Раздел 19. Гнойные заболевания мягких тканей

Гнойные воспаления мягких тканей составляют до 30%

всей амбулаторной хирургической патологии и включают в се-

бя: фурункулы, карбункулы, гидроадениты, нагноившиеся ате-

ромы, маститы, парапроктиты, панариции и др. В этом разде-

ле мы разберем наиболее часто встречающиеся заболевания.

19.1. Ф У Р У Н К У Л Ы

Фурункул - гнойно-некротическое воспаление волосяно-

го фоликула и окружающих тканей.

Этиология определена стафилококком или смашанной мик-

рофлорой. Причиной внедрения инфекции является растирание

кожи, раздражение химическими веществами, повышенное поте-

ние и салоотделение, микротравмы, обменные заболевания.

Локализация фурункулов разнообразна, не может быть в

области ладоней и подошв стоп, т.к. нет волосяных фоликул-

ов. Но излюбленной локализацией являются предплечья, голе-

ни, шея, лицо, ягодичные области. Диагноз ставится просто,

на основание осмотра и пальпации.

Формирование диагноза производится по следующим прин-

ципам. Указывается диагноз "фурункул", локализация по сег-

менту тела, стадия процесса. Например, фурункул правой го-

лени, стадия инфильтрации; фурункул лица, стадия абсцедир-

ования. При наличии нескольких фурункулов в одной анатоми-

ческой области, в диагнозе указывается "множественные фур-

ункулы", название анатомического сегмента и стадия процес-

са. При множественных фурункулах по всему телу, обычно, в

разных стадиях развития, что указывает на системность за-

болевания, ставится диагноз "фурункулез" (лечение и обсле-

дование таких пациентов проводят врачи-дерматологи).

Фурункулы в своем развитии проходят несколько стадий.

Процесс начинается с остиофолликулита: в толще дермы обра-

зуется небольшой болезненный узелок (фолликул), а у устья

волоса маленький гнойничок (пустула). В народе называется

термином "прыщ" и, к сожалению, люди стараются его выда-

вить, путая с угреватой сыпью. Хотя лечение в эту стадию

должно заключаться в протирании кожи спиртом, настойкой

иода и другими антисептиками (воспаление может быть купир-

овано).

При выдавливании, процесс углубляется, распространя-

ясь на волосяной фолликул и окружающие ткани - развивает-

ся стадия инфильтрации. Появляется отек и гиперемия с раз-

мытыми краями, в центре: уплотнение (инфильтрат), который

конусообразно возвышается над кожей - она над ним багрово-

красного цвета, истончена. Лечение в эту стадию проводят

консервативное: компрессы с антисептиками (спиртовыми или

мазевыми), микроволновая терапия (УВЧ) или ультрафиолето-

вое облучение. Но процесс уже не купируется. Размеры фуру-

нкула варьируют от 1 до 2 см, реактивное воспаление окруж-

ающих тканей может быть обширнее.

На 3-4 день развивается стадия абсцедирования:инфиль-

трат размягчается, кожа над ним прорывается с выделением

небольшого количества гноя и обнажается верхушка гнойно-

некротического стержня. По лечению состояние пограничное.

Хирургическому вмешательству подвергаются только "злокаче-

ственные" фурункулы, сопровождающиеся развитием симптома

бессонной ночи из-за болей, которые не купируются аналгет-

иками, нарастанием отека и гиперемии. Вскрытие производят

под местной анестезией по Шлейху-Реклю, линейным разрезом.

Гнойно - некротический стержень осторожно, чтобы не повре-

дить грануляций, пробуют удалить пинцетом. Если он легко

отторгается, его убирают (выскабливать нельзя!), полость

промывают антисептиком, накладывают мазевые антисептичес-

кие повязки. Если он интимно спаян с тканями проводят хим-

ическую некрэктомию присыпкой трипсином или аспирином. За-

живление происходит в течение 3-5 дней.

Неосложненные фурункулы, в стадию абсцедирования, мо-

гут лечиться консервативно, обычно врачом-дерматологом, с

использованием повязок, содержащих антисептические мази и

растворы (перспективен "Дегмицид", проникающий через непо-

врежденную кожу), присыпки аспирина, как кератолитика. На

5-6 день гнойно-некротический стержень самостоятельно от-

торгается, полость выполняется грануляциями и заживает к

8-10 дню с образованием небольшого гиалинового рубца.

