Раздел 5. Травма и травматизм

Травма - это совокупность повреж-

дений у конкретного пострадавше-

го. Термин медицинский, проблема-

ми диагностики, лечения и профил-

актики осложнений при травмах за-

нимаются медицинские учреждения.

Научную разработку проблемы про-

водят 20 НИИ и 97 кафедр медицин-

ских институтов и академий.

5.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ

Единой международной классификации травм нет. В Рос-

сии принята рабочая классификация, основанная на предлож-

ениях В.В. Гориневской, Н.Н.Приорова, ХV11 класса междун-

ародной классификации заболеваний и травм.

Позиция 1. Все травмы делятся на закрытую (без пов-

реждения кожи): ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, пере-

ломы; и открытую: раны, ожоги, отморожения, переломы, вы-

вихи, электротравма - при которых кожный покров поврежда-

ется.

Позиция 2. По виду повреждающего агента травмы деля-

тся на: механические (удар, растяжение, сжатие, воздейст-

вие активных факторов огнестрельного оружия), термическ-

ие (воздействие холода или высоких температур), физическ-

ие (электротравма, лучевая травма, баротравма, вибротрав-

ма, эхотравма), химическая (при воздействии кислот и щел-

очей, ядохимикатов, суррогатов, отравляющих веществ),пси-

хическая травма, вызванная прямой ситуационной обстановк-

ой (конфликт, грубое отношение) или параконтактным возде-

йствием (гипноз, внушение, кодирование и др.).

Позиция 3. По количеству и характеру травматических

повреждений, травма делится на изолированную (когда пора-

жается один сегмент тела), множественную (сочетанную) ко-

гда одним травматическим агентом (см. позицию 2) поражае-

тся несколько сегментов тела, комбинированную - кгда име-

ет место множественное поврежджение тела различными аген-

тами (например, перелом, вызванный механическим путем, и

ожог или отморожение).

Позиция 4. По отношению к полостям тела травмы деля-

тся на непроникающие и проникающие, которые сопровождают-

ся повреждением внутренних органов или нет.

Позиция 5. По наличию осложнений травмы делятся на

неосложненные, протекающие как местный процесс и осложн-

енные. К осложнениям относятся: все открытые виды повреж-

дений, опасные по инфицированию, сочетанные и комбиниров-

анные травмы, травмы осложненные повреждением внутренних

органов, нервно - сосудистых пучков, острой кровопотерей,

шоком, травматической болезнью.

Позиция 6. По локализации повреждений травмы делят:

на черепно-мозговую, шеи, груди, живота, позвоночника,та-

за, конечностей.

По форме статучета "З-1" (Заболеваемость - 1) разли-

чают травмы: производственные, связанные с производством

и бытовые. По приказу Министерства здравоохранения и мед-

ицинской промышленности Российской Федерации N 206 от 19.

10.94 и постановления Фонда социального страхования РФ N

21 от 19.10.94, с 1 декабря 1994 года при всех этих трав-

мах выдается больничный лист с дня обращения до исходов:

выздоровление, инвалидность, если трудоспособность не во-

сстановилась в течение 10 месяцев, летальность. При трав-

ме, полученной в результате алкогольного опьянения также

выдается больничный лист, но в нем указывается это обсто-

ятельство.

5.2. Т Р А В М А Т И З М

Травматизм - это совокупность повреж-

дений у определенной категории постра-

давших за определенный промежуток вре-

мени. Таким образом, травматизм относ-

ится к категории статистических показ-

ателей и является не медицинской,а со-

циальной проблемой.

Различают травматизм: производственный, бытовой, ул-

ичный, дорожно-транспортный, детский, спортивный, сельск-

охозяйственный, военный, прочие виды. Учетом, анализом и

разработкой мер профилактики с их практическим осуществл-

ением занимаются определенные ведомства и учреждения ком-

петенцией которых является данный вид травматизма. Напри-

мер, дорожно-транспортным травматизмом занимаются ГАИ,уп-

равления транспортного машиностроения, управаления дорож-

ного строительства и др. Медицинские работники занимают-

ся только разработкой вопросов лечения травм и реабилита-

ции пострадавших.

