Раздел 16. Н а р к о з

Наркоз - это глубокий медикаментозно вызванный сон,

сопровождающийся: выключением сознания, выраженной анесте-

зией, раслаблением скелетной мускулатуды и угнетением реф-

лекторной активности.

По виду анестетика, пути его введения различают неин-

галяционный (внутривенный) наркоз и ингаляционный, когда

анестетик подается через дыхательные пути с помощью специ-

альных аппаратов. В качестве воздуховодов могут быть прим-

енены маски (масочный наркоз) и интубационные трубки, вво-

димые в трахею (эндотрахеальный наркоз) или в бронхи (эн-

добронхиальный наркоз - используют специальные виды возду-

ховодов для одно- или двухлегочного наркоза). Мононаркоз

проводят одним из препаратов, смешанный наркоз - одноврем-

енным применением нескольких аналгетиков и анестетиков, а

комбинированный наркоз проводится последовательным их вве-

дением. По эффективности действия на ЦНС, препараты могут

быть мощными анестетиками, т.е. вызывать сон или эйфориче-

ское действие (закись азота, оксибутират натрия и др.),эф-

ективными аналгетиками, но слабыми анестетиками ( наркоти-

ки и др.), либо обладать теми и другими свойствами однов-

ременно (большая часть препаратов для внутривенного и инг-

аляционного наркоза).

16.1. ВНУТРИВЕННЫЙ (НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ) НАРКОЗ

Применение внутривенного наркоза началось с 1904 го-

да, после открытия С.П. Федоровым и Н.П. Кравковым нарко-

тизирующих свойств гедонала при внутривенном введении.

В настоящее время разработана новая серия препаратов,

определяющая преимущественое использование внутривенного

наркоза в клинической практике. Достоинствами метода явля-

ется простота и техническая доступность (необходим только

шприц и игла для введения препарата), сохранение собствен-

ного дыхания, быстрое введение в наркоз (в течение 10-15

секунд), управляемость по времени, быстрый выход из нарко-

за при прекращении действия препарата, отсутствие постнар-

козных осложнений из-за малой их токсичности. Это определ-

яет возможность их применения в амбулаторных и экстремаль-

ных условиях. Одним из преимуществ является возможность

введения некоторых препаратов внутримышечно. При этом ин-

дукция в наркоз замедляется, но продолжительность наркоза

увеличивается. Практически все препараты для внутривенно-

го наркоза сочетаются с другими средствами обезболивания.

По продолжительности наркозного действия препараты

делятся на 3 группы.

1. Ультракороткого действия - ( "Сомбревин", "Пропан-

дид") с продолжительностью наркоза 5-7 минут. Поэтому при-

менение показано для краткосрочных вмешательств и манипу-

ляций: вскрытие гнойников, эндоскопии, проведение абортов.

Препараты могут вызывать одышку с последующим угнетением

дыхания, нарушения гемодинамики в виде снижения артериаль-

ного давления, тахикардии. При повторном применении могут

давать аллергии, вплоть до анафилактического шока. Отнесе-

ны к группе наркотиков и могут использоваться только вра-

чами-анестезиологами. Могут вызывать флебиты, поэтому вво-

дят в крупные вены, которые желательно промыть 20 мл ново-

каина.

Высшая разовая доза составляет 20 мл (1000 мг), чаще

достаточно 10 мл. Для некоторого пролонгирования действия

в шприц можно добавить хлорид кальция. Техника: проводят

венепункцию, медленно внутривенно вводят препарат до рас-

слабления больного, введение препарата прекращают, но иг-

лу из вены на удаляют. При необходимости, через 5-6 минут,

может быть введена остаточная доза для очень незначительн-

ого пролонгирования наркоза, но при этом возрастает риск

осложнений.

2. Среднего срока действия, с продолжительностью нар-

коза от 15 до 40 минут, в зависимости от препарата. Их де-

лят на 2 группы.

