Раздел 4. К р о в о т е ч е н и я

Кровотечение (геморрагия) - это исте-

чение крови из кровеносного русла при

нарушении целостности или проницаемос-

ти сосудов.

4.1. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Единой международной классификации кровотечений нет.

В России принята "рабочая" классификация, отражающая наи-

более важные, необходимые для практической деятельности,

моменты этой сложной проблемы. Она включает несколько ос-

новных позиций.

1. По происхождению кровотечения делятся на травмат-

ические, вызванные механическим повреждением сосудов при

травмах или операциях, и нетравматические, вызванные заб-

олеваниямий сосудов: геморрагические диапедезы, капилляр-

отоксикозы, эррозия при злокачественных опухолях или гно-

йном процессе (аррозивные) и др.

2. По виду кровоточащего сосуда их делят на артериа-

льные, венозные, капиллярные. Но при травмах чаще бывает

смешанное кровотечение. Кровотечения из паренхиматозных

органов имеют особенности, заключающиеся в том, что в эт-

их органах имеется соединительнотканная строма, препятст-

вующая спадению сосудов и самостоятельной остановке кров-

отечения, поэтому "паренхиматозные" кровотечения остана-

вливаются только оперативным вмешательством.

3. По месту излияния крови кровотчения делятся на 2

группы. 1) Наружные с истечением крови на поверхность те-

ла из ран и язв. 2) Внутренние,которые по месту излияния

крови подразделяются: на внутритканевые, внутриполостные,

внутриорганные.

4. По клиническим проявлениям различают явные крово-

течения с выраженной симптоматикой и скрытые, сопровожда-

ющиеся развитием анемии, но для выявления источника необ-

ходим комплекс инструментального и лабораторного обследо-

вания больного.

5. По времени возникновения кровотечения делятся на

три группы. 1) Первичные, возникающие сразу после травмы

или во время операции. 2) Ранние вторичные, обычно на 2-

3 сутки после травмы или операции, вызываемые или выталк-

иванием тромба из сосуда, при самостоятельной остановке

кровотечения тромбообразованием, при восстановлении арте-

риального давления, или вследствие соскальзывания лигату-

ры при нарушениях техники операции по остановке кровотеч-

ения. 3) Поздние вторичные (чаще аррозивные) развиваются

через 2 - 3 недели после операции или травмы при эррозии

стенки сосуда или тромба нагноением, некротизацией, язво-

образованием.

4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВОПОТЕРИ

По объему, кровопотеря делится на 3 степени, опреде-

ляющие ее тяжесть: 1) до 15 процентов ОЦК - легкая;2) от

15 до 50 процентов - тяжелая; 3) кровопотеря свыше 50 пр-

оцентов считается запредельной, т.к. при такой кровопоте-

ре, даже при немедленном восполнении, формируются необра-

тимые изменения в системе гомеостаза.

На тяжесть клинических проявлений и исходы кровопот-

ери влияют многие факторы. Наиболее важными являются. 1)

Возраст больного - дети, из-за несовершенства механизмов

компенсации, и пожилые люди, вследствие их истощения, пе-

реносят даже малую кровопотерю очень тяжело. 2) Скорость

кровопотери - чем мощнее кровотечение, тем быстрее истощ-

аются механизмы компенсации, поэтому артериальные кровот-

ечения относятся к категории наиболее опасных. 3) Место

излияния крови - внутричерепные гематомы, гемоперикарди-

ум, легочные кровотечения не дают большой кровопотери,но

являются наиболее опасными из-за тяжелых функциональных

нарушений. 4) Состояние человека до кровотечения - анеми-

ческие состояния,авитаминозы,хронические заболевания при-

водят к быстрой функциональной декомпенсации даже при ма-

лой кровопотере.

Переходя к изложению механизмов компенсации при кро-

вопотере, считаем необходимым напомнить, что кровеносная

система составляет 0,6 х Мт (масса тела),т.е. 4-6 литров.

Распределение ее в организме неравномерное. До 70 процен-

тов содержится в венах, в артериях - до 15 процентов, ка-

пилляры включают в себя до 12 процентов крови и только 3

процента находится в камерах сердца. Поэтому венозная си-

стема обладает максимальной компенсаторной способностью

при кровопотере. Компенсаторную реакцию мы будем рассмат-

ривать при кровопотере у здорового до нее человека.

Кровопотеря до 500 мл легко и немедленно компенсиру-

ется незначительным венозным спазмом не вызывая функцион-

альных расстройств (поэтому донорство безопасно!).

Кровопотеря от 500 до 1000 (условно!) мл формирует

нервно-рефлекторную реакцию, вызывающую стойкий и тоталь-

ный веноспазм, который дает возможность компенсировать

такую кровопотерю в течение 2-3 суток за счет стимуляции

собственного гемипоэза. В большинстве случаев при такой

кровопотере не требуется дополнительная стимуляция гемо-

поэза и заместительные переливания плазмозаменителей.

Кровопотеря больше литра приводит к формированию си-

ндрома острой анемии, который клинически сопровождается

угнетением сознания, бледностью кожных покровов, гипотон-

ией, тахикардией, снижением диуреза. Тяжесть этих проявл-

ений зависит от объема кровопотери и обусловлена гиповол-

емией, формирующей комплекс компенсаторно-приспособитель-

ной реакции. Этот комплекс очень сложный, мы объясним ос-

новную суть не вдаваясь в подробности.

При кровопотере до литра происходит только раздраже-

ние волюмен-рецепторов вен, вызывая их нервно-рефлекторн-

ый спазм. При кровопотере свыше литра кроме волюмен-реце-

пторов, возбуждается симпатическая нервная система из-за

раздражения альфа-рецепторов артерий (имеются во всех ар-

териях, кроме центральных, обеспечивающих кровоток в жиэ-

ненно важных органах: сердце, легкие, головной мозг), во-

збуждается и эндокринная система. В результате такого во-

здействия стимулируется функция надпочечников, корой кот-

орых выбрасывается в кровь огромное количество катехолам-

инов (адреналина в 50-100 раз больше нормы,норадреналина

в 5-10 раз). Это вызывает спазм сначала капилляров,затем

более крупных артерий,кроме тех где нет альфа-рецепторов.

Стимулируется сократительная функция миокарда, с развити-

ем тахикардии, сокращается селезенка с выбросом депо кро-

ви, раскрываются артерио-венозные шунты в легких - разви-

вается, так называемый, синдром централизации кровообращ-

ения. Это способствует поддержанию на некоторое время ар-

териального давления и уровня гемоглобина крови, они сни-

жаются только через 2-3 часа после начала кровотечения.

Кора надпочечников в 3,5 раза увеличивает выработ-

ку кетостероидов, которые активизируют гипофиз с увеличе-

нием выработки альдостерона и антидиуретического гормона.