Социальное значение травматизма во всем мире очень

высокое, т.к. с интенсификацией жизни и производства отм-

ечается постоянный рост количества и утяжеление поврежде-

ний, особенно при дорожно-транспортных проишествиях. Лет-

альность от травм стоит на втором месте после сердечно-

сосудистых заболеваний, а по инвалидности на третьем мес-

те. Ежедневно в России до 2 млн человек находятся на бо-

льничных листах по поводу травм. Летальность удерживает-

ся высокая, только по материалам нашей клиники она соста-

вляет 9-25 процентов,в зависимости от вида и локализации

повреждений. Максимальную летальность дают черепно-мозго-

вые травмы, политравмы, комбинированные повреждения. Инв-

алидизация также крайне высокая и составляет 9-17 процен-

тов пострадавших. Необходимо учесть, что длительность ле-

чения травматологмических больных, в среднем, составляет

45 дней, но из-за утяжеления повреждений отмечается рост

дней нетрудоспособности на 5-7 процентов ежегодно. Стано-

вится понятным социальное значение травматизма и необход-

имость профилактических мероприятий на уровне Правительс-

ва и в виде Государственных программ. В России такой ком-

плекс разработан и постоянно прорводитсяя, причем с введ-

ением страховой медицины, несмотря на дороговизну, качес-

тво лечения и реабилитации пострадавших улучшается.

5.3. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРАВМ

Все травматические повреждения сопровождаются следу-

ющими главными симптомами: боль, усиливающаяся при попыт-

ках движений и пальпации, отек - как следствие альтерати-

вной реакции на травму, кровоподтек из-за повреждения со-

судов, нарушение функции конечности или системы (при вну-

тренних травмах). Выраженность этих симптомов определяет

тяжесть повреждений. На этом фоне каждый вид травматичес-

ких повреждений имеет дополнительные симптомы, позволяющ-

ие дифференцировать патологический процесс. Например,при

вывихах деформация в области суставов и симптом "дефекта

заполнения", при переломах костная крепитация и патологи-

ческая подвижность.

Открытые травмы имеют явное и видимое на глаз повре-

ждение кожных покровов, которое по виду и характеру возд-

ействия повреждающего агента позволяет их дифференцирова-

ть. Например, при ранах основными симптомами являются зи-

яние и кровотечение. При ожогах - формирование пузырей с

серозным экссудатом, после вскрытия которых формируются

специфические симптомы тяжести ожога. Такая же специфика

и при отморожениях.

5.4. ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Как местный процесс протеакают 58-65 процентов повр-

еждений, не формируя общих нарушений состояния организма.

Это, как правило, легкие травмы. При тяжелых травмах раз-

вивается общая реакция организма в виде шока и травматич-

еской болезни.

5.4.1. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Понятие "шок" введено еще в ХУ веке, но до сих пор

нет единого определения этого понятия и в мировой литера-

туре идут дискуссии по терминологии и патогенезу в связи

с эволюционными представлениями этой патологии. Анализир-

уя материалы международной и отечественнной литературы,а

также собственный огромный опыт работы в системе неотлож-

ной помощи, авторы предлагают собственное определение по-

нятия "шок".

Шок - это фазовая ответная компенсаторно-приспособи-

тельная реакция организма на агрессивное воздействие фак-

торов внешней и внутренней среды, сопровождающаяся дисфу-

нкциональными, энергетическими, регуляторными нарушения-

ми системы гомеостаза и нейро - гуморальной реактивности

организма с развитием гиповолемии.

Фазность шока определяется следующими положениями.

Мозг каждого человека может воспринимать определенное ко-

личество болевых раздражений, которое называется шоковым

порогом. В период накопления болевых раздражений до шоко-

вого порога развивается эректильная (возбуждение) фаза

шока, которая сопровождается неадекватным поведением пос-

традавшего. Поведение, как правило, зависит от ситуации,

предшествующей травме. Пострадавший может быть настроен

доброжелательно, но может быть и агрессивен, имеет место

двигательное возбуждение, причем пациент может даже пере-

двигаться на поврежденной конечности. Кожные покровы бле-

дные, на лице лихорадочный румянец, глаза блестящие, зра-

чки широкие. Артериальное давление в эту фазу не снижено,

имеет место умеренная тахикардия.

После достижения шокового порога развивается торпид-

ная (торможение) фаза шока, которая сопровождается посте-

пенным угнетением сознания, развитием гиповолемии и серд-

ечно-сосудистой недостаточности вследствие крово- и плаз-

мопотери. Именно по гиповолемическому синдрому и сердеч-

но-сосудистой недостаточности (весьма условно, т.к. адап-

тационное состояние пострадавшего специфично в каждом ко-

нкретном случае) судят о тяжести травматического шока по

классификации Кита.

Шок 1 степени (легкий), когда общее состояние постр-

адавшего не внушает опасений за его жизнь. Сознание сохр-

анено, но больной малоактивен и безучастен. Кожные покро-

вы бледные, температура тела несколько понижена. Реакция

зрачков сохранена. Пульс ритмичен, обычного наполнения и

напряжения, учащен до 100 в минуту. АД на уровне 100/60

мм рт.ст. Дыхание учащено до 24 в минуту, одышки нет. Ре-

флексы сохранены. Диурез адекватный.