А. Барбитуровые ("Гексенал", "Тиопентал-натрия"). На-

ркоз продолжается 15-20 минут. Препараты легко проникают

через гематоэнцефальный барьер и обладают выраженным про-

тивоотечным действием при поражениях мозга (травма, опера-

ция и др.). Угнетающе влияют на миокард с развитием бради-

кардии, поэтому вводятся только под контролем пульса (при

ее развитии введение прекращают, действие инактивируют ат-

ропином и бемегридом). Формируют периферическую вазодила-

тацию с развитием артериальной гипотензии, поэтому проти-

вопоказаны при шоке и кровопотере. Могут вызывають ларин-

госпазм. Обладают гепато- и нефротоксическим эффектом. Ис-

пользование при беременности, в детской практике, у пожил-

ых людей нежелательно. Аналгетический их эффект недостато-

чный и должен дополняться другими аналгетиками.

Выпускаются во флаконах по 1 г, что является высшей

разовой дозой. Сухой порошок разводят перед применением

20 мл физраствора. Вводят очень медленно (2 мл в мин) до

расслабления больного. Дополнительное введение препаратов

недопустимо. Анестезирующее действие может быть достигну-

то и внутримышечным введением препаратов.

Б. Небарбитуровые ( "Предион", "Виадрил", "Кетамин",

"Кеталар", "Калипсол", "Нубаин" и др.) со сроком наркозно-

го действия от 20 до 40 минут. Препараты малотоксичны, не

обладают кардиодепрессивным эффектом, являются мощными ан-

алгетиками, поэтому могут применяться при беременности, у

детей, пожилых лиц. Недостатком является то, что они вызы-

вают в постнаркозном периоде ретроградную амнезию, галюци-

нации, атаксию (нарушение походки), что в большинстве слу-

чаев определяется форсированным пробуждением, поэтому сти-

мулировать пробуждение нежелательно. Предион и виадрил фо-

рмируют флебиты, поэтому должны вводиться в крупные вены

с последующим их промыванием раствором новокаина. Препара-

ты усиливают саливацию, поэтому больные должны быть атро-

пинизированы. Сочетаются со всеми другими аналгетиками.

Действие их усиливается седативными препаратами.

Для одномоментного мононаркоза препарат вводят мед-

ленно до расслабления больного (обычно на 30-60 секунде).

Допустимо повторное введение, обычно в меньших дозах. Для

длительного наркоза (используют "Калипсол") 10 мл препара-

та разводят в 500 мл 5% глюкозы, вводят капельно с часто-

той 20 капель в минуту. Глубокий сон наступает на 15 мину-

те, а продолжительность наркоза достигает двух часов, пре-

кращается немедленно после отключения препарата. Некото-

рые из них ("Кетамин", "Кеталар") могут применяться внут-

римышечно.

3. Длительного действия (натрия оксибутират) с продо-

лжительностью 6-8 часов. Натрия оксибутират является есте-

ственным метаболитом организма человека и других млекопи-

тающих, поэтому побочных эффектов от его применения не на-

блюдается. Препарат обладает слабым аналгезирующим и умер-

енным анестетическим действием, но усиливает действие дру-

гих аналгетиков и средств для наркоза. Для мононаркоза не

пользуется. Но широко применяется при комбинированных нар-

козах, особенно при операциях с высокой степенью риска.

Большим достоинством препарата является большая широ-

та терапевтического действия: повышает сократительную спо-

собность миокарда, улучшает микроциркуляцию, повышает ус-

тойчивость тканей к гипоксии, обладает гипотермическим и

противосудорожным действием, повышает клубочковую фильтра-

цию почек и нормализует их функцию, способствует купирова-

нию отечного синдрома (при отеке и набухании головного мо-

зга, легких, печеночной недостаточности, гиперволемии).

В связи с этим натрия оксибутират нашел большое прим-

енение не только в анестезиологии, но и в реанимации и ин-

тенсивной терапии. Показаниями к его использованию являют-

ся: гипоксические состояния ( вызванные шоком, кровопоте-

рей, дыхательной недостаточностью, гиповолемией и др.),по-

чечно-печеночная недостаточность, отечные синдромы, психо-

зы, особенно с психомоторным возбуждением и мн. др.