В результате этого происходит не только спазм сосудов по-

чек, но и открываются обходные артерио-венозные шунты от-

ключающие юкстогломерулярный аппарат с резким снижением

диуреза, вплоть до полной анурии. Почки первые указывают

на наличие и тяжесть кровотечения и по восстановлению ди-

уреза прежде всего судят о компенсации кровопотери. Горм-

ональные изменения блокируют также выход плазмы из крове-

носного русла в интерстиций, что вместе с нарушением мик-

роциркуляции приводит к снижению газообмена во всех орга-

нах и тканях, замедлению кровотока в сосудах с развитием

ацидоза, что еще в большей степени степени утяжеляет пол-

иорганную недостаточность, а стаз эритроцитов в капилляр-

ах усугубляет кровопотерю, т.к. в них 12 процентов ОЦК.

Развивающийся неспецифический адаптационный синдром

в ответ на кровопотерю не купируется даже при немедлен-

ном восстановлении ОЦК. Артериальное давление остается

сниженным еще 3-6 часов после восстановления ОЦК, кровот-

ок в почках 3-9 часов, в легких 1-2 часа, а восстановлен-

ие микроциркуляции наступает только к 4-7 дню. Полная же

ликвидация всех нарушений происходит только спустя много

дней и недель.

4.3. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА

ПРИ НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Наружные кровотечения - это излияние крови на повер-

ность тела из ран, язв ( чаще из варикозно расширенных

вен), редко из кожных опухолей.

По виду кровоточащего сосуда они делятся на артериа-

льные (кровь алого цвета, бьет струей, при ранении крупн-

ой артерии - пульсирующей), венозные ( кровь темного цве-

та, идет вялой струей, но может быть обильным при повреж-

дении крупных вен), капиллярное (в виде отдельных капель,

которые сливаются вместе; при обширных повреждениях кожи

могут давать обильные кровопотери). По времени кровотече-

ния большая часть относится к первичным, возникающим сра-

зу после травмы. Вторичные кровотечения в основном арроз-

ивные из язв или гнойных ран от разъедания сосуда гноем.

Диагностика наружных кровотечений не вызывает трудн-

остей. Тактика и оказание помощи зависят от вида кровоте-

чения. Лечебные мероприятия делятся на две категории:вре-

менная остановка кровотечения ( этап оказания неотложной

помощи ) и окончательная ( этап оказания специализирован-

ной помощи ). Наиболее опасным из них является артериаль-

ное кровотечение.

4.3.1. ТАКТИКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Временная остановка артериальных кровотечений включ-

ает 2 вида. 1) Пальцевое прижатие артерии. Проводят паль-

цевое прижание магистральных артерий, расположенных пове-

рхностно и на костях к которым их прижимают. Осуществить

прижатие артерии довольно сложно из-за высокого тонуса и

сокращения мыщц у пациента, в результате чего руки оказы-

вающего помощь быстро устают и эффективность методики ре-

зко снижается. Поэтому применяется как временная мера до

подготовки более эффективного способа. При поверхностных

повреждениях на лице придавливают височную артерию к ску-

ловому отростку. При глубоких повреждениях (кости, опера-

ционное кровотечение из сосудов мозга и др.) проводят пе-

режатие сонной артерии на уровне перстневидного хряща,ко-

торый указывает ее свободную локализацию,впереди грудино-

ключично-сосцевидной мыщцы, к позвоночнику. При кровотеч-

ении из плечевого пояса пережимают подключичнуют артерию

к первому ребру. При кровотечениеи из верхней конечности

к плечевой кости прижимается плечевая артерия (другие ар-

терии верхней конечности не являются магистральными и пе-

режимать их бессмысленно, т.к. они имеют коллатерали и

кровоток в сегменте сохраняется). При тазовых кровотечен-

ях (чаще послеродовых) пережимается аорта на уровне или

ниже пупка, кулаком, к позвоночнику. При кровотечении из

артерий нижней конечности пережимаетя бедренная артерия

в скарповском треугольнике, ниже пупартовой связки к бед-

ренной кости. Давление нужно проводить двумя руками. Все

другие артерии пережимаются четырьмя пальцами.

2) Наложение жгута. Методика более надежная, но он

может быть наложен только на плечо или бедро (крайне ред-

ко на шею, но методика сложная и, нужно сказать, малоэф-

фективная из-за боязни пережать сонную артерию на против-

оположной стороне - необходимо проводить ее защиту модел-

ированной шиной или рукой, давление на пепрежимаемую арт-

ерию проводить через "пелот").

В течение более 100 лет, преимущественно, использу-

ют эластичный, плоский по форме жгут Эйсмарха (промышлен-

ник и аптекарь), но по методике швейцарского хирурга Тео-

дора Кохера (лауреат Нобелевской премии 1909 года). Осно-

вное направление этой методики заключается в том, что на-

ложение жгута производят как можно ниже (но не на сустав,

т.к. артерии в зоне локтевого и коленного суставов легко

повреждаются и тромбируются). Жгут накладывают только на

защищенную кожу для профилактики ее повреждения и как мо-

жно шире для снижения давления и профилактики раздавлива-

ния мягких тканей. Преподаватели кафедры обязаны вас обу-

чить правильному наложению жгута на практике.

После наложения жгута необходимо провести обезболив-

ание с помощью аналгетиков (см. лекцию "Анестезия"), т.к.

при выключенном кровотоке, в тканях быстро накапливается

молочная кислота, вызывающая раздражение нервов, что при-

водит к развитию болевого синдрома, вплоть до шока. Жгут

нельзя держать больше двух часов ( в холодное время - до

полутора часов) из-за некротизации конечности. При необх-

одимости более длительной транспортировки, каждые 1,5 ча-

са жгут снимается, остановка кровотечения проводится па-

цевым прижатием сосуда на 15-20 минут для оксигенирован-

ия тканей, после чего он снова накладывается, но выше ме-

ста предыдущего наложения.

Окончательная остановка артериального кровотечения

проводится только оперативным путем. Выбор методики зави-

сит от вида поврежденной артерии. Если это не магистраль-

ная артерия и имеет коллатерали, ее берут на зижимы, пер-

евязывают с обеих концов нерассасывающимся шовным матери-

алом, затем ниже места перевязки прошивают иглой и произ-

водят повторную перевязку для предупреждения соскальзыва-

ния лигатуры и развития раннего вторичного кровотечения.

При повреждении магистральных артерий проводях плас-

тику для восстановления целостности. Оптимальным вариант-

от является наложение аппаратного сосудистого шва, пласт-

тика ручным швом неэффективна из-за тромбообразования. В

случаях дефекта артерии, когда имеет место натяжение при

сшивании проводят или аутоплатику венозным транстплантат-

ом из большой подкожной вены бедра, или аллоплатику тефл-

оновым артериальным протезом. В Омске и области имеется

организационная особенность - для проведения операций на

сосудах вызывается хирург из центра (ОКБ), который может

по санавиации прибыть в любой район области (в Омске это

проще) и провести качественную пластику. При ожидании хи-

рурга, на бранши зажима одевают резиновые трубки (турник-

еты) или используют специальные кремальерные сосудистые

зажимы для предупреждения раздавливания краев артерии.