Шок 2 степени (средне-тяжелый). Сознание сопорозное.

Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, холодные и

сухие. Зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы затормож-

ены. Артериальное давление на уровне 80/50 мм рт. ст. Пу-

льс до 120 в минуту. Дыхание учащено до 28-30 в минуту с

одышкой, аускультативно ослаблено. Диурез снижен, но сох-

ранен на уровне 30 мл в минуту.

Шок 3 степени (тяжелый) сопровождается глубоким уг-

нетение сознания в виде ступора или комы. Кожные покровы

бледные с землистым оттенком. Зрачковая реакция отсутств-

ует, периферически - арефлексия. АД снижено до 70/30 мм

рт.ст., пульс нитевидный. Имеет место острая дыхательная

недостаточность или оно отсутствует, что в том и другом

случае требует проведения искусственной вентиялции легк-

их (ИВЛ). Диурез или резко снижен или развивается полная

анурия.

Имеется много дополнительных критериев определения

тяжести шока, основанных на лабораторных и инструменталь-

ных исследованиях (принцип Алльгевера - коэффициент соот-

ношения пульса и АДс, определение ОЦК, системы лактат/пи-

руват, креатининового индекса и др.) но они не всегда до-

ступны и не имеют достаточной точности. Мы считаем клини-

ческую классификацию Кита наиболее доступной и точной.

При правильной коррекции, продолжительность шока со-

ставляет от нескольких часов до трех суток. При тяжелых

повреждениях развивается общая реакция на травму в виде

травматической болезни.

Принципы противошоковой терапии на месте проишеств-

ия и при транспортировке зависят от фазы шока, его тяжес-

ти и возможностей. Максимальным вариантом оказания помо-

щи в эректильную фазу шока является иммобилизация (обезд-

виживание или покой поврежденного участка, временная ост-

ановка кровотечения, обезболивание методом местной анест-

езии или в сочетании с атаральгезией (см. лекцию "Анесте-

зия"), введение седативных препаратов типа седуксена или

реланиума (синонимы). Вводить транквилизаторы типа амина-

зина не рекомендуется из-за отрицательного влияния на ге-

модинамику со стойким снижением артериального давления.

В торпидную фазу шока дополнительно вводят сердечн-

ые гликозиды (лучше коргликон), дыхательные аналептики и

эуфиллин, в процессе транспортировки переливают до литра

коллоидных кровезаменителей (лучше реополиглюкин).

5.4.2. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Понятие травматическая болезнь относительно новое и

появилось в последние десятилетия в связи с утяжелением

травм. Единого определения понятия пока нет. Объединяюши-

ми работами по этой тематике являются монографии С.А. Се-

лезнева и Г.С. Худайбергенова - "Травматическая болезнь".

- Ашхабад. - 1984. - 224 с., и "Травматическая болезнь"

под редакцией И.И. Дерябина и О.С. Насонкина. Л. Медици-

на. - 1987. - 304 с. Этими авторами предложено определен-

ие понятия - "Травматическая болезнь - это жизнь поврежд-

енного организма от момента травмы до выздоровления или

гибели". К сожалению, такое определение понятия не отраж-

ает сути явления. Мы, имея собственные научные исследова-

ния и опыт работы с такими пострадавшими, предлагаем оп-

ределение понятия, не претендующее на окончательность ре-

шения. Травматическая болезнь - это ответная реакция орг-

анизма циклического типа при тяжелых сочетанных и комбин-

ированных травмах и повреждениях внутренних органов, нап-

равленная на выживаемость организма в экстремальной ситу-

ации, за счет напряжения компенсаторных реакций и адапта-

ционных систем от момента их получения до исходов.

Цикличность заключается в формировании следующих ха-

рактерный стадий процесса.

1. Период острых проявлений травмы. Определяется ха-

рактером повреждений со свойственными клиническими прояв-

лениями, объемом кровопотери и видом кровотечения, тяжес-

тью шока. Длительность этого периода определяется качест-

вом противошоковой терапии, своевременностью проведения

мероприятий по окончательной остановке кровотечения, куп-

пированию осложнений характерных для этого вида травмы.

