Раздел 17. Основы реаниматологии

Термин "реанимация" обозначает - возвращение к жизни.

Исход оживления во многом зависит от своевременной и пол-

ноценной помощи на месте проишествия, поэтому способам ре-

анимации должны быть обучены не только медицинские работ-

ники, но и широкие слои населения. Всесторонее изучение

терминальных состояний выявило, что процессы умирания об-

ратимы, особенно, в случаях острых травм и ургентных забо-

леваний. При тяжелых хронических и онкологических заболев-

аниях, естественном старении организма, когда "жизненный

потенциал" человека исчерпан, реанимация, естественно, не

дает эффекта.

17.1. ПРОЦЕСС УМИРАНИЯ (ТЕОРИЯ СМЕРТИ)

При остановке дыхания или сердечной деятельности,что,

собственно, и определяет понятие "смерть", развивается тя-

желая гипоксия ( нарушение кислородного обмена в тканях ).

При внезапной смерти у жизнеспособного организма, ес-

ли нет запредельной кровопотери, травмы несовместимой с

жизнью, поражения коры головного мозга и др.,ткани доволь-

но устойчивы к гипоксии. Практически, все паренхиматозные

органы выдерживают гипоксию до 6 часов и в это время, при

явных признаках окончательной гибели мозга, могут быть за-

браны для трансплантации. Кожа выдерживает гипоксию до не-

дели, а ногти до месяца (поэтому при эксгумации покойники,

как правило, обросшие и с длинными ногтями, что у судебно-

медицинских экспертов вызывает, мягко говоря, неприятные

ощущения). Наименее устойчивой к гипоксии является кора

головного мозга, которая при нормальной температуре окруж-

ающей среды в 18-24 градуса выдерживает гипоксию только в

течене 3 минут ( при низких температурах ее выживаемость

может увеличиваться до 5-7 минут, а при высоких - гибель

наступает в течение 1-2 минут). Подкорка головного мозга,

в которой расположены центры дыхания и регуляции сердеч-

ной деятельности, выдерживает гипоксию до 5-7 минут. Отсю-

да, становится понятной роль ранней и эффективной реанима-

ции на догоспитальном этапе.

В связи с вышеизложенным, процесс умирания протекает

последовательно. С момента остановки дыхания или сердца и

до гибели коры головного мозга, процесс умирания определя-

ется как "клиническая смерть". Эффективное реанимационное

пособие, проведенное в этот период, позволяет полностью

восстановить все функции организма, в том числе и коры го-

ловного мозга с сохранением интеллекта пострадавшего. При

ее гибели, но сохраненной функции подкорки, реанимация мо-

жет быть эффективной по восстановлению дыхания и сердеч-

ной деятельности, но интеллекта у этого пациента не будет.

Поэтому этот период называется "социальной смертью". Гиб-

ель подкорки определяется как биологическая смерть. Реани-

мация при ней бессмысленна.

В зависмости от первичности остановки дыхания или се-

рдечной деятельности, различают легочную, сердечную, лего-

чно - сердечную реанимацию. По этапам проведения, реанима-

ция делится на догоспитальную и госпитальную (неквалифици-

рованную и квалифицированную, проводимую в условиях отдел-

ения реанимации специалистами, при наличии надлежащей ап-

паратуры для ИВЛ и стимуляции сердечной деятельности.

Причины остановки дыхания и сердечной деятельности

очень разнообразны: асфиксия инородными телами, бронхоспа-

стические процессы, поражения током, отравления, травмы и

кровопотеря, шок, инсульты и инфаркты, передозировки лека-

рственных веществ и др. Терминальные состояния могут раз-

виваться в любых условиях: на работе, на улице, на отдыхе,

в лечебном учреждении, на операционном столе и т.д., поэт-

ому важна экстренность реанимационных мероприятий, до при-

бытия специализированной бригады скорой помощи.

