Раздел 21. О с т е о м и е л и т ы

Остеомиелит - гнойно-воспалительный процесс, поражаю-

щий все элементы кости: костный мозг, компактную и губча-

тую части кости, надкостницу.

Термин "остеомиелит" был предложен М.Рейно в 1838 го-

ду и широко внедрился в практику. Позднее предлагался пре-

лагался морфологически более правильный термин "паностит",

но он не нашел применения в медицинской литературе и пра-

ктическом здравоохранении. В связи с патомофозом микрофло-

ры и развитием медицинской техники, многие вопросы диагно-

стики и лечения постоянно пересматриваются и совершенству-

ются.

21.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА

Классификация остеомиелита включает в себя несколько

позиций.

1. По этиологии. Остеомиелиты делятся на неспецифиче-

ские, вызываемые гноеродной микрофлорой, и специфические

(туберкулезные, сифилитические, паразитарные и др.).

2. По путям проникновения в кость. Различают гемато-

генный, когда инфекция поступает из отдаленных очагов по

кровеносным или лимфатическим сосудам (чаще из носоглоточ-

ного отдела). Негематогенный, вызываемый экзогенной инфек-

цией при открытых переломах (травматический),операциях на

костях (послеоперационный), при переходе воспаления с мяг-

ких тканей или органов на кость (переходный).

3. По клиническому течению. Выделяют острый, хрониче-

ский, первично-хронический остеомиелиты.

4. По тяжести течения. Определяют местную (легкую)

форму, септико - пиемическую (тяжелую) форму, токсическую

(адинамическую - молниеносную) форму.

21.2. ПАТОГЕНЕЗ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Общепринятыми являются 2 теории патогенеза гематоген-

ного остеомиелита.

1. Эмболическая теория А.А. Боброва (1889) и Э.Лексе-

ра (1894), которая основана на том, что кровоснабжение ко-

стей происходит тремя системами сосудов: эпифизарными, ме-

тафизарными и диафизарными. Сосуды менжду собой не анаста-

мозируют, заканчиваются слепо, узкие, с замедленным крово-

током. При занесении гнойного эмбола из очага эндогенной

инфекции, развиваются идеальные условия для формирования

воспаления.

2. Аллергическая теория С.М. Дерижанова (1937). Осно-

вана на том, что при хроническом воздействии инфекции раз-

вивается сенсибилизация и аллергическая реакция замедлен-

ного типа с формированием в костном мозге холодных очагов.

При обострении инфекций, переохлаждении, травмах в них ра-

звивается острый гнойно-воспалительный процесс.

21.3. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Остеомиелит является довольно частым заболеванием и

составляет 2 на 1000 человек в год. Преимущественно разви-

вается у детей (85%), но может быть в любом возрасте. При

этом большинство составляют мальчики от 6 до 14 лет - 70%.

У взрослых обычно наблюдаются обострения заболевания, пе-

ренесеного в детстве. Гематогенным остеомиелитом чаще по-

ражаются длинные трубчатые кости (80-85%), плоские и коро-

ткие кости страдают очень редко. В большинстве случаев во-

спаление развивается в большеберцовых, бедренных и плече-

вых костях. По локализации гнойного процесса, в 65% случа-

ев формируется метафизарный остеомиелит, но может быть и

эпифизарный,и диафизарный, и метадиафизарный, и тотальный

остеомиелит.

21.4. КЛИНИКА МЕСТНОЙ ФОРМЫ ОСТРОГО

ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

По предложению Т.П. Краснобаева, эта форма относится

к легкой по течению, с преимущественным проявлением мест-

ной симптоматики, хотя синдром интоксикации при ней выра-

жен. Характерна поступательность развития процесса, зави-

сящая от тяжести гнойного воспаления (характер микрофлоры,

локализация и распространенность процесса, состояние боль-

ного и др.).

Процесс, обычно, развивается на фоне обострения забо-

леваний ЛОР-органов. Они протекают тяжелее, чем обычно, с

зятяжным характером - вялотекущие, трудно поддаются тради-

ционным методам лечения. Это и определяет продром (предза-

болевание) развития остеомиелита. В зависимости от состоя-

ния реактивности и иммунитета организма больного, процесс

может быть купирован самостоятельно, может развиться пер-

вично-хроническая форма остеомиелита, либо формируется ге-

матогенный остеомиелит ( угрожающие признаки: нарастание

симптомов интоксикации, ЛИИ и ФСМ, рост лейкоцитоза).

На этом фоне появляются первые симптомы остеомиелита.

Они очень слабо выражены локально и развиваются медленно.

Но сидром интоксикации нарастает прогрессивно и, по общим

проявлениям, дает "маски" (ревматоидные, ангинозные, пнев-

монические и др.),что служит причиной диагностических оши-

бок.