При, так называемых, запредельных состояниях - повр-

еждения несовместимые с жизнью, кровопотери свыше 60 про-

центов ОЦК, а также при неквалифицированной помощи насту-

пает летальный исход. По данным статуправления РФ 30 про-

центов пострадавших гибнут на месте проишествия, на госп-

итальном этапе, в зависимости от возможностей ЛПУ и квал-

ификации врачей, летальность колеблется от 8 до 45 проце-

нтов. При квалифицированной помощи продолжительность это-

го периода обычно составляет 1-3 суток (до завершения эт-

апа реанимационных мероприятий), но может продолжаться и

более длительное время, пока необходима заместительная

терапия в виде ИВЛ, например, при черепно-мозговой трав-

ме, повреждениях груди и живота.

2. Компенсаторно-адаптационный период. Развивается

после проведения реанимационных мероприятий и заместите-

льной терапии с восполнением кровопотери, устранением ги-

поволемии, качественной санацией повреждений. Общее сост-

ояние пострадавшего улучшается как за счет коррекции нар-

ушений, так и за счет напряжения собственных компенсатор-

но-адаптационных систем (увеличение работы сердца и улуч-

шение кровотока, активизация нейро-гуморальной системы с

восстановлением гомеостаза и др.). При легких и средне -

тяжелых травмах этот период может перейти непосредствен-

но в реконвалесценцию (восстановление, выздоровление).

При тяжелых повреждениях или недосточно сформирован-

ных адаптационных системах (дети, старики, больные с хро-

ническими заболеваниями) развивается декомпенсация присп-

особительных реакций с ухудшением состояния пострадавших

и развитием следующего периода.

3. Период декомпенсации и ранних осложнений. В осно-

ве лежит массивная плазмопотеря в отеки, экссудация в по-

лости, постгемотрансфузионные осложнения, чаще ДВС-синдр-

ом,, которые вновь приводят к гиповолемии и нарушению го-

меостаза (микроциркуляция, тканевой обмен). Ухудшение со-

стояния пострадавшего вызвано развитием дыхательной, сер-

дечной, почечно-печеночной недостаточностей (в последнее

время вводится термин "полиорганная недостаточность" т.к.

в большинстве случаев дисфункция органов и систем взаимо-

связана). При этом часто возникает необходимость возобно-

вления заместительной терапии (переливание крови, плазмо-

заменителей, ИВЛ, применения методов экстракорпоральной

детоксикации и др.), вплоть до повторной реанимации. Про-

должительность этого периода различна, от недели - до ме-

сяца. На этом фоне возникает масса дополнительных осложн-

ений, в основном гнойно-септических, чаще пневмонии, наг-

ноения ран, ожогов, открытых переломов, перитониты и мно-

гие другие. Тяжесть декомпенсаций и формирующихся осложн-

нений определяет в этот период максимальный процент лета-

льности (по данным нашей клиники от 5 до 17 процентов).

Но при достаточных резервах компенсаторно-адапацион-

ных систем,квалифицированном лечении в этот период вновь

возможен переход в реконвалесценцию. При отсутствии этих

условий развивается следующий период.

4. Период поздних осложнений. Основным осложнением

является травматическое истощение, обусловленное гипопро-

теинемией из-за больших энергетических затрат организма

на регенерацию, а также развитием полиорганной необратим-

ой альтерации в виде дистрофий (см. курс "Патологическая

анатомия"). Могут формироваться и другие поздние осложне-

ния в виде рубцовых, пролиферативных процессов, развития

остеомиелитов, дисфункциональных изменений, определяющих

исходы.

5. Период исходов травматической болезни. Большинст-

во исследователей, разрабатывающих проблему травматическ-

ой болезни, предлагают разделять ее по тяжести на 3 степ-

ени: легкая, средне-тяжелая, тяжелая. Но не решен вопрос

о времени определения ее тяжести. Мы считаем, что он дол-

жен решаться по исходам.

Легкая форма травматической болезни: сопровождается

полным восстановлением функции организма в течение 3 - 5

дней и последующей реабилитацией повреждений с восстанов-

лением трудоспособности в обычные сроки для данного вида

травмы.

Средне-тяжелая форма травматической болезни определ-

яется восстановлением функциональной деятельности органи-

зма в течение 2-3 недель (до развития необратимой альте-

рации) и формированием инвалидности 3-2 группы по исходу

основной травмы (вялоконсолидирующие переломы, анкилозир-

ование суставов, атрофии мыщц, органная недостаточность

при повреждении внутренних органов и др.).

Тяжелая форма травматической болезни сопровождается

или летальным исходом (при отсутствии дефекта реанимации

и интенсивной терапии, а также лечения самой травмы) из-

за повреждений, несовместимых с жизнью, или запредельной

кровопотери. При выживании развиваются грубые и необрати-

мые изменения, определяющие развитие инвалидности 1 груп-

пы со стойкой утратой трудоспособности.