие

родовой травмы; патологические при заболеваниях и онкопро-

цессах в области суставов.

2. По объему вывихи делятся на полные, когда формиру-

ется тотальное несоответствие стояния суставных поверхнос-

тей, и частичные (подвывихи) когда соприкосновение ограни-

ченно, но сохраняется.

3. По локализации - указывается нижерасположенный се-

гмент (например, при вывихе в плечевом суставе - вывих пл-

еча, в локтевом суставе - предплечья, в тазобезренном сус-

таве - вывих бедра и т.д. Только вывихи позвонков обознач-

ают по вышележащему позвонку (например, при вывихе в зоне

первого шейного позвонка диагноз определяется как вывих

головы, при вывихе между 12 грудным и 1 поясничным позвон-

ком - вывих 12 грудного позвонка).

4. По длительности от момента травмы вывихи делят на

свежие (до 3 дней), несвежие (до 3-4 недель), застарелые

(более месяца).

5. По повреждению кожных покровов, вывихи делятся на

закрытые и открытые.

Особо выделяются, так называемые, переломовывихи, ко-

гда имеет место перелом кости в зоне внутрисуствной капсу-

лы и вывих (или подвывих головки кости). Чаще этот вид от-

мечается в плечевом, голеностопном, локтевом суставах. Пе-

реломовывихи в тазобедренном суставе могут формироваться

двух видов: простые, когда имеется перелом шейки бедра и

ее вывих, и центральный переломовывих, когда имеет место

перелом вертлужной впадины, через который головка бедрен-

ной кости (перелома бедра может и не быть) вклинивается в

полость таза.

6.4.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ВЫВИХОВ

Травматические вывихи сопровождаются обширным разрыв-

ом капсулы сустава, надрывом или разрывом сухожилий, реже

разрывом или сдавлением сосудов и нервов. Клинические про-

явления травмы типичны:боль, отек, кровоподтек, нарушение

функции конечности. Характерными особенностями этого вида

повреждений являются: изменение формы сустава, контуры сг-

лажены, в месте одного из суставных концов пальпаторно оп-

ределяется западение,попытка пассивных движений в суставе

вызывает резкое усиление болей, чувствуется пружинящее со-

противление. Диагноз уточняется и документируется в обяза-

тельном порядке рентгенографией, желательно в двух проекц-

иях,но при отсутствии условий бывает достаточно одной. Ре-

нтгенограммы выдаются на руки пострадавшему или хранятся

в архиве больницы без права уничтожения и должны выдавать-

ся по первому требованию. Это необходимо для документальн-

ого подтверждения диагноза привычного вывиха (больше трех

раз в одном суставе), при котором имеются показания к опе-

ративному лечению и основания для освобождения от службы

в Армии, а иногда и для определения инвалидности. Диагнос-

тика и лечение врожденных вывихов будет вами изучаться в

курсе детской хирургии. Патологические вывихи формируются

при дегенеративных заболеваниях суставов: туберкулез, арт-

ропатии различного генеза, артрозы, артриты.

6.4.3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ

На месте проишествия при острых вывихах нужно провес-

ти мероприятия по иммобилизации (обездвиживанию) сустава,

при возможности - обезболить. Иммобилизация проводится ши-

нами или фиксирующей повязкой к телу. Такие пострадавшие

транспортируются только в стационары, т.к. в травмпунктах

и поликлиниках нет возможностей для качественного вправле-

ния вывиха. Особо предупреждаем, что попытки вправления в

полевых условиях или на месте проишествия просто недопуст-

имы, т.к. принесут больше вреда, чем пользы, особенно рыв-

ком, в результате чего разрыв капсулы сустава увеличивает-

ся, а можно дополнительно вызвать разрыв сухожилий и нерв-

но-сосудистого пучка.

Вправление вывиха, даже в условиях стационара, являе-

тся очень деликатной манипуляцией, требующей высокой квал-

ификации хирурга-травматолога. При вправлении вывиха долж-

ны быть выполнены главные условия - качественное обезболи-

вание (лучше с помощью наркоза) и расслабление (релаксац-

ия) мыщц, вплоть до применения миорелаксантов (см. лекцию

"Анестезия"). Чем раньше проводится вправление, тем эффек-

тивность выше. Застарелые вывихи вправить уже практически

невозможно.

Методов вправления вывихов очень много (оперативные

способы лечения несвежих, привычных, застарелых, особосло-

жных вывихов мелких костей запястья и плюсны будут подроб-

но разбираться в курсе "Травматология и ортопедия"). В те-

матике нашей программы предусмотрено изучение только остр-

ой травмы. При качественной анестезии и релаксации, выбор

метода вправления (Кохера, Лексера, Дженалидзе, Боброва и

других исследователей) не имеет существенного значения,но

должен выполняться квалифицированно и пластично, без груб-

ых манипуляций. В последнее время, с развитием анестезиол-

огии и возможностями качественного обезболивания с достат-

очной миорелаксацией, вновь стала популярной методика Гип-

пократа - растяжение вывихнутого сегмента и вправление на

пятке хирурга, подведенной под сустав как опора. Способ в

большинстве случаев вывихов плеча, бедра, предплечья, гол-

ени - оптимален. Например, при вывихе плеча хирург вводит

пятку в подмышечную впадину, эластично растягивает руку и

собственной пяткой, чувствуя напряжение,сопротивление,сме-

щаемость, ход головки кости в нужном направлении производ-

ит мягкое вправление вывиха без осложнений. Методика, кон-

ечно, малоприемлема при переломовывихах.

После вправления вывиха накладывается гипсовая иммоб-

илизация лонгетной повязкой на 2-4 недели (более длительн-

ая фиксация сустава нежелательна из-за развивающегося арт-

роза, анкилоза или тугоподвижности сустава). В последующ-

ем проводится комплекс физиотерапии и лечебной гимнастики,

направленной на восстановление функции сустава.

После вправления могут развиться осложнения: тугопо-

движность и контрактура сустава, деформирующий артроз, ас-

ептическмй некроз головок костей, привычный вывих сустава.

При нераспознанных и не устраненных разрывах или ущемлени-

ях нервно-сосудистого пучка может развиться гангрена коне-

чности. Срок нетрудоспособности определяется в каждом кон-

кретном случае индивидуально, через 4 месяца после обраще-

ния пациент должен быть направлен на ВТЭК.