В течение первых 3-5 дней боли разлитые, по всей пов-

ерхности конечности. Пациент не может указать локализацию

болей. Нагрузка болезненна,но объем движеий в суставах со-

хранен. При осмотре видимой патологии не определяется.

С 5 по 7 день боли усиливаются и локализуются в зоне

сегмента конечности (голень, бедро и т.д.). Нагрузка боле-

зненна. Движения в суставах вызывают усиление болей. Паль-

пация чаще всего дает резкую боль. Но при осмотре отмеча-

ется умеренная пастозность конечности, отек суставов. Нас-

тораживающим моментом, для постановки диагноза, является

прогрессирующее нарастание тяжести синдрома интоксикации,

при"малых" местных проявлениях гнойно-воспалительного про-

цесса.

Рентгенологические проявления остеомиелита формируют-

ся обычно через 2 недели после начала заболевания. Более

широкие диагностические возможности имеют электрорентгено-

рафия и компьютерная томография, выявляющие признаки осте-

омиелита к 5-7 дню от начала заболевания.

При неустановленном диагнозе остеомиелита и отсутст-

вии адекватного лечения, гнойно-воспалительный процесс ра-

спространяется на весь костный мозг, вызывая его некроти-

зацию и гнойное расплавление. Тяжесть синдрома интоксика-

ции нарастает. Локально: боль в сегменте конечности дерга-

ющего характера, нагрузка и движения в суставах болезнен-

ны, пальпация резко болезненна. Конечность отечна, максим-

ально в зоне пораженного сегмента. Рентгенологически отме-

чается остеопороз кости (обеднение костной ткани).

К 10 - 12 дню гной через гаверсовы каналы проникает

под надкостницу, образуя поднадкостничный абсцесс. Рентге-

нологически он проявляется щелевидной отслойкой надкостни-

цы с наличием полоски газа. Клиника яркая: при выраженном

синдроме интоксикации, конечность резко отечна, гиперемир-

вана, кожа лоснится, боли резкие, движения в суставах ог-

раничены или невозможны из-за болей, нагрузка крайне зат-

руднена или невозможна.

В течение последующих 1-3 дней происходит прорыв над-

костницы с формированием остеомиелитической флегмоны и по-

следующим утяжелением синдрома интоксикации. Рентгенологи-

чески: выявляются обрывки и дефорамация надкостницы (пери-

остит), остеомиелитическая полость в кости с костными сек-

вестрами. Клинически, местная симптоматика при остеомиели-

тической флегмоне выражена: резкая боль, отек, гиперемия,

нарушение функции конечности, болезненность при пальпации,

может быть симптом "флюктуации". В диагностическом плане

необходимо четко определить связь этой флегмоны с остеоми-

елитом и документировать рентгенограммами или другими ме-

тодами исследования.

21.5 ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Основывается, прежде всего, на клинических данных, т.

к. инструментальные исследования имеют эффективный резуль-

тат в поздние сроки гнойного процесса, когда лечение уже

может быть неэффективным из-за прогрессирующего синдрома

интоксикации.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать

маски ( ревматоидные, тонзиллярные, менингитные, пневмони-

ческие и др.). Но такой быстро прогрессирующий синдром ин-

токсикации, в большинстве случаев, могут давать только ос-

теомиелит и сепсис. В любом случае врач амбулаторной служ-

бы должен направить такого пациента в стационар, где имею-

тся большие возможности для качественной диагностики, диф-

ференциальной диагностики и лечения.

Стационарное обследование и дифференциальная диагнос-

тика также базируются прежде всего на клинической картине:

наличие маски гнойно-воспалительного процесса ( чаще носо-

глоточного кольца или ревматоидной), малых признаках осте-

омиелита (см. выше), нарастающей картине синдрома интокси-

кации (развитие полиорганной недостаточности, лихорадка с

проливными потами, рост лейкоцитоза, ЛИИ, СМТ и др.).

Наиболее доступным методом инструментального исследо-

вания является рентгенологический. При нем остеомиелит вы-

является в виде симптомов: остопороз, периостит, поднадко-

стничный абсцесс, остеомиелитическая полость с наличием

костных секвестров. Но недостатком этого метода исследова-

ния служит поздняя проявлямость рентгенологических измене-

ний в кости.

Вторым доступным методом подтверждения диагноза явля-

ется манометрия внутрикостного давления. Она должна прово-

диться при обоснованных по клиничеким проявлениям подозре-

ниях на остеомиелит. В зоне метафиза кости производят пун-

кцию иглой И.А. Кассирского с измерением водного давления.

В норме - внутрикостное давление составляет до 200 мм вод.