Особую опасность представляют фурункулы, локализующи-

еся в средней части лица (от бровей - до уголков рта). Ве-

нозная кровь из этой зоны поступает через угловые вены ли-

ца (vena oftalmika) непосредственно в кавернозные синусы

черепа с развитием гнойного менингита. Фурункулы такой ло-

кализации обязательно должны лечиться в стационаре. Часто

фурункулы лица осложняются подчелюстными абсцессами, как

исходами лимфаденитов.

Фурункулы других локализаций, хотя и редко, но могут

вызывать другие осложнения: лимфангоит и лимфаденит (при

локализации на конечностях), переходный остеомиелит (особ-

енно, при локализации на передней поверхности голени с пе-

реходом гнойного воспаления на надкостницу), сепсис (при

попытке выдавливания или выскабливания грануляций), расп-

ространение нагноения по типу флегмонозного процесса с пе-

реходом в карбункул, развитие флебитов и тромбофлебитов в

случаях вовлечении в воспалительный процесс вен.

19.2. К А Р Б У Н К У Л

Карбункул - острое гнойно - некротическое воспаление

нескольких волосяных фолликулов, собственно дермы и подко-

ной клетчатки с образованием обширного инфильтрата и некр-

оза. Процесс имеет характер флегмонозного и склонен к рас-

пространению.

Причинами формирования такого гнойника и его распрос-

транения может быть множество факторов: постоянное воздей-

ствие реактивных сред, истощающих местную резистентность

кожи; характер и напряжение воздействующей микрофлоры, а

она, в большинстве случаев, представлена суперинфекцией с

пассажем аллергеноактивных вирусов и грибков; состоянием

макроорганизма, определяющим общую резистентность организ-

ма: иммунодефицит, сахарный диабет, авитаминоз, истощение,

вызванное различными причинами, пожилой возраст больного,

а чаще всего, неадекватное лечение первичного фурункула.

Локализация карбункулов может быть различной, кроме

ладонных поверхностей кистей и подошвы, где нет волосяных

фолликулов. Но чаще всго карбункулы формируются в области

шеи, лица, межлопаточной, поясничной и ягодичной областях.

Процесс начинается с развития первичного (материнско-

го) фурункула, имеющего злокачественное течение с расшире-

нием отека и гиперемии, проявлениями общей интоксикации и

гипертермии. Через 3-4 дня, кроме материнского, формируют-

ся "дочерние" фурункулы. Гнойно-некротический процесс рас-

ширяется с вовлечением обширных участков кожи и подкожной

клетчатки. Кожа над ним истончается и вскрывается несколь-

кими отверстиями (по типу "пчелиных сот") со скудным гной-

ным отделяемым. Некротические массы интимно спаяны с окру-

жающими тканями и не отторгаются. При самопроизвольном те-

чении, кожа над гнойником некротизируется и гнойно-некрот-

ический участок медленно отторгается с образованием грану-

ляций и грубого келлоидного рубца. Но такое течение в пос-

леднее время отмечается крайне редко.

Карбункулы, вызванные современной микрофлорой, отлич-

аются злокачественным течением: сопровождяются рвущими бо-

лями, развитием синдрома интоксикации, склонны к распрост-

ранению гнойно-некротического процесса, причем, обширному

и быстрому, развитию осложнений: лимфангоит, лимфаденит,

аденофлегмона, сепсис, остеомиелит, тромбофлебит и др. Ос-

обенно опасны по осложнениям карбункулы лица.

Лечение карбункулов любой локализации и размеров (а

они могут быть от 2-3 см в диаметре, но расширяться, зани-

мая до 18% поверхности тела) проводится только в стациона-

рных условиях, с полным обследованием больного.

Вскрытие карбункула производят под наркозом, кресто-

образным разрезом, кожные края отсепаровывают и иссекают.

Гнойно-некротический стержень удаляют только методом хими-

ческой некрэктомии с использованием энзимотерапии или кер-

атолитиков. Повязки применяют, преимущественно, мазевые с

активными антисептиками. После очищения карбункула от нек-

роза и выполнения грануляциями, производят кожную пласти-

ку (см. лекцию). Общая терапия обязательна. Объем ее зави-

сит от тяжести процесса, наличия осложнений, состояния бо-

льного, наличия сопутствующий заболеваний и определяется

индивидуально для каждого пациента.