Однократная доза введения не должна превышать 20 мл

20% раствора, лучше начинать с 10 мл, а при необходимости,

провести дополнительную инъекцию. Натрия оксибутират дол-

жен вводиться медленно - 2 мл/мин. Он почти полностью ути-

лизируется в организме, поэтому можно проводить повторные

инъекции каждые 6-8 часов. Но при длительном применении в

течение нескольких суток, развивается гипокалиемия, поэто-

му на фоне терапии оксибутиратом натрия необходимо допол-

нительное введение препаратов калия.

16.2. ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

Дается парообразующими или газообразными анестетик-

ами через дыхательные пути. Подача препарата проводиться

при сохраненном собственном дыхании через резиновые маски

(масочный наркоз) или с проведением искуственной ветиля-

ции легких (ИВЛ), когда анестетик вдувается в легкие с по-

мощью мешка или механического респиратора (инсуфляция).

Ингаляционный наркоз начал применяться на 50 лет ра-

ньше местной анестезии. Впервые эфирный наркоз был примен-

нен в 1842-46 годах Кларком (W. Clark), Лонгом (G. Long),

Мортоном (U. Morton). В России применение эфирного нарко-

за начато в 1847 году Ф.И. Иноземцевым и Н.И. Пироговым.

Закись азота для ингаляционного наркоза впервые применил

в 1844 году Колтон (G. Colton).

Теория ингаляционного наркоза заключается в следую-

щем. Попадая в альвеолы, ингаляционные анестетики проника-

ют в кровь. Чем выше растворимость в крови, тем быстрее

пациент входит в наркоз (индукция). Но большое значение

имеет и растворимость в жирах, чем она выше, тем медлен-

нее происходит индукция (в этом плане, самым неблагоприят-

ным является эфир для наркоза). Выведение из наркоза (эл-

иминация) также зависит от растворимости в крови в крови

и жирах. Чем она выше, тем медленнее происходит выход из

наркоза. Идеальным считается анестетик с низкой растворим-

остью в крови и жирах, что обеспечивает быструю индукцию

и элиминацию (трихлорэтилен и закись азота). Но мощность

анестетика определяет число МАК (минимальная альвеолярная

концентрация, при которой у половины пациентов наблюдает-

ся обезболивающий эффект, достаточный для проведения кожн-

ого разреза). МАК определяется в процентах и чем он ниже,

тем активнее анестетическое действие препарата.

16.2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

В современной клинической практике используют, в осн-

овном, 4 вещества для ингаляционного наркоза.

1). Эфир для наркоза. Растворимость в крови и жирах

очень высокая, коэффициенты распределения (число Остваль-

да) равны 12-13. МАК - 1,92%, т.е. препарат является мощ-

ным анестетиком и аналгетиком. Но высокая растворимость в

крови и жирах определяет длительную индукцию и элиминацию.

Оказывает выраженное местное и резорбтивное действие. Ме-

стное действие проявляется отеком и гиперемией слизистых

оболочек дыхательных путей, усилением секреции их желез

(саливация), рефлекторным ларингоспазмом и гастроспазмом

(на фоне усиленной желудочной саливации может возникнуть

рвота и регургитация в дыхательные пути - синдром Мендель-

сона). Резорбтивное действие проявляется развитием харак-

терных стадий эфирного наркоза. Индукция происходит в теч-

ение 20-25 минут, резорбция препарата может продолжаться

до суток.

Достоинства препарата: большая широта терапевтическо-

го действия, достаточная наркотическая мощность для моно-

наркоза, возможность применения без кислорода, но чаще ис-

пользуется в сочетании с закисно-кислородной смесью.

Недостатки препарата: взрывоопасен, дляительность ин-

дукции и резорбции, неприятный запах, вызывающий чувство

удушья, тошноту, раздражающее действие на слизистые.

В наркозных аппаратах имеется специальный испаритель

эфира ("эфирница"), который включен в систему циркуляции

газов.

2). Фторотан (наркотан). Растворимость в крови и тка-

нях низкая, коэффициенты равны 2,3, поэтому введение и вы-

ведение из наркоза наступает быстро. Наркотическое дейст-

вие чоень мощное - МАК составляет 0,76%. Обладает умерен-

ным кардиодепрессивным эффектом с развитием брадикардии,

но обладает ганглиоблокирующим и бронхолитическим действи-

ем.