17.2. ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Легочная реанимамция на догоспитальном этапе определ-

яется проведением искусственной вентиляции легких на мес-

те проишествия методом "рот в рот". Достоинствами методи-

ки являются: возможность применения в любых условиях, при

правильной технике проведения, обеспечивается достаточный

газообмен, ИВЛ обеспечивает раздражение дыхательных путей

и центра дыхания углекислым газом и потоком воздуха реани-

матора (рефлекс Геринга-Брайера). Легочная реанимация наи-

более благоприятна по исходам, т.к. проводится при еще со-

храненной сердечной деятельности.

ИВЛ "рот в рот" проводится при полной остановке дых-

ания. Признаками остановки дыхания являются: потеря созна-

ния, цианоз кожных покровов, особенно верхней половины ту-

ловища, расширение зрачков, снижение рефлексов и мышечной

активности, отсутствие экскурсий грудной клетки, отсутств-

ие двусторонней проводимости дыхания при аускультации.

Метод проведения ИВЛ "рот в рот" довольно прост. Дол-

жны быть выполнены следующие условия. Пострадавший уклады-

вается на жесткую поверхность: горизонтальную или, оптима-

льно, в положении Фовлера с опущенным головным концом.

1). Освобождены дыхательные пути от инородных тел:

земля, ил, водоросли, рвотные массы, сгустки крови и др.

2). Обеспечена проходимость самих дыхательных путей,

из-за западения языка при потере сознания. Запрокидывание

головы (для этого можно подложить под плечи валик из любо-

го твердого материала: одежда, одеяло и др.) обеспечивает

выведение языка только у 80% людей, неэффективно у тучных

больных. Для полной уверенности в проходимости дыхатель-

ных путей, необходимо дополнительно выдвинуть вперед ниж-

нюю челюсть, что обеспечивает полную проходимость в 100%

случаев.

3). Произведен пробный выдох в пострадавшего для убе-

ждения проходимости дыхательных путей. При правильной под-

готовке и выполнении всех условий, грудная клетка должна

подниматься при вдохе. Если этого не происходит, воздух

вдувается в желудок реанимируемого, вплоть до его разрыва.

Если дыхательные пути не очищены от инородных предметов,

может быть произведено их вдувание в бронхи с полной оккл-

юзией. При выполнении этого этапа, рот больного закрывает-

ся каким-либо материалом (например, носовым платком), нос

пережимается и производится 4-5 пробных вдохов.

У тучных и пожилых людей, при эмфиземе легких, ригид-

ности грудной клетки может быть затрудненный выдох. Устра-

нение этого момента достигается сдавливанием грудной клет-

ки или надавливанием на верхнюю часть грудины.

4). При нормальной проходимости дыхательных путей,

продолжают ИВЛ. Режим вентиялции должен выдерживаться оп-

тимальный. Объем дыхания не должен превышать 800 мл, а ча-

стота дыханий не более 18 в минуту, что в данных условиях

обеспечивает максимальный газообмен.

Признаками эффективной вентиляции легких являются:

активная экскурсия грудной клетки, снижение цианоза кож-

ных покровов, сужение зрачков, появление попыток самостоя-

тельного дыхания и элементов сознания.

17.2.1. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Осложнения легочной реанимации, в основном, обуслов-

лены нарушением техники проведения ИВЛ. Сильное потягива-

ние вперед нижней челюсти может привести к ее вывиху, что

вполне устранимо. При недостаточном очищении дыхательных

путей возможно вдувание инородных тел в бронхи с их окклю-

зией, что приводит к неэффективности последующей ИВЛ.

Наоброт, недостаточное обоеспечение проходимости дых-

ательных путей приведет к поступлению вдыхаемого возуха в

желудок6 вплоть до его разрыва.

Более тяжелые осложнения развиваются при форсирован-

ом дыхании с большим объемом,что может привести к разрыву

легкого и формированию пневмоторакса, возникновению легоч-

ного кровотечения и др. Учащеное дыхание снижает газооб-

мен в альвеолах легких и также определяет неэффективность

ИВЛ. Кроме того, при глубоком и частом дыхании у самого

реаниматора вымывается из крови углекслый газ, являющийся

основным раздражителем дыхательного центра, вплоть до по-

тери сознания и выключения собственного дыхания.

17.2.2. ЭЛЕМЕНТЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

В представленном разделе мы рассмотрим только основ-

ные направления легочной реанимации в больничных условиях.

Более подробно проблема будет изучаться в курсе анестезио-

логии и реаниматологии.

В условиях поликлиник и больниц возможности легочной

реанимации расширяются, т.к. имеется возможность одноврем-

енного проведения ИВЛ и фармакотерапии. Для этого должны

быть сформированы специальные укладки, которые, обычно,

хранятся в процедурных кабинетах или на постах, но обязат-

ельно доступные для немедленного применения.

ИВЛ начинают обычным методом "рот в рот". В условиях

больницы имеются возможности применить специальные возду-

ховоды (гортанные загубники, "S"-образные трубки) для обе-

спечения проходимости дыхательных путей и предупреждения

западения языка. Лучшие условия создаются при проведении

ИВЛ мешком Амбу или другими респираторами. В условиях спе-

циализированных реанимационных отделений ИВЛ проводится с

помощью дыхательных аппаратов через интубационную трубку.

Выбор режимов ИВЛ зависит от состояния и проходимости тра-

хео-бронхиального дерева, а также альвеолярной вентиляции

и газообмена, который определяется исследованием кислотно-

щелочного состояния. В современной реаниматологии, в осно-

вном, используются 3 режима вентиляции. При нормальном га-

зообмене - нормовентиляция (по расчетным показателям объе-

мов дыхания и вентиляции для данного больного). При обст-

руктивных процессах в бронхах, чаще вызванных воспалением,

применяют режим ПДКВ (положительное давление кислорода на

выдохе в 10-20 мм рт. ст.). В случаях альвеолярного блока

с нарушением газообмена проводят высокочастотную струйную

вентиляцию легких (ВЧСВ) с подачей кислорода через инжек-

тор с частотой 80-160 в минуту,что приводит к вздутию аль-

веол потоком кислорода, при их спадениии из-за разрушения

сурфактанта (респираторный дистресс-синдром), и восстанов-

лению газообмена. Режимы ПДКВ и ВЧСВ чаще всего сочетают.

Фармакотерапию проводят комплексную, направленную на

купирование всех патогенетических звеньев острой дыхатель-

ной недостаточности. Прежде всего больному подключают вну-

тривенное капельное введение 4% соды 250-500 мл для устра-

нения ацидоза и 5% глюкозы, как растворителя других лекар-

ственных веществ. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% эуфиллина,

как бронхолитик, стероидные гормоны немедленного действия

(преднизолон, дексаметазон, солю-кортеф, метипред и др. в

объеме 3-4 ампулы - дозировка в мг у них различна), анти-

гистаминные препараты по 2-4 мл (прямого действия: "Гисма-

нал", "Терфена", "Фенкарол" и др., или действующие опосре-

дованно: "Тавегил", "Супрастин", "Пипольфен" и др.), дыха-

тельные аналептики ("Бемегрид", "Сульфокамфокаин", "Корди-

амин" и др.) для повышения устойчивости тканей к гипоксии.

Для стимуляции дыхательного центра, внутривенно вводят до

1 мл цититона. Перечисленная первичная фармакотерапия дос-

таточна во всех случаях для поддержания функции дыхания и

газообмена до прибытия специалистов-реаниматологов.

17.3. СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Сердечная реанимация менее благоприятна по исходам,

чем легочная, т.к. при остановке сердца быстро прекращает-

ся и дыхательная функция.

Признаками остановки сердца являются:отсутствие пуль-

сации на сонных артериях, сердечного толчка, тотальный ци-

аноз тела, широкие зрачки, отсутствие рефлексов, потеря

сознания, быстрое прекращение самостоятельного дыхания.

Сердечная реанимация как на догоспитальном, так и на

госпитальном уровне, в виде основного элемента заключает-

ся в проведении закрытого массажа сердца (открытый - допу-

стим только в условиях операционных!).