Дифференциальная диагностика проводится с сибиреяз-

венным карбункулом. Он развивается при контакте с крупным

рогатым скотом, после вскрытия быстро покрывается черным

струпом и абсолютно безболезненный.

19.3. Г И Д Р О А Д Е Н И Т

Гнойное воспаление потовых желез ( народное название-

"сучье вымя"). Патология частая, вызывается раздражающими

химическими веществами (чаще, продуктами переработки неф-

ти), обильным потением (гипергидроз), бритьем волос в под-

мышечных впадинах, опрелостью кожи, купанием в загрязнен-

ной воде, эндокринными заболеваниями. Гидроаденит развива-

ется у людей среднего возраста, когда потовые железы апок-

ринового строения наиболее активны (у детей и стариков он

не наблюдается). Излюбленной локализацией является подмы-

шечная впадина, хотя может формироватья в паховой области,

межягодичной складке и других отделах с обильным потоотде-

лением.

Клиническая картина заболевания полиморфна, т.к. вос-

палительный процесс захватывает множество потовых желез с

разными стадиями его развития. Начинается с зуда, отека и

гиперемии кожи. Через 1-2 дня в толще дермы формируются

плотные и болезненные узелки размером 0,5 - 1,0 см. Кожа

над ними становится багрово-красного цвета, спаяна с инфи-

льтратами и воронкообразно втягивается в них. Открываются

множественные отверстия по типу свищей со зловонным гной-

ным содержимым к 5-7 дню от начала заболевания.

Лечение острых форм в начальные сроки, до вскрытия

инфильтратов, проводят консервативное: обработка кожи спи-

ртовыми антисептиками, наложение антисептических мазевых

повязок, общая антибактериальная терапия. После вскрытия

инфильтратов, производят расширение свищевых ходов зажима-

ми с тонкими браншами (типа "москит"). Вскрытие разрезом

нежелательно, т.к. формируются рубцово-хронические и длит-

ельно незаживающие формы процесса. После промывания пере-

кись водорода, накладывают повязки с антисептическими маз-

ями. Перевязки производят ежедневно, по мере созревания

других гидроаденитных узлов, дополнительно расширяют свищ-

евые ходы. Обычно, гидроаденит купируется в течение 9-15

дней. Но заболевание склонно к рецидивированию с образова-

нием обширного рубцово-бугристого инфильтрата. В этих слу-

чаях показана пластическая операция Войно-Ясенецкого,кото-

рая заключается в иссечении кожи подмышечной впадины и по-

дкожной клетчатки в пределах здоровых тканей с последую-

щей пластикой перемещенным лоскутом или пересадкой кожи.

19.4. М А С Т И Т Ы

Мастит - гнойное воспаление паренхимы и интерстиция

молочной железы. По происхождению различают 2 формы: бана-

льный (вследствие повреждений молочной железы, по сути де-

ла, это нагноившиеся гематомы), отмечается в 3% случаев и

лактационный (послеродовый), составляющий 97%. Развитие

лактационного мастита может отмечаться у 0,5-6,0% рожениц

и зависит от мер профилактики его возникновения. Чаще пор-

ажается одна молочная железа, двусторонний мастит отмечае-

тся редко. Основной причиной развития лактационного масти-

та является застой молока, его сброживание с последующим

присоединением гнойной инфекции.

В развитии лактационного мастита необходимо выделять

несколько стадий развития (В.И. Стручков, С.Б. Рафалькес).

Начальная (застойная) фаза, которая является пусковым

моментом для развития мастита, формируется при недостаточ-

ной эвакуции остаточного молока. Пациентку беспокоит чувс-

тво тяжести и распирания в молочной железе, пальпируются

нагрубшие дольки, сцеживание безболезненное и приносит об-

легчение, общей реакции не отмечается. Если качественная

эвакуация молока не производится, через 2-3 дня развивает-

ся мастит.

1 стадия - серозного воспаления, сопровождается рез-

кими болями в молочной железе, увеличением в объеме из-за

отека, распространенной гиперемией, ознобом и высокой тем-

пературой тела (до 40 градусов, т.к. молоко обладает пиро-

генным действием). При пальпации: молочная железа горячая

на ощупь, болезненная, в глубине определяются элементы на-

грубания долек. Патогенетической причиной является сбражи-

вание молока. Процесс обратимый. Главным условием лечения

является качественное удаление остаточного молока различ-

ными способами (использование молокоотсосов, ручное сцежи-

вание молока, можно порекомендовать отсасывание молока).