Достоинства препарата: обладает приятным цветочным

запахом и не раздражает дыхательные пути (поэтому показан

для применения в детской анестезиологии), не вызывает их

отека и гиперемии, обеспечивает быстрое введение в наркоз

и выведение из него без стадии возбуждения, не взрывоопа-

сен.

Недостатки препарата: малая широта терапевтического

действия, опасность развития артерианой гипотензии и угне-

тения миокарда, возможность гепатотоксического действия,

возможность применения только с кислородом.

В наркозных аппаратах специальный испаритель ("фторо-

танница") располагается вне курга циркуляции газов, а сое-

диняется через патрубок.

3). Трихлорэтилен (трилен, метоксифлуран) обладает

мощным аналгетическим действием, но слабым наркотическим

(анестетическим) свойством. Растворимость в крови и жирах

низкая, коэффициент 0,4-0,5. Достоверного критерия МАК не

определено. Смена стадий общей анестезии происходит быст-

ро. Не сочетается адреналином!

Достоинства препарата: быстрое введение и выведение

из наркоза, отсутствие стадии возбуждения, не взрывоопас-

ен,. может использоваться без кислорода, не раздражает ды-

хательные пути, не вызывает тошноты и рвоты.

Недостатки препарата: малая широта терапевтического

действия, необходимость специального наркозного оборудова-

ния (без адсорбера, т.к. при взаимодействии с натронной

известью образуется нейропаралитический яд - фосген), дли-

тельно выводятся из организма продукты элиминации (монохл-

оруксусная, трихлоруксусная кислоты, трихлорэтанол) с воз-

можным токсическим поражением печени.

В СПЕЦИАЛЬНЫХ наркозных аппаратах испаритель размеща-

ется вне круга циркуляции газов.

4). Закись азота. Растворимость в крови и жирах низ-

кая, коэффициент 0,47. МАК составляет 101%, т.е. препарат

обладает высоким аналгетическим эффектом, но слабый анес-

тетик, т.к. не дает полного угнетения сознания, а вызыва-

ет чувство эйфории, поэтому его еще называют "веселящим

гаом".

Достоинства препарата: не воспламеняется и не взрыво-

опасен, не токсичен, не раздражает дыхательные пути, высо-

кая управляемость глубиной анестезии, хорошо сочетается с

другими анестетиками и аналгетиками.

Недостатки препарата: малая мощность анестетического

действия, отсутствии релаксации мыщц, необходимость приме-

нения кислорода (чаще в соотношениии 1 : 1). При выводе

из наркоза возможна диффузионная гипоксия (поэтому, после

прекращения ингаляции закиси азота необходимо продолжать

вентиляцию кислородом 5-6 минут).

В наркозных аппаратах дюзный дозиметр закиси азота и

кислорода располагается в кругу циркуляции газов.

16.2.2. СТАДИИ И УРОВНИ НАРКОЗА

Типичная и выраженная стадийность наркоза характерна

только для эфира. Все другие препараты для ингаляционного

наркоза не имеют стадию двигательного возбуждения, смена

их происходит быстро. Поэтому мы дадим типичную клиничес-

кую картину согласно классификации Гведела и И.С. Жорова.

1 стадия - аналгезии, в которой по Артузио различают

3 уровня

1). Отсутствие аналгезии и амнезии (пациент ориенти-

рован в пространстве, речь связная, реакции адекватные).

2). Частичная аналгезия и амнезия (болевой синдром и

рефлексы снижаются, речь связная, но ориентиация и эмоцио-

нальные тормозящие факторы нарушены).

3). Полная аналгезия и амнезия (болевой синдром и ре-

флексы значительно снижены, ориентации нет, словесное воз-

буждение с бессвязной речью в виде "словесной окрошки").

11 стадия - двигательного возбуждения при утрате соз-

нания. Характерна только для эфирного наркоза.

111 стадия - хирургического сна. Переход к ней распо-

знается по успокоению и расслаблению больного, наступлен-

ию равномерного автоматического дыхания. В эту стадию раз-

личают 4 уровня.

1). Плавающих глазных яблок ( зрачки узкие, рогович-

ный рефлекс сохранен).