ст. В начальную стадию остеомиелита оно повышается до 400

мм вод. ст. и выше.

Если лечебное учреждение имеет возможности, наиболее

раннюю и достоверную информацию по выявлению деструктив-

ных процессов в кости дает компьютерная томография. Может

быть применена термография, радиометрия в режиме инфракра-

сного излучения, радиоизотопное сканирование, но эти мето-

дики не нашли широкого клинического применения в диагнос-

тике неотложных состояний.

21.6. КЛИНИКА ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТЕОМИЕЛИТА

Тяжелые формы остеомиелита, как правило, развивают-

ся на фоне сниженной резистентности и иммунодефицита. Мас-

ки протекают ярко (чаще всего пневмоническая и менингеаль-

ная, но могут быть и другие), которые прикрывают слабо вы-

раженные местные проявления остеомиелита. Клинически раз-

виваются тяжелая форма сепсиса (см. ниже) и синдром инток-

сикации. Больные погибают в течение первых 2-3 суток и ос-

теомиелит, в большинстве случаев, является патологоанатом-

ической находкой.

Очень редко могут отмечаться бурные проявления мест-

ного процесса: резкие боли, ограничение подвижности, быст-

рое нарастание отека и гиперемии, боль при пальпации,мест-

ное повышение температуры. Может происходить прорыв гноя

в суставы с развитием остеоартрита.

Молниеносные формы остеомиелита протекают в виде бак-

териального шока. Местные проявления не развиваются, т.к.

больные гибнут в течение суток при явлениях маски менинги-

та. Диагноз остеомиелита, как причины интоксикации и шока,

установиь невозмжоно, т.к. местные проявления не успевают

развиться.

21.7 ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИМЕ ФОРМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА

Первично-хронические формы остеомиелита развиваются

при сохраненном иммунитете и резистентности организма, ко-

гда проводится качественное лечение "маски", что дает воз-

можность купировать местный процесс на начальных стадиях

развития и перевести его в хроническую форму. Первичный

очаг инфекции (чаще тонзиллит) приобретает хроническую вя-

лотекущую форму. Могут развиваться 3 вида первично-хрони-

ческого остеомиелита.

1. Оссифицирующий остеомиелит Гарре (1893) сопровож-

дается разрастанием эндоста с сужением костно - мозгового

канала и дистрофией костного мозга (может быть и периоста-

льная деформация), что определяется рентгенологически вер-

етенообразным расширением диафизарной части кости.

2. Альбуминозный остеомиелит Оллье (1864) формирует-

ся в зоне метафиза в виде тонкостенной полости, заполнен-

ной казеозом. Полость может быть одно- или многокамерной.

3. Абсцесс Броди (1830) формируется в зоне метафиза

кости. Рентгенологически на фоне остеосклероза выявляется

щелевидная полость с наличием в ней костного секвестра.

Первично-хронические формы остеомиелита имеют одноти-

пную клиническую картину: умеренные боли в конечности,уси-

ливающие вечером или ночью, пастозность или отек конечнос-

ти (он может быть плотным, что может быть причиной диагно-

стической ошибки, когда ставится диагноз лимфодемы), боле-

зненость при нагрузке и чувство "усталости" в конечности.

Для подтверждения или исключения диагноза, особенно

при тонзиллите, необходимо произвести рентгенографию коне-

чности, т.к. рентгенологический метод иследования доступ-

ен и является основным для дифференциальной диагностики

причины болевого синдрома, хотя разработаны и другие мето-

дики и аппаратура (см. курс госпитальной хирургии).

21.8. ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТОВ

Лечение острых гематогенных остеомиелитов является

очень сложной и дорогостоящей проблемой. Общее лечение на-

правлено на купирование синдрома интоксикации (см. раздел

18).

Местное лечение проводится в зависимости от стадии

процесса. До образования поднадкостничного абсцесса приня-

то консервативное лечение по Ю.Ф. Исакову. Производят пун-

кцию обеих метафизов кости иглами Кассирского и промывают

костный мозг растворами антисептиков и антибиотиков (соче-

тание их может быть различным и определяется чувствитель-

ностью микрофлоры) - 1-1,5 литра в день. Первые 2 - 3 дня

шприцом под давлением. А затем капельно, 60 - 90 капель в

минуту 2 раза в день (может проводиться и постоянное про-

мывное дренирование, что более эффективно).

В стадию формирования поднадкостничного абсцесса и

остеомиелитической флегмоны лечение должно проводиться оп-

еративное: производят лампасные разрезы мягких тканей до

кости, фрезевую трефинацию кости (обширное вскрытие кости

в виде трепанации сейчас производят только по строгим по-

казаниям), выскабливают остеомиелитичекую полость, дрени-

руют ее двумя дренажами (восходящим и нисходящим) для пос-

тоянного промывания антисептиками и антибиотиками.