Ребенка не только можно, но и нужно кормить начиная

с этой молочной железы, т.к. патогенной микрофлоры в сбро-

женном или свернувшемся молоке еще нет. Но антибактериаль-

ные препараты, проникающие в молоко, к применению запреще-

ны, т.к. у ребенка разовьется тяжелый дисбактериоз, а то

и отравление. Местное лечение заключается в наложении по-

луспиртовых компрессов, мастоидных повязок для улучшения

кровообращения в молочных железах.

При неэффективном лечении серозного воспаления, фор-

мируется инфильтрация, как начальная форма гнойного воспа-

ления и процесс переходит во вторую стадию.

2 стадия - инфильтрации. Практически, она уже необра-

тима, т.к. происходит внедрение патогенной микрофлоры. От-

мечается уменьшение болей, снижение отека и гиперемии, со

склонностью к локализации. При пальпации, в глубине молоч-

ной железы определяется уплотнение округлой формы (инфиль-

трат). Он эластичный, плотный, болезненный, подвижный, од-

нородной консистенции.

Учитывая наличие патогенной микрофлоры, ребенка пере-

водят на искусственное вскармливание. В этом случае, боль-

ной можно назначать полный комплекс антисептической тера-

пии: антибиотики, сульфаниламиды, фторхинолоны, физиолече-

ние, компрессные повязки с антисептиками (лактацию блокир-

уют гормональными препаратами). Но купировать процесс уда-

ется очень редко. Формируется явное нагноение.

3 стадия - абсцедирования. Боль в молочной железе ус-

иливается, приобретает характер "дергающей", развивается

симптом "бессонной ночи", что, к сожалению, в большинстве

случаев только и вынуждает пациенток обратиться за медици-

нской помощью. Отек уменьшается (но может быть обширным),

гиперемия локализуется над гнойником. При пальпации, опре-

деляется резкая болезненность и размягчение, инфильтратов,

неоднородность структуры, при обширных гнойниках отмечает-

ся симптом флюктуации.

В эту стадию показано вскрытие абсцесса. Операцию не-

обходимо производить под наркозом ( местная анестезия, да-

же в виде ретромаммарной блокады, не обеспечивает достато-

чного обезболивания для проведения радикальной операции).

Вскрытие маститов,обычно, производят в приемном отделении.

Последующая тактика зависит от социальных условий пациент-

ки (необходимость собственного ухода за ребенком,отказ от

госпитализации и др.).

После дачи наркоза, молочной железе придают округлую

форму и, условно, делят на 4 квадранта. Определяют пальпа-

торно локализацию гнойника. При их расположении в верхних

квадрантах,производят вскрытие широкими (одним или двумя)

радиальными разрезами не доходя до ареолы на 1-1,5 см. Аб-

сцессы, расположенные в нижних квадрантах вскрывают полу-

кружными разрезами. При генерализованном поражении молоч-

ной железы, вскрытие производят тремя разрезами ( 2 радиа-

льнными и 1 полукружным). При обычном рассечении гнойника

с выпусканием гноя, эффективность операции, при современ-

ной микрофлоре, довольно низкая, т.к. инкапсуляция абсцес-

сов, в большинстве случаев, мощная, и они приобретают хро-

ническую или рецидивирующую форму, что требует проведения

повторных вскрытий. Поэтому, чаще всего прибегают к радик-

альному иссечению инфильтратов в пределах здоровых тканей.

Радикальность вполне оправдана, т.к. при оставлении даже

нескольких долек, молочная железа склонна к регенерации с

полным восстановлением.

Дальнейшая тактика зависит от возможности госпитализа-

ции пациентки. Если социальные условия позволяют ( будет

обеспечен уход за ребенком) лечение в больничных условиях,

максимальным вариантом является наложение промывных дрена-

жей с ваккум-аспирацией и первичными швами на гнойную ра-

ну. При невозможности госпитализации, дренирование желате-

льно производить марлевыми или "сигарообразными" дренажа-

ми (при применении гипертонических растворов и мазевых по-

вязок, процесс некротизации, как правило, расширяется). В

случае амбулаторного лечения, главным условием является

удаление молока из оставшихся долек (оно может отделяться

и из раны, что не должно вызывать тревоги). В послеопера-

ционном периоде назначают полный комплекс антисептической

терапии.