2). Фиксированных глазных яблок (зрачки узкие, рогов-

ичный рефлекс сохранен).

3). Уровень расширения зрачка (глазные яблоки фиксир-

ованы, зрачки широки, роговичный рефлекс отсутствует). Ус-

ловия оптимальны для оперативного вмешательства, т.к. кро-

ме глубокого сна и анестезии формируется мышечное расслаб-

ление (релаксация).

4) Уровень диафрагмального дыхания, развивается толь-

ко при передозировке препарата. Дыхание становится поверх-

ностным, прерывистым, формируется комплекс легочно-сердеч-

ной недостаточности.

1V стадия пробуждения с обратным развитием всех уров-

ней и стадий, но без возбуждения.

16.2.3. КОНТУРЫ ДЫХАНИЯ ПРИ НАРКОЗЕ

В зависимости от вида аппаратуры, применямого анесте-

тика и целей наркоза, могут применяться 4 контура дыхания.

1). Открытый, проводится с помощью металлической мас-

ки Эйсмарха, обтянутой 6-8 слоями марли, на нее медленно

капают эфир или трихлорэтилен до наступления хирургическо-

го сна. Или применяется обычные наркозные аппараты,но без

подачи газов из баллонов. Могут использоваться бесклапан-

ные контуры (система Эйра, Риса и др.), когда подается га-

зовая смесь из баллона через тройник: один патрубок соеди-

няют с баллонной системой, другой соединяют с маской или

интубационной трубкой, третий патрубок остается открытым.

Его перекрывают пальцем во время вдоха, через него же про-

изводится и выдох. Достоинством методики является только

низкое сопротивление дыханию. Учитывая неуправляемость по-

дачи наркотического вещества, отсутствие кислорода, отрав-

ление больного и медперсонала,использование методики край-

не ограничено, чаще всего только в детской практике.

2). Полуоткрытый, проводится с помощью наркозных ап-

паратов. Принцип заключается в том, что наркотирующие пре-

параты подаются через аппарат из испарителей или баллонов

в дыхательные пути, а выдох через клапаны производится в

атмосферу. Достоинством методики является дозировка нарко-

тирующих веществ, управляемость наркозом, низкое сопротив-

ление дыханию. Недостаток - отравление меперсонала, поэто-

му методика применяется преимущественно в детской практи-

ке и у больных с заболеваниями легких. Чаще, в виде масоч-

ного наркоза.

3). Полузакрытый, проводится с помощью наркозных ап-

паратов, оснащенных адсорбером с натронной известью, в ко-

торых выдыхаемый воздух очищается и частично возвращается

в контур дыхания. Адсорберы в большинстве аппаратов имеют

небольшую емкость, поэтому часть выдыхаемого воздуха сбра-

сывается через клапаны в атмосферу. Достоинством методики

является точная дозировка и малый расход ингаляционных ан-

естетиков, изоляция наркотической смеси от медперсонала.

Недостатком служит высокая сопротивляемость дыханию, поэт-

ому полузакрытый способ применяется при интубационных фор-

мах наркоза на фоне ИВЛ.

4) Закрытый контур дыхания с полной изоляцией дыхате-

льных путей, проводится с помощью наркозных аппаратов, им-

еющих большой адсорбер, вмещающий весь объем дыхания легк-

их. При этом выдыхаемая смесь полностью очищается в адсор-

бере от углекислого газа и вновь возвращается в контур ды-

хания. Учитывая высокую сопротивляемость дыханию,закрытый

контур дыхания применяется только при интубационных видах

наркоза на фоне ИВЛ.

16.2.4. ТЕХНИКА МАСОЧНОГО НАРКОЗА

Масочный наркоз может дваться любым видом наркозных

аппаратов, т.к. все они имеют однотипные узлы ( баллоны с

редукторами давления, системы дозиметров подачи газов, ис-

парители жидких анестетиков с собственными регуляторами,

дыхательный контур: гофрированные шланги, тройник с клапа-

нами, дыхательный мешок, маски или трахеальные трубки).