Главными условиями для проведения закрытого массажа

сердца являются: положение больного на спине и на жесткой

поверхности, положение рук - ладонь правой кисти в нижней

трети грудины, пальцы должны распологаться по 5-му межре-

берью слева, поверх накладывается ладонь левой кисти, про-

лапс проводиться резким толчком на глубину 6-8 см с часто-

той 16-18 в минуту. Это обеспечивает оптимальный кровоток,

который составляет всего 20-40% нормы, но достаточен для

жизнеобеспечения головного мозга. При более глубоком про-

лапсе формируются переломы ребер, часто с повреждением ко-

стными отломками легких, печени, сердца, что следует отне-

сти к осложнениям сердечной реанимации. Учащенный массаж

приводит к снижению кровотока.

При проведении закрытого массажа сердца периодически

должен контролироваться пульс на сонной артерии - его на-

личие в период пролапса свидетельствует об эффективности

реанимационного пособия. Другими признаками качественной

сердечной реанимации являются: снижение цианоза, сужение

зрачков, появление попыток самостоятельного дыхания и эле-

ментов сознания.

Госпитальная сердечная реанимация включает в себя за-

крытый массаж сердца, фармакотерапию и дефибрилляцию. Зак-

рытый массаж сердца является главным компонентом, т.к. де-

фибрилляция при гипоксии миокарда неэффективна.

Патогенетическое обоснование фармакотерапии заключае-

тся в следующем.

1. Купирование гиповолемического синдрома (под терми-

ном "гиповолемия" понимается снижение тонуса сосудов раз-

личного генеза). Производят струйное переливание коллоид-

ных кровезаменителей в сочетении с солевыми (при анемии -

переливание крови !). Для повышения тонуса сосудов внутри-

мышечно вводят 1 мл адреналина, а внутривенно в растворе

5% глюкозы капельно - 1 мл норадреналина (максимально при-

менять другие вазопрессоры, которые не только повышают то-

нус сосудов, но и способствуют перераспределению крови со

стимуляцией почечного кровотока: "Дофамин", "Допмин", "До-

безилат" и др.). Весь этлт комплекс в реаниматологии опре-

деляется как восполнение "сухого сердца". На этом фоне не-

обходимо проводить и противострессовую терапию стероидны-

ми гормонами.

2. Устранение ацидоза: внутривенным переливанием 4%

соды или "Трисамина", внутримышечным введением дыхатель-

ных аналептиков, ИВЛ в режиме ПДКВ кислородом. Для устра-

нения брадикардии, как одной из причин неэффективной серд-

ечной реанимации, вместе с содой внутривенно вводят 1 мл

атропина.

3. Кардиостимуляция проводится внутривенным введени-

ем сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), антиарит-

мических препаратов ("Изоптин", "Кордарон"). Внутрисердеч-

но, перед проведением дефибрилляции, инъецируют 1 мл адре-

налина с 10 мл 10% хлористого кальция ( прокол производят

во время выдоха иглой 6-8 см в 4-м межреберье слева, отст-

упя на 1-2 см от края грудины по врерхнему краю нижележа-

щего ребра. Иглу вводят вертикально при постоянном потяги-

вании поршня. Появление в шприце крови свидетельствует о

нахождении иглы в полости желудочка.

4. Дефибрилляция. Проводится на фоне продолжающегося

закрытого массажа сердца и устраненного ацидоза. При несо-

блюдении этих условий она неэффективна. Техника безопасно-

сти должна соблюдаться строго: руки сухие, полная изоля-

ция от больного и реанимационного стола, при отключенной

регистрационной и дыхательной аппаратуре.

Электроды можно располагать двумя способами. 1. Один-

справа во втором межреберье, второй - в области верхушки

сердца (пятое межреберье слева). 2. Пассивный (плоский эл-

ектрод) располагают под левой лопаткой, активный ( на изо-

лирующей ручке) - в области верхушки сердца.

