Раздел 20. П а н а р и ц и и

Панариций - гнойное воспаление пальца кисти. Особен-

ность патологии определяется анатомическим строением паль-

цев кисти. От кожи к фалангам пальцев проходят соедините-

льно-тканные перемычки, которые отграничивают гнойный про-

цесс, при его возникновении, но, в то же время, являются

проводниками для углубления воспаления. Основной причиной

развития являются микротравмы. Микрофлора разнообразна,но

преимущественно представлена стафилококом.

Патология частая и составляет до 30 процентов амбула-

торных обращений. В большей степени заболеваемость отмеча-

ется у мужчин, занятых работой с раздражающими веществами,

возможностью механических повреждений пальцев. Но гнойные

раны пальцев не относятся к категории панарициев.

В зависимости от локализации гнойника, панариции дел-

ятся на поверхностные и глубокие. Глубокие панариции, как

правило, являются осложнениями поверхностных, при неправи-

льном их лечении, высокой вирулентности микрофлоры, нали-

чии сопутствующей патологии, отягощающей течение гнойных

процессов (сахарный диабет, авитаминоз, иммунодефицит, он-

козаболевания и др. снижающие резистентность организма).

20.1. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ПАНАРИЦИИ

Общими проявлениями для всех форм поверхностных пана-

рициев является боль в пальце дергающего характера (к сож-

алению, в более ранние стадии развития абсцесса, пациенты

за медицинской помощью не обращаются), отек и гиперемия с

размытыми краями, распространяющиеся на весь палец, но ма-

ксимально выражены в области расположения гнойника. На эт-

ом фоне опредяеляются характерные для каждого вида панари-

ция признаки, позволяющие дифференцировать его форму.

1. Кожный панариций. На фоне отека и гиперемии паль-

ца, формируются внутрикожные пузыри (один или несколько),

заполненные гноем. Лечебные мероприятия: без анестезии пу-

зыри состригают ножницами, промывают перекисью водорода и

накладывают мазевую антисептическую повязку. Срок нетрудо-

способности 3-5 дней. При выполнении операции, нужно быть

настороженным в отношении "запанковидного" панариция, ког-

да имеется глубокий гнойник, вскрывшийся свищом в кожу. В

этих случаях, после удаления пузыря, нужно дать легкое да-

вление на окружающие ткани (при "запанковидном" панариции

из свища будет поступать дополнительный гной, что требует

уже более глубокого вскрытия.

2. Подкожный панариций. Локализация гнойника по типу

абсцесса в подкожной клетчатке. Чаще поражаются ногтевые

фаланги. Отек и гиперемия распространенные, но над зоной

гнойника, чаще, формируется белесоватый участок. Локализа-

цию гнойника определяют пальпаторно зондом (палец пальцем

не пальпируется!) по максимальной болезненности.

Вскрытие производят под местной проводниковой анесте-

зией по Лукашевичу-Оберсту (по боковым поверхностям основ-

ания пальца с двух сторон до кости вводят по 2-5 мл конце-

нрированных анестетиков). Через 5-7 минут, с началом обез-

боливания, на основание пальца накладывают жгутик из "пер-

чаточной" резины для обескровливания и лучшего обзора опе-

ционной раны. Вскрытие производят только передне-боковыми

разрезами, чтобы не повредить сухожильное влагалище и нер-

вно-сосудистую систему пальца. При обширных абсцессах нак-

ладывают 2 разреза, через которые проводят дренаж. После

вскрытия гнойника и промывания раны антисептиками, желате-

льно иссечь некротизированные ткани. Дренаж лучше наклады-

вать резиновой полоской, поверх - повязки с антисептическ-

ими мазями. Срок нетрудоспособности составляет 7-9 дней.