Для дачи наркоза чаще применяют фторотан-закисно-кис-

лородную смесь или эфир-закисно-кислородную смесь. Перед

наркозом аппарат подсоединяют к баллонам с закисью азота

и кислородом (или к общей разводке) и проверяют их поступ-

ление в аппарат. Заполняют водой увлажнитель газов по мет-

кам. Заполняют или эфирницу или фторотанницу соответствую-

щим анестетиком. Проверяют проходимость и подачу газов и

веществ в маску поочередно включая регуляторы. Маска долж-

на быть подобрана по размеру, чтобы плотно закрывать рот

и нос. В стоматолгии, челюстно-лицевой хирургии, при неко-

торых оторинголагических операциях, типичный масочный нар-

коз применить невозможно, поэтому использется назофрингеа-

льный и орофарингеальный методы, когда интубационная труб-

ка проводится до глотки через рот или нос, оставляя откры-

тым операционное поле.

Вначале пациенту дают возможность привыкнуть к маске,

подсоединив ее к больному с дыханием чистым кислородом.

Через 2-3 минуты начинают подачу закиси азота в соот-

ношении 1:1. Через 2-3 минуты, с наступлением у больного

эйфории,подключают основной анестетик (фторотан или эфир).

При наркозе эфиром регулятор испарителя перемещают

на 1 риску (2 об.%) каждые 2 минуты. Показатель начала во-

збуждения запоминают. Продолжают рост концентрации анесте-

тика до достижения 3 стадии и 3-го уровня наркоза (обычно

от 12 до 20 об.%). После этого, регулятор подачи эфира пе-

реводят на риску концентрации, при которой отмечалось воз-

буждение (обычно 5-10 об.%).

При наркозе фторотаном регулятор испарителя перемеща-

ют на 1 деление (0,5 об.%) каждые 2 минуты до наступления

стадии хирургического сна (111-3). После этого количество

подаваемого препарата уменьшают в 2 раза (обычно 1-2 об%).

С началом наложения швов на послеоперационную рану

наркоз снимают. Отключают испарители жидких анестетиков

переводом регуляторов на "0". Отключают закись азота. Но

продолжают дыхание чистым кислородом до полного восстанов-

ления сознания больного.

16.3. ИНТУБАЦИОННЫЙ (КОМБИНИРОВАННЫЙ) НАРКОЗ

Проведение комбинированного интубационного наркоза

является компетенцией врача-анестезиолога, прошедшего под-

готовку. Комбинированный наркоз относится к категории сло-

жных, но самых совершенных, т.к. абсолюно управляем, пров-

одится с применением ИВЛ, используются специальные трубки

с манжетами, предупреждающие регургитацию, возможна сана-

ция бронхиального дерева во время наркоза, имеется возмож-

ность сочетанного применения анестетиков в любых модифика-

циях, усиливающих друг друга, развивается полное расслаб-

ление (релаксация) мускулатуры.

Комбинированный интубационный наркоз проводится поэт-

апно (этапность соблюдается неукоснительно, выбор методик

определяется врачом-анестезиологом индивидуально, в завис-

имости от тяжести состояния пациента, степени риска, слож-

ности операции - см. лекции " Обследование хирургического

больного", " Предоперационный период").

Основные этапы комбинированного наркоза закючаются в

следующем.

1. Проведение вводного наркоза (индукция). Производи-

тся анестетиками для внутривенного наркоза (барбитуратами

или небарбитуровыми препаратами). Сомбревин, который прим-

енялся очень широко, из-за аллергено-активных свойств,сей-

час используется с большой осторожностью. Предпочтение от-

дается "Калипсолу" или другим анестетикам короткого срока

действия. Если аналгетический эффект от препаратов недос-

таточен, дополнительно применяют другие способы аналгезии

(потенциирование).

2. Миорелаксация ( расслабление скелетной и дыхатель-

ной мускулатуры). Применяют 2 типа миорелаксантов: центра-

льного и периферического типов действия. К миорелаксантам

периферического типа относятся курареподобные препараты,

которые блокируют нервно-мышечную проводимость на уровне

синапсов. Их делят на 3 группы: деполяризующие (дитилин-

со сроком действия от 7 до 15 минут); недеполяризующие с

продолжительностью действия от 20 до 60 минут ( тубокурар-

ин, ардуан, анатруксоний, диплацин, мелликтин, тракриум и

др.); смешанного типа действия (диоксоний, циклобутоний).