Кожу в области наложения электродов обезжиривают спи-

ртом, под электроды подкладывают марлевые салфетки, смо-

ченные физраствором. Они должны быть плотно прижаты к те-

лу больного. Разряды тока дают каскадом, увеличивая каж-

дый на 500 В. Реанимационные мероприятия прекращают толь-

ко на период дефибрилляции.

17.4. ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Включает в себя сочетанное проведение ИВЛ и массажа

сердца в соотношении 1:4 (один вдох, четыре пролапса). В

условиях отделения реанимации проводят полный комплекс ин-

тенсивной терапии, указанный выше.

17.5. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

На догоспитальном этапе показанием для прекращения

реанимационного пособия является неэффективность их прове-

дения в течение 5 минут и формирование признаков биологи-

ческой смерти (см. курс "Судебная медицина"). В клиническ-

ой практике пользуются теми же признаками: отсутствие пу-

льса на крупных артериях, артериального давления, болевой

чувствительности, максимальное расширение зрачков, отрица-

тельный роговичнй рефлекс, тусклость и сухость склер, при-

знак Белозлазова (феномен "кошачьего глаза" - при боковом

сдавливании глазного яблока у трупа зрачок приобретает ов-

альную форму, у живого человека форма зрачка не меняется.

Достоверными признаками являются: снижение температуры те-

ла, появление трупного окоченения и пятен.

Очень сложным в этическом, моральном и юридическом

плане является вопрос о прекращении реанимации в период

социальной смерти, т.е. при полной гибели головного мозга,

но при сохраненной сердечной деятельности (заместительное

дыхание современная аппаратура позволяет поддерживать дли-

тельное время). Проблема дискутабельна и определяется бес-

перспективностью проводимых мероприятий. По сути дела, со-

трудники отделений реанимации вынуждены производить деани-

мацию (синонимы: "эвтаназия", "эйтаназия", т.е. убийство).

Хотя это положение, с развитием трансплантологии и необхо-

димостью забора органов для пересадки,бесперспективностью

проводимой реанимации, огромных материальных затрат, тяже-

лого эффекта для сотрудников отделений и родственников бо-

льного, получило понятие "право на смерть".

Но деанимация должна проводиться по строгим показани-

ям. Главным условием является только письменное согласие

родственников пациента на эвтаназию, заверенное юридичес-

ки (нотариусом). Решение об окончательной гибели мозга до-

лжно приниматься коллегиально, на уровне консилиума в кот-

торый входят: главный врач (или начмед),реаниматолог, нев-

ропатолог (или нейрохирург), терапевт, патологоанатом.

При этом, кроме общеклинического и неврологического

исследования и записи электроэнцефалограммы в течение 10

минут, должны быть проведены 3 функциональные пробы, под-

тверждающие гибель коры гололвного мозга:

1) холодовая проба - в ухо вливается 1 мл воды 18-20

градусов и прослеживается движение глазных яблок, при гиб-

ели коры головного мозга они остаются неподвижными;

2) проба с бемегридом - во время записи электроэнцеф-

алограммы внутривенно вводится 25-50 мг бемегрида и в теч-

ении 10 минут прослеживается изменение характера ЭЭГ при

гибели мозга изменений не отмечается;

3) проба с атропином - внутривенно вводят 0,5-1,0 мг

атропина и следят за частотой пульса, отсутствие его уча-

щения в течение 2-3 минут свидетельствует о полной гибели

центральной нервной системы.

При всех отрицательных пробах принимается решение об

отключении дыхательной аппаратуры и проведении деанимации.

По показаниям, у такого пациента могут быть взяты органы

для трансплантации.

Стресс и гипоксические поражения всех орган-

ов и тканей, а также сами реанимационные ме-

роприятия, формируют, так называемую, "пост-

реанимационную болезнь", которая в большинс-

тве случаев, по тяжести повреждений и ослож-

нений, превосходит основное заболевание, вы-

звавшее смерть, и определяет повторный лета

льный исход.

55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555