3. Околоногтевой панариций (паронихия). Чаще всего

возникает после проведения маникюра нестерильными инструм-

ентами. Гнойник локализуется в околонегтевом завороте. Ми-

крофлора может быть типично гнойной или грибковой, что бы-

выет наиболее часто. Под местой анестезией необходимо рас-

крыть околоногтевой заворот. В случае выделения транссуда-

та в виде хлопьев, предполагается грибковая микрофлора. В

заворот вводят резиновую полоску, поверх накладывают анти-

микотические мази. При выделении "сливкообразного" гноя,

что характерно для гноеродной микрофлоры, необходимо прои-

звети иссечение околоногтевого валика для достаточного от-

тока гноя. Производят промывание анти септиками и наклады-

вают мазевые повязки с антисептическими мазями. Нетрудосп-

особность составляет 7-9 дней.

4. Подногтевой панариций. Чаще всего развивается при

наличии паронихии, когда гной проникает из околоногтевого

заворота под ноготь. Диагностика не представляет труднос-

тей, т.к. гной просвечивает под ногтем. Лечение проводят

оперативное. В устаревших пособиях,когда преимущественной

патогенной микрофлорой был стрептококк, предлагаются мето-

дики "окончатого" вскрытия фрезевой или треугольной трепа-

нацией ногтя. При стафилококковой и сочетанной инфекции

этого явно недостаточно. Необходимо радикальное удаление

ногтя под местной анестезией по Лукашевичу-Оберсту. После

наступления обезболиваниия, браншу ножниц заводяят в под-

ногтувую полость, рассекают пластину продольно и участки

ногтя удаляют зажимом. Для нормального роста следующего

ногтя, необходимо выскоблить ногтевое ложе ложкой Фолькма-

на, иначе он будет рости дефрмированый. Повязки накладыва-

ют с антисептическими мазями. Срок нетрудоспособности до

двух недель, в течение этого времени вырастает новая ног-

тевая пластина.

20.2. ГЛУБОКИЕ ПАНАРИЦИИ

Первично развиваются очень редко и,в большинстве слу-

чаев, являются осложнением или исходом поверхностных пана-

рициев. Общие принципы лечения заключаются в следующем:

- госпитализация и стационарное лечение обязательны

с проведением общей антисептической терапии;

- учитывая неблагоприятный функциональный исход по

восставлению пальца, необходимо сразу определять прогноз;

оптимальным вариантом является создание артродеза в функц-

игональном (полусогнутлом) пололжении, чтобы сохранить ос-

новные захваты кисти ( цилиндрический, шаровидный, щипков-

ый);

- физиолечение ограничено использованием ультразвука

и рентгенотерапии, чтобы не вызвать декомпесацияю кровото-

ка в пальце;

- сроки нетрудоспособности не ограничиваются.

1. Сухожильный панариций. Гнойное воспаление самого

сухожилия отмечается очень редко, чаще всего, это переход-

ное реактивное воспаление по типу экссудативного, с выра-

женым отеком и ущемлением его в сухожильном влагалище. От-

сюда понятна экстренность оказания помощи, т.к. сухожилие

может некротизироваться. Пациент по экстренной помощи дол-

жен быть направлен в стационар машиной скорой помощи.

Клиника выраженная: палец становится полусогнутым,по-

пытки его разогнуть вызывают резкую боль, пальпация сухо-

жилия в Пироговском пространстве и брюшка мышцы резко бол-

езненна.

Лечение проводят оперативное, в экстренном порядке и

только под наркозом для обеспечения качественного обезбол-

ивания. По всем трем фалангам пальца производят передне-

боковые разрезы. Сухожильное влагалище вскрывают бритвой

или острым скальпелем для декомпрессии сухожили. Оно букв-

ально выпирает из сухожильного влагалища из-за отека. Про-

изводят его промывание струей антисептика. Для купирова-

ния экссудации, используют стероидные мази или кремы.