Препараты периферического действия в анестезиологии

используются очень широко, т.к. управляемы по времени дей-

ствия, не дают токсического эффекта, потому что в организ-

ме распадаюся на воду и газ или продукты метаболизма. Тех-

ника проведения миорелаксации проста: препарат вводят мед-

ленно внутривенно (обычно в разведении) до появления судо-

рожных сокращений периферических мышц (тремор). После это-

го введение препарата прекращают, повторную, такую же по

объему дозу, вводят после окончания действия первой дозы.

Период миорелаксации должен проводиться при искусственной

вентиялции легких (ИВЛ).

Миорелаксанты центрального действия, которые не вли-

яют на нервно-мышечную проводимость и прямую возбудимость

скелетных мыщц (дандролен и др.) применяют в неврологичес-

кой и травматологической помощи, но в анестезиологии прак-

тически не используют.

3. Интубация трахеи. Производится с помощью ларингос-

копа, трубкой с манжетой, одноразового пользования. После

введения эндотрахеальной трубки до бифуркации трахеи, ман-

жету раздувают воздухом из шприца. Это создает качествен-

ное отграничение дыхательных путей, профилактику регургит-

ации при рвоте, оптимальные условия для ИВЛ и санации бро-

нхиального дерева.

4. Базисный наркоз. Может проводиться различныи спос-

обами. Обычно применяют ингаляционный наркоз фторотаном и

эфиром. Можно использовать внутривенный, потенциированный

наркотиками. Применяют и многие другие сочетания, но выб-

ор методики определяется врачом-анестезиологом (мы их буд-

ем разбирать с вами в курсе субординатуры и интернатуры).

5. Вывод из наркоза. Как и введение в наркоз, прово-

дится поэтапно. Достигается прекращение действия миорелак-

санта. После этого снимаются анестетики, но продолжается

вентиляция кислородом в режиме гипервентиялции (увеличива-

ют дыхательный объем и минутную вентиляцию легких) для ус-

корения выведения ингаляционных анестетиков. Экстубацию

производят только при восстановлении элементов сознания,

рефлексов ( больной должен сам удерживать нижнюю челюсть),

самостоятельного дыхания. Или переводят в отделение реани-

мации и интенсивной терапии при продолжающейся ИВЛ.

16.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Осложнения общей анестезии могут возникнуть на любом

этапе анестезиологического обеспечения. По данным Л.в. Ус-

енко, на этапе премедикации формируется 8% осложнений, на

этапе вводной анестезии до 50 %, при базисном обезболива-

нии - 20%, при пробуждении до 17%, после проведения анест-

езии - 5%.

В период премедикации в основном развиваются аллерги-

ческие реакции на препараты, может иметь место психомотор-

ное возбуждение из-за страха, гипотония при передозировке

дроперидола (особенно при низких цифрах систолического ар-

териального давления), реже отмечаются осложнения от осно-

вного заболевания.

На этапе вводной анестезии могут развиваться аллерги-

ческие реакции, вплоть до анафилактического шока, гипокси-

ческие и гиперкапнические состояния, острая сердечная и

дыхательная недостаточность, рвота и регургитация, судоро-

жный синдром.

На этапе базисного наркоза наиболее вероятны осложне-

ния в виде дыхательной гипоксии, регургитации, аллергичес-

ких реакций, осложнений, связанных с неадекватным обезбол-

иванием, вплоть до наркозного шока.

В период выведения из наркоза, наиболее часто отмечаю-

тся гипоксические состояния, вызванные западением языка и

обусловленные ранней экстубацией, аллергические реакции,

гемодинамические расстройства в виде аритмий, нарушения

артериального давления, отека легких, остановки сердца,эм-

болий и тромбозов сосудов. Редко встречается рекурареза-

ция, вследствие выброса курареподобных препаратов из депо,

с повторной остановкой дыхания, поэтому транспортировка в

отделения реанимации должна проводиться на фоне продолжаю-

щейся ИВЛ.