4.3.2. ТАКТИКА ПРИ ВЕНОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Венозные кровотечения, по сравнению с артериальными,

считаются менее опасными, но это мнение ошибочно,т.к. си-

туация зависит от калибра сосуда и локализации поврежде-

ния. Конечно, мелкие вены не дают выраженных анемий, тем

более, что вены могут легко спадаться, концы поврежденой

вены заворачиваются внутрь, тромбируются, т.е. формирует-

ся комплекс самостоятельной остановки кровотечения, повр-

еждение крупных вен вызывает тяжелую кровопотерю. Особен-

но опасным является ранение вен шеи, которые имеют отриц-

ательное давление и могут вызвать воздушную эмболию при

засасывании воздуха.

Временная остановка венозных кровотечений зависит

от калибра сосуда и интенсивности кровотечения. При повр-

еждении крупных вен может понадобиться наложение жгута.

Но чаще травмируются мелкие вены, расположенные поверхно-

стно. Для остановки таких кровотечений используется давя-

щая повязка с "пелотом". При кровотечениях из вен конечн-

остей можно дополнительно придать им возвышенное положен-

ие, при котором вены запустевают и кровотечение прекраща-

ется. Особой тактики требуют повреждения вен шеи.При них

необходимо прекратить доступ воздуха - для этого проводи-

тся или тугая тампонада ран (но возможность представляет-

ся редко, т.к. стерильного материала, как правило, не бы-

вает). Чаще используют пальцевое прижатие вены - дезинфи-

цируют кисть антисептиком, вводят палец в рану и прижима-

ют кровоточащую вену на период транспортировки.

Окончательная остановка венозного кровотечения пров-

одится или перевязыванием концов вены в ране, или электр-

окоагуляцией при повреждении мелких сосудов.

При нагноениях ран, язвенных процессах, вены из-за

тонкой стенки могут подвергаться эррозии с развитием поз-

дних вторичных (аррозивных) кровотечений (артерии гнойно-

му расплавлению подвергаются редко из-за мощной интимы и

мышечного слоя - чаще только при распаде злокачественных

опухолей). Временная остановка таких кровотечений протво-

дится как и при первичных. Окончательная остановка таких

кровотечений требует проведения перевязки вены на протяж-

ении - выше и ниже места патологического процесса.В гной-

ной ране перевязку кровоточащего сосуда не проводят, т.к.

он подвергается вторичной эрозии.

4.3.3. ТАКТИКА ПРИ КАПИЛЛЯРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Это самый легкий вид кровотечений по методам его ос-

тановки, причем, если имеется возможность, временную ост-

ановку можно сочетать с окончательной, используя специа-

льные препараты местного действия, повышающие светрывае-

мость крови. Если таких препаратов нет, достаточно налож-

ение давящей повязки с "пелотом", но в этих случаях кров-

отечение может возобновляться. Применение препаратов поз-

воляет провести и окончательную остановку. Используют 3

вида веществ, наносимых на ссадины (экскориации): сосудо-

суживающего действия - адреналин, норадреналин, нафтизин

и санорин и др.; прижигающего действия - 1 процентный ра-

створ нитрата серебра, "Ваготил", "Капрофен"; биологичес-

кого действия - коллагеновая или фибринная пленки, гемос-

татическая губка, сухой тромбин, оксицел, фибринная, кол-

лагеновая, желатиновая губки.

4.4. ВНУТРИТКАНЕВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Развиваются при травмах (ушибы, переломы), заболева-

ниях, сопровождающихся повышенной проницаемостью сосудов,

при разрывах сосудов и расслоениях аневризм. Могут быть

поверхностные с локализацией в подкожной клетчатке и меж-

мышечных пространствах и внутриорганные (например, в моз-

ге при черепно-мозговой травме или разрыве сосуда в виде

инсульта, во всех паренхиматозных органах при травмах, в

случаях их ушибов). Делятся на 2 вида.

1. В случаях равномерного пропитывания эритроцитами

тканей (имбибиция), процесс называется кровоизлиянием.По-

верхностные кровоизлияния не вызывают трудностей в диагн-

остике, т.к. видны на глаз в виде кровоподтека, который

рассасывается самостоятельно с постепенным отцветанием:

первые 2 дня он имеет багрово-фиолетовый оттенок, до 5-6

дня - синий цвет, до 9-10 дня - зеленый цвет, до 14 дня -

желтый. Для ускорения рассасывания гемосидерина можно ис-

пользовать примочки свинцовые, алюминиевых квасцов, отва-

ра бодяги; со второго дня можно применять тепло.

Диагностика внутренних кровоизлияний сложна, клинич-

ески они сопровождаются нарушением функции органа, требу-

ют применения комплекса лабораторных, инструментальных и

функциональных исследований. Более подробно эти патологи-

ческие состояния разбираются на других дисциплинах, част-

ично мы их разберем и в наших лекциях.

2. Свободное скопление жидкой крови в подкожной кле-

тчатке, межмышечных пространствах, в рыхлых ткагнях (нап-

ример, в забрюшинном пространстве), в тканях паренхимато-

зных органов называется гематомой. Поверхностные гемато-

мы со скоплением крови в подкожной клетчатке и межмышечн-

ных пространствах формируются при ушибах и переломах, ре-

дко при разрыве аневризм сосудов. Клинически проявляются

увеличением объема семгмента конечности или участка тела,

часто контурным, на фоне кровоподтека. При пальпации выя-

вляется эластичное, болезненное образование и симптом фл-

юктуации (передача волны жидкости при пальпации или перк-

уссии). При разрыве аневризмы дополнительно определяется

пульсация гематомы, часто видимая на глаз ( при них необ-

хобдимо проводить оперативное вмешательство с перевязкой

сосуда выше и ниже аневризмы ). Обычные гематомы лечатся

консервативно. Их пунктируют с удалением крови и наклады-

вают давящую повязку с "пелотом" для склеивания стенок.

Забрюшинные гематомы формируются при ушибах пояснич-

ной области, переломах позвоночника, таза, бедра. Клинич-

ески часто дают картину ложного перитонита, что требует-

инструментального обследования для дифференциальной диаг-

ностики, т.к. забрюшинные гематомы лечатся консервативно,

только при разрыве почки необходима люмботомия.

Гематомы паренхиматозных органов формируются при за-

крытых травмах, крайне сложны в диагностике, требуют про-

ведения комплекса обследований для выявления. Часто дают

двухфазные разрывы, когда гематома вначале локализуется

подкапсульно, а затем, через 4-5 дней, обычно при физиче-

ской нагрузке, происходит ее прорыв полости тела с разви-

тием картины внутриполостных кровотечений ( более подроб-

но будем рассматривать в отдельных лекциях).

4.5. ВНУТРИПОЛОСТНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Под внутриполостными понимаются кровотечения в серо-

зные полости тела: внутричерепные гематомы, гемоторакс -

в плевральную полость, гемоперикардиум - в полость перик-

арда, гемоперитонеум - в брюшинную полость, гемартроз- в

полость сустава

4.5.1. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ

ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМАХ

Внутричерепные гематомы формируются при черепно-моз-

говой травме или разрыве аневризм сосудов мозга. Сопрово-

ждаются довольно выраженной клинической картиной, но тре-

буют дифференциальной диагностики с тяжелыми ушибами гол-

овного мозга.

Диагностика внутричерепных гематом основывается ком-

плексом симптомов. Стойкая потеря сознания, редко с коро-

тким светлым промежутком. Наличие гемипареза (продольная

парализация тела) с гипертонусом мыщц противоположной ст-

ороны. При осмотре лица выявляется сглаженность носогубн-

ой складки на стороне гематомы, анизокория (разные по ра-

змерам зрачки - широкий на стороне гематомы), отклонение

языка в сторону гематомы, снижение или отсутствие рефлек-

сов на стороне гематомы. Выявляются патологические менин-

геальные симптомы: Кернига - напряжение затылочных мышц,

и подошвенный симптом Бабинского (пациенету рукояткой мо-

лоточка или другого раздражителя проводят от пятки к пер-

вому пальцу, в норме человек отдергивает ногу, а при пол-

ожительном симптоме, наоборот, подает исследователю).

Такие пациенты (даже при подозрении) направляются и

госпитализируются в нейрохирургические отделения, где им

проводится комплекс лабораторного и инструментального об-

следования. Проводится ультразвуковая эхолокация мозга и

при наличии гематомы выявляется смещение срединных струк-

тур мозга. Проводится рентгенография черепа в двух проек-

циях. При спинно-мозговой пункции получают кровь или лик-

вор, окрашенный кровью. По показаниям, обычно для диффер-

енциальной диагностики или в сомнительных случаях, прово-

дят каротидную ангиографию - пунктируют сонную артерию и

вводят контрастное вещество с серией рентгенограмм, нали-

чие гематомы определяется смещением или запустеванием со-

судов мозга. Редко, из-за тяжести состояния больного, но

в сомнительных случаях обязательно, в условиях диагности-

ческого центра проводят компьютерную томографию мозга.Эт-

от комплекс во всех случаях позволяет провести дифференц-

иальную диагностику и поставить точный топическмий диагн-

оз, поэтолму и созданы специализиорованные нейрохирургич-

еские отделения, полностью оснащенные оборудованием и ук-

омплектованные высококвалифицированными специалистами. К

сожалению, в районах области таких условий нет, но можно

вызвать нейрохирурга по санавиации.

При установленном диагнозе проводится костно-пласти-

ческая трепанация черепа, с выделением крупного костного

лоскута на питающей ножке, что обеспечивает достаточный

доступ к мозгу и меньшую травматизацию при удалении гема-

томы. После операции лоскут устанавливается на прежнее

место. В результате операций, проводимых опытными специа-

листами снижается и послеоперационная летальность и инва-

лидизация.

4.5.2. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА

ПРИ ГЕМОТОРАКСАХ

Гемоторакс-излияние крови в плевральную полость раз-

вивается при закрытой травме и проникающих ранениях гру-

ди, разрывах булл (пузырей - при буллезной эмфиземе легк-

ких). Учитывая, что гемиторакс (плевральная полость) вме-

щает до 5 литров крови, гемоторакс сопровождается развит-

ием синдрома острой анемии. Гемоторакс в чистом виде от-

мечается редко, только при разрыве межреборной артерии в

случаях переломов ребер или при ее повреждении вследств-

ие проникающего ранения груди, но без нарушения целостно-

сти легкого. Чаще формируется гемопневмоторакс, при одно-

временном ранении легкого, его коллапсе из-за сброса воз-

духа в плевральную полость.

Клиника довольно яркая с развитием дыхательной недо-

статочности: учащение дыхания до 24-36 в минуту, одышка,

бледность кожных покровов с цианозом губ, языка, верхней

половины туловища, акроцианоз. При осмотре: отставание по-

ловины туловища в акте дыхания, при кашле - выбухание меж-

реберных промежутков над зоной скопления крови. При перку-

ссии: над зоной скопления воздуха отмечается тимпанит или

коробочный звук, над зоной скопления крови - тупость. При

аускультации крайне ослабленное дыхание, а чаще - "немое"

легкое.

Транспортируют таких пациентов в ближайшее хирургич-

еское отделение, а как оптимальный вариант,- в торакальн-

ый центр (ОГКБ N 1). В стационаре диагноз подвтверждают

рентгенологически: на рентгенограммах легких гомогенное

затемнение с горизонтальным уровнем, при гемопневмоторак-

се определяется коллабированное легкое и отсутствие лего-

чного рисунка из-за скопления воздуха. После чего провод-

ят плевральную пункцию с удалением воздуха и крови, одно-

временно - реакцию Ревилуа-Грегуара для приблизительного

определения остановки кровотечения (из плевральной полос-

ти забирают 10-15 мл крови, выливают ее в лоток и оставл-

яют на 5 минут: при остановившемся кровотечении она свор-

ачивается, при продолжающемся нет).

Лечебная тактика зависит от условий больницы. В нес-

пециализированных хирургических отделениях применяют мет-

одику, предложенную академиком Е.А. Вагнером. Она заключ-

ается в следующем. При остановившемся кровотечении излив-

шуюся кровь и воздух удаляют при плевральной пункции, по-

дтверждают это рентгенконтролем,пациента госпитализируют

для динамического клинического и рентгенологического кон-

троля. При продолжающемся кровотечении производят торако-

центез троакаром и дренирование плевральной полости труб-

чатыми дренажами, которые через систему Боброва подсоеди-

няют к вакуумаспирации (кровь можно реинфузировать). Так-

тика определяется интенсивностью кровотечения. При малых

кровотечениях и динамическом расправлении легкого больно-

го ведут консервативно. При интенсивном кровотечении под-

вергают торакотомии.

В оснощенных торакальных центрах (например, в нашем)

тактика тактика другая. После рентгенографии, подтвержда-

ющей наличие гемо- или гемопневмоторакса, производят то-

ракоскопию для установления топического диагноза. Кровь

тщательно удаляют и промывают плевральную полость. После

чего производят осмотр легкого, париетальной плевры и ди-

афрагмы. Кровоточащие раны легкого, а они чаще всего неб-

ольшие, или герметизируют медицинскими клеями с полимери-

зацией ультразвуком, или подвергают фотокоагуляции высок-

оэнергетическим лазерным облучением, или обрабатывают ст-

руей плазмы. После этого через дренаж проводят в течение

суток вакуумаспирацию для расправления легкого. Торакото-

мию (а их количество у нас снизилось в 2,6 раза) произво-

дят только при ранах больше 5 см, с массивным кровотечен-

ием из легочных ран, размозжениях легких, ранениях межре-

берных сосудов. Гемоторакс в "чистом" виде во всех случа-

ях подвергается только оперативному лечению.