Исход определяется на 3-4 день. При некротизации сух-

ожилия, происходит его отторжение в виде волокон. При сох-

ранении - функция пальца нарушается из-за развития рубцо-

вых процессов в сухожильном влагалище или утолщений в сам-

ом суqqqqхожилии. Определяется это термином "лигаментит" (щел-

кающий палец), когда больной с трудом производит сгибание

и разгибание пальца через щелчок для преодоления препятст-

вия в сухожильном влагалище.Больного необходимо направить

в отделение микрохирургии кисти для проведения пластичес-

ких операций (в Омске клиника ОБХВЛ - директор, профессор

А.Н. Горячев).

2. Суставной панариций. Морфологически определяется

как деструктивный артрит с некрозом суставных поверхнос-

тей, что должно быть подтверждено рентгенограммой. Межфа-

ланговый сустав отекает, над ним появляется гиперемияя си-

нюшного цвета, палец прибретает "веретенообразную" форму.

Лечение первые недели пытаются проводить консерватив-

ное: ежедневные пункции сустава с промыванием антисептика-

ми и ферментами. Если гнойный процесс не купируется, хиру-

рги вынуждены произвести артротомию и резекцию суставных

участков фаланг с наложением промывного дренирования. Ис-

ходом такой операции является полный артродез, что опреде-

ляет необходимость гипсовой иммобилизации в функциональ-

ном положении кисти.

3. Костный панариций. Чаще всего поражается ногтевая

фаланга первого пальца. Он приобретает "булавовидную" фор-

му. На рентгенограммах выявляется деструкция кости в виде

остеомиелитического процесса.

Лечение проводится оперативное, под наркозом. С двух

сторон широко обнажают дугообразными разрезами ногтевую

фалангу, деструктивную часть кости удаляют кусачками Лис-

тона, оставляя суставной участок из которого будет регене-

рировать кость. После промывания жидкими антисептиками,на-

кладывают повязки с антисептическими мазями.

4. Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей паль-

ца. Лечение заключается в проведении экзартикуляции пальца

в пределах здоровых тканей с наложением первичных швов. Па-

циент должен быть направлен на ВТЭК для определения утраты

трудоспособности.

20.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Учитывая большую активность и контактность кисти, на

пальцах могут формироваться фурункулы, карбункулы,сибиреяз-

венные карбункулы, которые не представляют трудности в диф-

ференциальной диагностике. Чаще панариций приходится диф-

ференцировать с эризипилоидом ("свиной рожей"), вызываемым

специфической палочкой. Заражение происходит при разделке

сырого мяса (чаще свинины) или рыбы. Отличительной особен-

ностью этого вида воспаления является синюшная гиперемия в

области пальца с четко очерченными границами. Лечение пров-

одят консервативное антисептическими препаратами.

20.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПАНАРИЦИЕВ

1. Распространение гнойного процесса в дистальные от-

делы с развитием абсцессов или флегмон кисти и пироговско-

го пространства. Протекают с типичными клиническими прояв-

лениями. Локализация гнойников эпи- или субфасциальная,на

тыльной или ладонной поверхности кисти. Лечение проводят

в стационаре: вскрытие гнойника, гипсовая иммобилизация с

местным и общим применением антибактериальных препаратов.

2. Лимфангоит (лимфангит) - воспаление лимфатических

сосудов конечности. Проявляется болями в предплечье и пле-

че, отеком, появлением гиперемии по ходу лимфатических со-

судов в виде полос, болезненности при их пальпации. Лечен-

ие проводят комплексное:наложение антисептических повязок

на всю конечность, гипсовой иммобилизации с фиксацией 3-х

суставов на две недели, обязательное проведение общей ан-

тибактериальной терапии.

3. Лимфаденит - воспаление лимфатических узлов (чаще

в подмышечной ямке). Они увеличиваются в размерах, уплотн-

яются, становятся болезненными, сливаются по типу пакетов.

Лечебные мероприятия такие же, как и при лимфангоите. Но

может происходить нагноение лимфоузлов, вплоть до образов-

ания аденофлегмоны, что требует оперативного вмешательст-

ва, объем операции решается в каждом случае индивидуально.