Крайне редко, но могут встречаться флегмонозные и га-

нгренозные формы мастита, что требует проведения радикаль-

ных операций, вплоть до мастэктомии.

19.5. П А Р А П Р О К Т И Т

Парапроктит - гноное воспаление околопрямокишечной

клетчатки, связанное с наличием очага инфекции в прямой

кишке (могут быть гнойные затечники при простатитах, тубе-

ркулезе, воспалениях женской половой сферы и др., что от-

носится к осложнениям этих заболеваний, но не является па-

рапроктитом).

Патология частая, заболеваемость 5 на 1000 человек в

год. По частоте, из всех заболеваний прямой кишки, стоит

на третьем месте, уступая геморрою и трещинам прямой киш-

ки. Наиболее часто отмечается у мужчин в возрасте 20-50

лет. У женщин заболевание встречается в 2 раза реже.

Поступление в клетчатку патогенной микрофлоры проис-

ходит из крипт (складок слизистой прямой кишки, располо-

женных на глубине 7-8 см, куда открываются устья анальных

желез). Но инвазия может быть и при заболеваниях дисталь-

ных отделов прямой кишки (геморрой, трещины, язвы) или ми-

кротавмах (потертости, надрывы слизистой и др.).

Микрофлора, в большинстве случаев, смешанная с преоб-

ладанием кишечной палочки, но может быть и специфическая,

хотя встречается редко (гонорея, сифилис, актиномикоз).

По течению воспалительного процесса парапроктиты дел-

ят на острые, хронически рецидивирующие и хронические (ко-

торые, по сути дела, являются параректальными свищами).По

глубине локализации различают: подкожный, подслизистый,

ишиоректальный, пельвиоректальный парапроктиты. По отноше-

нию к стенкам прямой кишки, локализация определяется: рет-

роцекально (между прямой кишкой и крестцом), боковая (при

одностороннем расположении) или подковообразная (при дву-

стороннем расположении), передние (бывают очень редко и у

женщин, практически формируя ректо-вагинальный свищ).

Клиническая картина полиморфна, зависит от локализа-

ции гнойника, вирулентности микрофлоры, реактивности орга-

низма и др. В типичных случаях подкожного парапроктита от-

мечается резкая боль в промежности на стороне воспаления,

иррадиирующая в крестец и по позвночнику, отек, гиперемия,

флюктуация, определяемая пальпаторно. При поздней обращае-

мости может произойти самопроизвольное вскрытие свищом.

Подслизистый парапроктит проявляется болями в прямой

кишке, выявляется ректальными исследованиями:мануально,ос-

мотром ректальным зеркалом, ректороманоскопически. Вскрыв-

ается, как правило, самостоятельно в просвет прямой кишки.

Требуется дифференциальная диагностика с геморроем и тром-

бозом геморроидальных узлов.

Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты край-

не трудны по диагностике, т.к. местные проявления выраже-

ны мало, но отмечаются значительные общие изменения в ви-

де гнойно - резорбтивной лихорадки или синдрома интоксика-

ции. Выявляются специальными методами исследований, а, ча-

ще, при распространении процесса на клетчаточные простран-

ства таза с картиной подкожного парапроктита. Но обычным

их исходом является формирование хронической свищевой фор-

мы заболевания, что требует дополнительных исследований и

пластических операций по их устранению.

Местное лечение проводится оперативным путем. Наибо-

лее простой, эффективной и безопасной по повреждению сфин-

ктера, методикой вскрытия парапроктита является способ по

А.Н. Рыжих (1951) полукружным разрезом по ходу волокон за-

пирательного кольца, что позволяет добиться выздоровления

у 60-80% больных. Применяют и более радикальные операции,

например, Габриэля (W.B. Gabriel, 1949) и Бейкона (H.E.Ba-

con) и др. с иссечением гнойника до крипт.

В послеоперационном периоде проводится дренирование

гнойника резиновыми выпускниками, назначаются сидячие ван-

ны с раствором марганцовки или ромашки, слабительные сред-

ства, очистительные клизмы и масляные микроклизмы.