4.5.3. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА

ПРИ ГЕМОПЕРИКАРДИУМЕ

Гемоперикардиум развивается при закрытой и проникаю-

щей травме груди, приходящейся на передние отделы грудн-

ой клетки. Перикард вмещает в себя всего 700 мл крови,

поэтому кровопотеря не дает развития синдрома острой ане-

мии, но кровотечение опасно тампонадой сердца.

Клиника характерна, сопровождается быстрым развити-

ем сердчно-сосудистой недостаточности: угнетение сознан-

ия, прогрессирующее снижение артериального давления, нар-

астание тахикардии, затем нитевидный пульс до полного ис-

чезновения. Перкуторно, но это трудно определить в эстре-

мальных ситуациях, отмечается расширение границ сердца и

сердечно-сосудистого пучка. Аускультативно в первые мину-

ты выслушивается шум "плеска", но в поледующем определяю-

тся крайне глухие тоны сердца, а чаще симтом "трепетаия".

При проникающих ранениях и оставленном инородном пр-

едмете,например, ноже - удалять его на месте проишествия

нельзя,т.к. он вызывает болевые раздражения и спазм мышц

миокарда, препятствуя мощному кровотечению из камер серд-

ца. Если ранящий предмет удален и пацеинт жив,герметизир-

овать такую рану не рекомендуется, больше того, ее расши-

ряют зажимом, прикрывая стерильной салфеткой, для профил-

актики тампонады сердца.

При закрытой травме груди оказание помощи при транс-

портировке пострадавшего сложнее. Для профилактики тампо-

нады сердца необходимо проводить пункцию перикарда по Ло-

релю - в левом подреберье, отступя от мечевидного отрост-

ка на 1,0 - 1,5 см, вводят толстую иглу под ребро на глу-

бину 1-2 см. Пациента транспортируют на фоне продолжающе-

гося кровотечения,т.к. в прогнозе большее значение имеет

не кровопотеря, а тампонада сердца.

При поступлении такого пациента в стационар, провод-

ят пункцию перикарда для удаления крови и рентгенографию

для подтверждения диагноза - выявляется симптом "сглажен-

ной талии" сердца. Треугольная тень сердца бывает только

при тампонаде. Во всех случаях производят торакотомию с

ушиванием раны сердца, механической остановкой кровотече-

ния из сосудов перикарда. После операции производят нало-

жение редких швов на перикард для свободного оттока экс-

судата через плевральную полость, для чего последнюю дре-

нируют вакуум-дренажами.

4.5.4. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ

ГЕМОПЕРИТОНЕУМАХ

Гемоперитонеумы разиваются при закрытой и проникающ-

ей травме живота, прободениях полых органов, апоплескиях

яичников у женщин. Учитывая, что брюшинная полость вмеща-

ет до 10 литров жидкости, гемоперитонеумы сопровождаются

развитием синдрома острой анемии.

Клинические проявления гемоперитонеума сглажены, т.

к. кровь не является значительным раздражителем для брю-

шины (конечно, если нет повреждения печени, желудка, киш-

ечника, содержимое которых вызывает развитие перитонита).

При неосложненом гемоперитонеуме отмечается умерен-

ная боль в животе, чувство тяжести, симптом "Ваньки-вста-

ньки". При осмотре часто вздутие живота из-за отсутствия

перистальтики. Пальпаторно умеренная болезненность и нап-

ряжение передней брюшной стенки. Перкуторно (при значите-

льных объемах гемоперитонеума) определяется тупость во

флангах живота.

Транспортировка таких пострадавших и больных провод-

ится лежа. Обязательно наложение на рану асептической по-

вязки. Желательно обеспечить холодовую аппликацию.

Пострадавшие с травмой живота должны быть госпитали-

зированы (при отсутствии явной картины гемоперитонеума -

под наблюдение, мы уже указывали на возможность развития

двухфазного разрыва). Тактика при ранах описана в лекции

"Раны и раневой процесс". При закрытой травме живота про-

водится клиническое исследование, что в большинстве слу-

чаев позволяет определить показания к лапаротомии. В сом-

нительных случаях, для подтверждения диагноза, применяют

или лапароскопию, или лапароцентез "щарящим" катетером.

При операциях проводят полный осмотр органов и брюш-

ной полости. Источник кровотечения, обычно, выявляют по

максимальному скопленнию сгустков крови. Тактика окончат-

ельной остановки кровотечения избирается индивидуально в

каждом случае. При повреждениях селезенки производят опе-

рацию спленэктомии (есть много предложений о ее частичой

резекции, ушивании ран, заклеивании медицинскими клеями,

лазерной и плаземнной обработке, но использовав все эти

методы в клинике, мы убедились в их неэффективности).

При ранах печени объем операции зависит от тяжести

повреждения. При малых поверхностных ранах достаточно их

присыпать сухим тромбином или гемостатической губкой, по-

крыть фибринной пленкой. При более глубоких или обширных

ранах печени показано их ушивание "П"-образными кетгутов-

ыми швами с перитонизацией сальником (ткани которого бог-

аты тромбокиназой) лоскутом на питающей ножке или фрагме-

нтированным куском (что значительно хуже). При олбширных

ранах и размозжениях производят резекцию печени с наложе-

нием обвивных ("матрацных") швов. В этих случаяхдля при-

остановки кровотечения пережимают гепатодуоденальную свя-

зку.

Поврежденные полые органы ушивают или резицируют с

наложением анастамозов. При кровотечении из сальника про-

изводят перевязку или прошивание. Апоплексия яичника явл-

яется показанием для овариэкомии.

4.5.5. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ха-ха !

ПРИ ГЕМАРТРОЗАХ

Гемартроз - кровотечение в полость суставов, развив-

ается преимущественно при травмах. Чаще поражаются колен-

ные суставы, несущие максимальную физическую нагрузку, и

имеющие хорошую васкуляризацию (жировые тела Гофффы, кап-

сула сустава и др.). Другие суставы дают гемартроз редко

и не имеют такой яркой клиники.

Осмотр должен проводиться в сравнении с противополо-

жным суставом. Отмечается увеличение пораженного сустава

в объеме. При пальпации он болезненный и горячий за счет

раздражения парапателлярного нерва. Надколенник подвижен

и пружинит (симптом баллотирования надколенника).

Лечат таких пострадавших консервативно. На 2 недели

накладывают гипсовую лонгету от ягодичной складки до кон-

чиков пальцев стопы. Проводят или ежеденевную, или по ме-

ре накопления крови и экссудата, пункцию сустава с промы-

ванием новокаином. Назначают гемостатики (см.ниже).Через

2 недели гипсовую повязку снимаюьт и проводят разработку

сустава с диагностикой основного повреждения.

4.6. ВНУТРИОРГАННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Под внутриорганными кровотечениями понимаются излия-

ния крови в полости полых органов.

4.6.1. НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Причинами носовых кровотечений являются травмы,атро-

фические риниты, полипы носа. По виду поврежденного сосу-

да - капиллярные или венозные. Постановка диагноза не вы-

зывает затруднений. При оказании первой помощи больному

необходимо придать определенное положени: сидя, с опущен-

ной головой, чтобы кровь стекала вниз, в таз или лоток.

Запрокидывать голову нельзя,т.к. по задней стенке глотки

кровь будет стекать в желудок, что вызовет рвоту и усиле-

ние кровотечения.

Для временной остановки кровотечения можно закапать

сосудосуживающие средства, приложить лед, произвести па-

льцевое прижатие крыльев носа. Часто этого бывает достат-

очно для окончательной остановки кровотечения. При продо-

лжающемся кровотечении больного необходимо проконсультир-

овать у оториноларинголога, которым будут предприняты бо-

лее радикальные средства: передняя и задняя тампонада но-

са, электро- или лазерокоагуляция полипа. Высоким эффект-

ом обладают присыпки сухим тромбином. При ринитах необхо-

димо восстановление слизистой носа смазыванием жировыми

эмульсиями или кремами с биогенными стимуляторами: солко-

серил, актовегин, эмульсии содержащие облепиховое масло.

4.6.2. ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Причины легочного кровотечения разнообразны: атрофи-

ческие бронхиты, туберкулез, абсцессы легкого, опухоли в

пениод распада, инфаркты легкого, вызванные тромбоэмболи-

ей легочной артерии и др. Этот вид кровотечений относит-

ся к категории наиболее опасных, т.к. вызывает разваитие

острой дыхательной недостаточности вследствие гемоаспира-

ции (вдыхание крови в альвеолы с их закупоркой) или ател-

ектаза легкого, когда оно полностью заливается кровью.

Кровь выделяется при кашле, пенистая, алого цвета,

но пациент может ее заглатывать, в результате чего разви-

вается рефлекторная рвота в виде "кофейной гущи". Мокро-

та должна собираться в мерные банки. По ее количеству су-

дя об интенсивности кровотечения. При выделении крови до

200 мл в день процесс называется кровохарканьем. До 500

мл - интенсивное кровотечение. При большем количестве кр-

ови - профузное кровотечение.

Такой пациент должен быть госпитализирован. Если им-

еются данные за туберкулез - в хирургическое торакальное

отделение противотуберкулезного диспансера. При его отсу-

тствии в торакальное отделение многопрофильных больниц и

реанимационные отделения.

При транспортировке больному придается полусидячее

положение. Он должен глубоко и ровно дышать, откашливая

мокроту в банку (при сглатывании может развиться рефлект-

орная рвота "кофейной гущей", что с одной стороны усилив-

ает кровотечение, с другой стороны может послужить причи-

ной диагностической ошибки). Для расширения бронхов внут-

ривенно вводят 10 мл эуфиллина. Для предупреждения гипок-

сии - дыхательные аналептики (кордиамин или сульфокамфок-

аин внутримышечно 2 мл, при наличии - бемегрид внутривен-

но 5 мл). Проводят комплекс гемостатической терапии.

Диагноз подтверждается рентгенологически (гемоаспир-

ация проявляется в виде "снежной метели", ателектаз - го-

могенным затемнением легкого со смещением средостения в

в сторону ателектаза) и с помощью бронхоскопии. При эндо-

скопическом исследовании устанавливается источник кровот-

ечения или кровоточащий бронх, производится его окклюзия

поролоновым обтуратором (через 2-3 дня эта доля резециру-

ется, но уже в спокойной обстановке), кровь из непоражен-

ных участков легкого удаляется промыванием, в рузельтате

чего дыхательная недостаточность купируется.

4.6.3. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Источником желудочно-кишечного кровотечения являют-

ся: язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, полипы, опух-

оли, трещины слизистой (синдром Маллори-Вейса), атрофичес-

кие и эррозивные гастриты (особенно при приеме суррогатн-

ых спиртных напитков).

Для диагностики и определения интенсивности этого ви-

да кровотечения важны 2 симптома: рвота и изменения стула.

При малых кровотечениях рвота в виде "кофейной гущи", ст-

ул оформленный, черного цвета. При тяжелых кровотечениях

рвота сгустками ("печенками"), стул жидкий, черного цвета

(мелена), часто с запахом крови. При профузных кровотечен-

иях рвота несвернувшейся кровью, стул бывает редко в виде

"малинового желе".

Пациенты должны быть госпитализированы в хирургическ-

ие отделения и отделения реанимации. На высоте кровотечен-

ия рентгеноскопию не проводят из-за малой информативности.

Диагноз подтверждают фиброгастроскопией, при которой прои-

зводится отмывание крови ледяной водой, определяется прич-

ина и интенсивность кровотечения. При этом вырабатывается

оптимальная тактика ведения больного - выбор консервативн-

оного или экстренного оперативного лечения. При эндоскопи-

ческом исследовании, кроме диагностики, возможно произвес-

ти электрокоагуляцию сосуда, покрыть язву или эррозирован-

ную поверхность отвердевающей пленкой (коллаген, жидкость

Новикова и др.). Для закрепления эффекта местного воздейс-

твия, можно рекомендовать прием болтушки - смесь аминокап-

роновой кислоты, дицинона (этамзилата),сухого тромбина ко-

торую больной пьет мелкими глотками каждый час.

При таком подходе, оперативное лечение применяется в

случаях продолжающегося кровотечения, рецидивного кровоте-

чения, при наличии осложненных язв. Объем операции завис-

ит от характера заболевания желудка или 12-перстной кишки,

а также состояния больного: может быть произведена типичн-

ная резекция желудка, тотальная гастрэктомия, локальная

резекция кровоточащей язвы или полипа, перевязка кровоточ-

ащего сосуда.

4.6.4. ПИЩЕВОДНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Основным источником пищеводного кровотечения являют-

расширенные вены пищевода при портальной гипертензии, вы-

званной печеночной недостаточностью при циррозах, опухол-

ях печени, различных формах гепетитов, включая застойные

кардиальные виды. Клиника их напоминает желудочно-кишечн-

ые, но вид больного характерен для печеночной недостаточ-

ности: кожные покровы бледно-серого оттенка (землистого),

лицо оттдутловатое, на груди и животе расширенные и изви-

тые вены, имеет место увеличение и уплотнение печени, ас-

цит накопление жидкости в брюшной полости). Транспортиро-

вка проводится в хирургическое отделение и отделение реа-

нимации. Декомпрессия портальной вены проводится внутрив-

енным введением эуфиллина и сульфата магнезмии.