21.9. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ

Проблема лечения этих форм остеомиелитов очень слож-

ная. Перед врачом всегда должны стоять задачи. Выявить ос-

новной источник эндогенной инфекции (чаще всего это хрони-

ческие тонзиллиты) и его радикально санировать, в большин-

стве случаев оперативным путем (при тонзиллите, например,

производят тонзиллэктомию по абсолютныи показаниям).

Лечение самого остеомиелитического процесса проводят

консервативно. В период обострений назначают антисептичес-

кие препараты (антибиотики, сульфаниламиды, фторхинолоны

и др.). Оперативное вмешательство производят при явных на-

гноениях, иначе формируется хроническая свищевая форма ос-

теомиелита.

Основное консервативное лечение должно быть направле-

но на кальцификацию остеомиелитического очага: назначение

препаратов кальция (общее и местное в виде элетрофореза)

и ингибиторов их усвоения (метилурацил, метандростенолон).

Высокий терапевтический эффект дает грязелечение, особен-

но раповыми грязями и содержащими родон (Алтайская и Даль-

невосточная группа курортов, местные курорты области).

Оперативное лечение первично-хроническиих остеомиели-

тов производят только при явных нагноениях с развитием си-

ндрома интоксикации.

21.10 ХРОНИЧЕСКИЕ ОСТЕОМИЕЛИТЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

По данным 70-х годов полное выздоровление при гемат-

огенных остеомиелитах отмечалось только в 3 - 7% случаев.

В последние годы этот показатель вырос до 16% за счет ра-

звития методов антисептики, использования новых техничес-

ких средств, развития гнойно-септической реанимации.Но в

большинстве случаев, как положительный исход, происходит

формирование хронического остеомиелита. По клиническому

течению различают 2 формы хронических остеомиелитов.

1. Рецидивирующая (встречается редко), когда проис-

ходит периодическое обострение процесса по типу острого.

Лечение проводят как и острого гематогенного остеомиели-

та, т.к. сопровождается развитием синдрома интоксикаци.

2. Свищевая (отмечается наиболее часто). При этом в

области остеомиелитического процесса формируются свищи,

которые связаны с остеомиелитической полостью и костными

секвестрами и периодически открываются на поверхность ко-

жи с выделением гноя. Свищи, как правило, сложной конфиг-

урации, поддерживаются костным секвестром до его отторже-

ния (могут существовать годами), поэтому используют акти-

вную тактику лечения. Интоксикация развивается редко.

Диагностика хронического остеомиелита проводится на

основании: указаний о наличии бывшего острого остеомиели-

та, клинической картины заболевания, рентгенологических

симптомов.

На рентгенограммах выявляются: деформация кости за

счет периостита, выраженный остеосклероз, наличие секвес-

тральной полости, костных секвестров. При свищевой форме

должна быть произведена фистулография для определения ло-

кализации, вида свища и его связи с секвестром.

Для выполнения фистулографии - в свищ вводят тонкий

катетер, через него туго заполняют полость масляными кон-

трастами (иодолипол), перекрывают катетер зажимом, произ-

водят рентгенографию.

Лечение свищевой формы остеомиелита очень сложно и

длительно, часто от врача требуется огромная выдержка, т.

к. пациенты изнурены длительностью заболевания, неэфекти-

вностью лечения, необходимостью долгого пребывания в ста-

ционаре, множественностью манипуляций и операций.

Обычно лечение начинают с промывания свищей антисеп-

тиками. Но эта методика малоэффективна из - за сложности

конфигурации свищевых ходов. Применяют методику выскабли-

вания свищевого хода, что тоже неэффективно, т.к. не уст-

раняется секвестр, поддерживающий воспаление. В клиниках

чаще производят удаление костного секвестра и санацию по-

лости (но, несмотря на первичную эффективность, процесс

чаще всего вновь рецидивирует). Предложено огромное кол-

личество "радикальных" операций, но они, к сожалению, не

оправдали надежд.

Наш опыт убеждает, что наиболее эффективной радика-

льной операцией хронического остеомиелита является остео-

томия с выскабливанием остеомиелитической полости и дре-

нированием ее мышцей на питающей ножке (для сохранения

кровотока). Конец мышцы, введенный в остеомиелитическую

полость выполняет роль биологического дренажа.

Для успешного исхода этой операции необходима длите-

льная подготовка. Выполнение ее должно проводиться после

полугодовой ремиссии воспаления. В этом случае, положите-

льный результат достигается у 37-45% больных. При ранней

операции происходит отторжение мышцы и эффективность вме-

шательства значительно снижается.