Дифференциальная диагностика и подтверждение патоло-

гии осуществляется ФГС. Вены и стенка пищевода рыхлые,

поэтому электрокоагуляция неэффективна и опасна в плане

прободения пищевода. Оптимальным является постановка зон-

да Блекмора - двухбалонный зонд, шаровидная часть которо-

го раздуваясь перекрывает вход в желудок, а цилиндричес-

кая сдавливает вены пищевода. Наполнение лучше проводить

ледяной водой, но возможно и воздухом. На фоне этого осу-

ществляют комплекс гемостатической терапии, декомпрессию

портальной вены, проводят попытки стимуляции функции пе-

чени. После остановки такого кровотечения, на уровне кон-

силиума, разбирается вопрос о дальнейшем лечении пациен-

та: а) при "сохранности" больного проводятся коррегирующ-

ие операции с наложением порто-кавального анастамоза для

разгрузки портальной системы (операция Пациора); б) при

бесперспективности оперативного лечения - оформление инв-

алидности.

4.6.5. КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Прямокишечное кровотечение (геморрой) в большинстве

случаев не вызывает диагностических трудностей, но необх-

одимо исключать и рак прямой кишки, который тоже дает кр-

овотечения по типу геморроидальных, т.е. возникающих при

акте дефекации. Для дифференциальной диагностики проводи-

тся комплекс обследования: пальцевое, осмотр через ректа-

льное зеркало, ректороманоскопия. При выявлении опухоли -

тактика зависит от онкосостояния (см. лекцию "Введение в

онкологию" и курс "Онкология"). При неосложненных гемор-

роях проводят консервативное лечение свечами или мазями:

"Неоанусол", "Ультрапрокт","Проктоседил", "Ауробин" и др.

При осложненных геморроях - частые и рецидивирующие кров-

отечения, если нет противопоказаний в виде гипертоническ-

ой болезни, портальной гипертензии, при которых гоморрой

является разгрузочным "шлюзом", показана операция гемор-

роидэктомии. Но все эти вопросы должны решаться индивиду-

ально с врачом-проктологом.

Значительно труднее диагностика толстокишечных кро-

вотечений, которые могут вызываться полипами толстой киш-

ки, неспецифическим язвенным колитом (НЯК), опухолями и

др. Обследование очень сложное: лабораторное - копрограф-

ия, анализ кала на дисбактериоз,реакция Григерсена на ск-

рытую кровь; инструментальное, как при геморрое, но допо-

лнительно рентгенологически проводят ирригоскопию (рентг-

енографию толстой кишки с помощью контрастов), фиброколо-

носкопию. Лечебная тактика зависит от выявленной патолог-

ии, что рассматривается в отдельных дисциплинах.

4.6.6. МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Дисменорейные метроррагии подробно разбираются в ку-

рсе гинекологии. Мы коснемся только вопроса оказания пом-

ощи при послеродовых кровотечениях. Основной причиной по-

слеродовых массивных кровотечений является атония матки.

При ее нормальном сокращении, сосуды сдавливаются мышечн-

ой тканью и кровотечение прекращается. Поэтому, основным

направлением является восстановление тонуса матки. Приос-

тановка массивного кровотечения осуществляется прижатием

аорты кулаком ниже пупка к позвоночнику. Для стимуляции

сократительной способности матки внутримышечно или в шей-

ку матки вводят 1-2 мл окситоцина (питуитрина). Хороший

эффект дает введение в шейку матки 2-3 мл эфира для нарк-

оза. После чего приступают к переливанию крови и кровеза-

менителей с проведением гемостатической терапии. Сократи-

тельную функцию матки дополняют физическими методами (эл-

ектростимуляция), механическими (ручное отделение плацен-

ты, массаж матки на кулаке). При неэффективности этих ме-

роприятий гинекологи вынуждены производить ампутацию мат-

ки.

4.6.7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Послеоперационные кровотечения, как правило, являют-

ся вторичными ранними. Кровотчения из послеоперационных

ран возникают при выталкивании тромба. Мероприятия начин-

ают с наложения пузыря со льдом. При продолжающемся кров-

отечении края раны разводят и проводят гемостаз перевязк-

ой кровоточащего сосуда, или прошиванием его, или электр-

окоагуляцией.

Для контроля за возможностью развития внутриполостн-

ых кровотечений, в полости (брюшную, плевральную) вводят

трубчатые дренажи, которые соединяют с вакуум-аспиратора-

ми различных видов - непосредственно ("груши") или через

систему Боброва. В норме в первые два дня выделяется око-

ло 100 мл крови. При возникновении кровотечения отмечает-

ся обильное поступление крови в аспирационную систему,ко-

торое может быть обусловлено двумя причинами.

1. Афибриногенные кровотечения - развиваются при бо-

льших расходах фибриногена крови, что бывает при длитель-

ных (больше 2 часов) операциях на брюшной и грудной поло-

стях, массивных кровопотерях с развитием ДВС-синдрома.От-

личительными особенностями этого вида кровотечения являю-

тся: ранние сроки возникновения (практически сразу после

операции), оно медленное, но упорное и не поддается гемо-

статической терапии. Подтверждается исследованием фибрин-

огена крови (норма - 2-4 г/л). Восстановить его можно пе-

реливанием донорского фибриногена (но он дефицитен). Или

производится сбор и реинфузия излившейся крови, а восста-

новления фибриногена происходит самостоятельно в течение

2-3 дней.

2. Явное раннее вторичное кровотечение. Развивается

при соскальзывании лигатуры вследствие дефекта ее наложе-

ния. Отличительной особенностью является внезапное и мас-

сивное поступление крови по дренажам. В этих случаях про-

изводят экстренную повторную операцию (релапаротомия, ре-

торакотомия) для остановки такого кровотечения.

4.7. ОБОБЩЕНИЕ МЕТОДОВ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

А. Методы временной остановки кровотечений: пальцев-

ое прижатие сосудов, наложение жгута, наложение давящей

повязки, тугая тампонада раны, создание возвышенного пол-

ожения конечности. Выбор зависит от вида и локализации

кровоточащего сосуда.

Б. Методы окончательной остановки кровотечения деля-

тся на 4 вида, в зависимости от метода воздействия.

1. Механические методы: перевязка сосуда, перевязка

и прошивание сосуда, прошивание тканей с сосудом, пласти-

ка артерии с помощью сосудистого шва, венозного аутотран-

сплантата, тефлонового аллотрансплантата, наложение обви-

вных (матрацных) швов на раны органов (при разрывах и ра-

нах печени), ампутация или резекция кровоточащего органа

(резекция желудка и легкого, ампутация матки и спленэкто-

мия).

2. Физические методы. Холодовые: применение льда,ле-

дяной воды, жидкого азота (криогемостаз). Термические: с

применением горячих растворов наложением тампонов или пр-

омываний (например, при кровотечении из плевральных лист-

ков, из сосудов оболочек мозга во время операций), элект-

рокоагуляции, высокоэнергетического лазерного облучения,

струи плазмы.

3. Химические методы. Местного применения: сосудосу-

живающие (адреналин, норадреналин, нафтизин, галазолин и

др.), прижигающие (перекись водорода, нитрат серебра, ко-

прафен, ваготил, пленкообразующие препараты).

Общего применения - ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Под ге-

мостатической терапией понимается рутинное ("на авось")

применение комплекса препаратов, повышающих свертываемос-

ть крови при кровотечениях любой локализации. По сути де-

ла, это шаг отчаяния врача, т.к. эффективность ее доволь-

но низкая. При этом внутривенно или внутримышечно вводят

эпсилонаминокапроновую кислоту, дицинон (синоним - этамз-

илат), викасол, препараты кальция, желатина, протамин су-

льфат натрия и др.

4. Биололгические методы. Местного применения: плен-

ки или губки - желатиновая, коллагеновая, гемостатическ-

ая; гемостатическая марля, сухой тромбин, оксицел, а так-

же собственных тканей, богатых тромбокиназой - сальник,

мыщцы, серозные листки.

Общего применения: антигемофильная плазма, лейкотро-

мбомасса, криопреципитат, фибриноген, амбен, инипрол, ге-

мофобин и др.

4.8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ

В результате развития компенсаторно-приспособительн-

ой реакции, определить истинный объем кровопотери, если

вообще это возможно, крайне трудно, т.к. система гомеост-

аза многогранна и сложна. Прямые методы определения ОЦК

разведением красителей (метод Эванса) или радиоактивных

изотопов, сложны и не отражают всей гаммы патофизиологич-

еских изменений. Непрямые методы определения ОЦК, путем

реоплетизмографии тела, реокардиографии необременительны

для больного, отражают состояние кардиогемодинамики, точ-

нее отражают состояние кровотока, но оборудование дорого-

стоящее, необходим врач клинический физиолог для оценки

полученных результатов исследования, что малодоступно бо-

льшинству больниц.

Наиболее приемлемыми и простыми, в то же время отра-

жающими наиболее полно состояние синдрома острой анемии,

являются параклинические методы: оценка артериального да-

вления (особенно систолического - АДс), пульса, централь-

ного венозного давления, диуреза, показателей гемоглоби-

на и гематокрита крови. Эти показатели четко отражают со-

стояние больного и гомеостаза, но не кровопотери, вследс-

твие компенсаторно-приспособительных реакций организма.

В связи с этим, в практике, необходимо отметить сле-

дующие моменты. При поступлении в больницу пациента, экс-

тренно определить истинный объем кровопотери невозможно,

за исключением операций, при которых врачом-анестезиоло-

гом ведется объективный контроль кровопотери).

При оказании экспресс-помощи на месте проишествия и

транспортровке, кроме оценки общего состояния пострадав-

шего, необходимо учитывать два показателя - АДс и пульс.

Если АДс удерживается в пределах 110 мм рт.ст. проводить

переливание плазмозаменителей нет необходимости. При сни-

жении АДс до 90 мм рт.ст. должно проводиться переливание

коллоидных плазмозаменителей капельно. Снижение АДс ниже

90 мм рт.ст. является показанием для струйного переливан-

ия противошоковых препаратов. Желательно использовать ау-

топереливание крови поднятием вверх нижних конечностей,т.

к. в них содержится до 18 процентов ОЦК.

В стационаре, прежде всего, приступают к топической

диагностике причины кровотечения и проведению методов ок-

ончательной его остановки. Т.к. при неостановленном кров-

отечении, проведение заместительной терапии бессмысленно,

больше того, вмешательство в систему гомеостаза приводит

к усилению кровотечения, т.к. снимается нервно-рефлектор-

ный спазм с сосудов, являющийся одним из механизмов само-

стоятельной остановки кровотечения.

Одновременно проводят определение артериального давления,

пульса, гемоглобина и эритроцитов крови, почасового диур-

еза. Тактика определяется индивидуально для каждого боль-

ного. При выполнении операций коррекцию кровопотери осущ-

ествляет врач-анестезиолог, в послеоперационном периоде -

врач-реаниматолог. Определение указанных параметров пров-

одится в динамике ежечасно.

Основными критериями компенсации кровопотери являют-

ся: стабильное удерживание артериального давления на уро-

вне 110/70 мм рт.ст., центрального венозного давления на

уровне 4-5 см вод. ст., гемоглобина крови - 100-110 г/л,

диуреза - 60 мл мочи в час. При этом диурез является важ-

нейшим показателем восполнения ОЦК, любыми способами сти-

муляции (инфузионная терапия в достаточном объеме, стиму-

ляция эуфиллином и лазиксом и др.) мочеотделение должно

быть восстановлено в течение первых 12 часов, иначе прои-

сходит некротизация почечных канальцев с развитием почеч-

ной недостаточности.

Если пациент удерживает основные критерии компенса-

ции кровопотери, опять же, вмешиваться в систему гомеост-

аза нежелательно (конечно, если это произошло,-в отделен-

иях реанимации и интенсивной терапии имеются широкие воз-

можности коррекции). Восстановление можно провести мягко,

за счет стимуляции собственного гемопоэза: белковое пита-

ние, обильное питье, особенно молочных продуктов, витами-

нотерапия полным комплексом, гемостимулин, препараты жел-

еза, биогенные стимуляторы - см. справочник М.Д. Машков-

ского "Лекарственные средства".

При нарушении основных показателей гемодинамики нео-

бходимо приступать к заместительной терапии. Нюансов мож-

ет быть много, все их отразить невозможно, мы даем основ-

ные направления.

Снижение АДс до 90 мм рт.ст., ЦВД до отрицательных

цифр, диуреза менее 60 мл/час является показанием для пе-

реливания плазмозаменителей. Если остановка кровотечения

произведена, необходимо начать переливание реополигюкина,

который восстанавливает ОЦК и улучшает микроциркуляцию,т.

к.заряжает отрицательно эритроциты и способствует их рас-

слоению с включением в кровоток из капилляров 12 процент-

ов крови. Для коррекции ацидоза обязательно переливание

200 мл 4 процентной соды или 500 мл трисамина. В последу-

ющем продолжают введение солевых и белковых препаратов с

коллоидами в соотношении 1:1:1 капельно до нормализации

основных показателей гемодинамики. Гемодилюция (разведен-

ие крови) приводит к снижению гемоглобина, что определя-

ет необходжимость переливания донорской крови или эритро-

массы при снижении гемоглобина ниже 80 г/л до полной ком-

пенсации, обычно 500 мл от одного донора.

Струйное переливание растворов и крови, а также ар-

териальное их введение проводится только в экстремальных

ситациях, при снижении артериального давления ниже 60 мм

рт. ст. Количество инфузионных сред в каждом случае разл-

ично (от 2 до 7 литров), зависит от состояния гомеостаза,

но врач должен добиться основных показателей компенсации

кровопотери. Более подробно эти вопросы освещаются в кур-

се "Анестезиология и реаниматология".