В посленаркозном периоде: могут развиваться асфиксия

из-за западения языка, рвота с регургитацией, сердечно-со-

судистые расстройства и гемодинамические нарушения (подро-

бнее см. раздел "Послеоперационный период".

16.5. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗУ

Подготовка к местной, а тем более общей анестезии яв_

ляется сложнейшим моментом предоперационной подготовки бо-

льного (при этом часто возникают серьезные профессиональ-

ные конфликты между хирургами и анестезиологами, проблема

которых неоднократно решалась на республиканских и между-

народных симпозиумах). В каждом, конкретном случае необхо-

дим индивидуальный подход, определяющий оптимальный вари-

ант для хирурга (особенно в экстремальных ситуациях), нап-

равленный на ускорение оперативвного вмешательства, дос-

таточный его объем и адекватное обезболивание. В другом

ракурсе рассматривает этот вопрос анестезиолог, который

обязан, в соответствии с тяжестью операции, определить оп-

тимальную подготовку больного, снизить степень риска опер-

ации, выбрать наилучший метод анестезии для данного пацие-

нта (более подробно все эти вопросы рассматриваются в кур-

се анестезиологии и реаниматологии). Вам необходимо знать

основные принципы подготовки больного к анестезии.

1). Анестезия должна проводиться только натощак или

не ранее, чем через 4 часа после последнего приема пищи и

воды, для предупреждения рвоты и регургитации (в экстрема-

льных ситуациях производят зондирование желудка и применя-

ют только интубационный наркоз с использованием эндотрахе-

альных трубок, имеющих манжеты; промывание желудка недопу-

стимо!).

2). Кишечник должен быть опорожнен или естественным

путем, или с помощью клизм.

3). Мочеполовой тракт освобождается естественным пут-

ем или моча выводится катетером. При операциях с предпола-

гаемой длительностью больше одного часа, катетер вводится

постоянный для учета почасового диуреза.

4). Важным моментом является психоэмоцмональная под-

готовка. Перед плановыми операциями она заключается в наз-

начении седативных препаратов (настойка пустырника, нозеп-

ам, феназепам и др.), снотворных (фенобарбитал), бесед с

больным, ограничения его контактов с пациентами в раннем

послеоперационгном периоде и др. При подготовке к неотлож-

ным операциям этот комплекс ограничен и заключается в наз-

начении нейролептиков (дроперидол).

5). Премедикация проводится в обязательном порядке ка-

ждому больному. В минимальный ее комплекс входит подкож-

ное введение 1 мл атропина для купирования саливации, тош-

ноты и рвоты; 1 мл промедола для аналгетического и анестет-

ического потенциирования наркоза. Анестезиологом могут наз-

начаться и дополнительные средства для премедикации.

16.6. ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ НАРКОЗА

Оценка адекватности наркоза проводится комплексно. По

общему состоянию больного, виду кожных покровов, дыханию и

вентиялции легких, статусу гемодинамики, лабораторным пока-

зателям, критериям глубины обезболивания. Задача довольно

сложная, поэтому, все наркозы проводятся непосредственно

врачом-анестезиологом или, под его контролем, сестрой-анес-

тезистом.

Внутривенный наркоз, особенно барбитуровыми препарата-

ми, должен проводиться под контролем пульса. Его урежение

или формирование брадикардии является явным признаком пере-

дозировки препарата. Коррекция проводится немедленным вве-

дением атропина и бемегрида.

Комбинированный наркоз проводится под постоянным конт-

ролем артериального давления и пульса каждые 5 минут. При

этом ведется график в протоколе ведения наркоза, в динами-

ке отражающий эти показатели. Оценка проводится в каждом

случае индивидуально специалистом. В нашем курсе необходи-

мо отметить следующие положения.

1). При правильном ведении наркоза, с достаточной глу-

биной обезболивания и адекватной вентиляции легких, при ин-

дукции в наркоз отмечается незначительное снижение артериа-

льного давления (в пределах 10 мм рт. ст.) и учащение пуль-

са (до 10 в мин). После чего, гемодинамические показатели

в течение всего наркоза остаются стабильными, а график от-

ражается в виде ровной линии.

2). При передозировке препаратов (клинически, на фоне

миорелаксации, этот синдром выражен очень слабо) отмечает-

ся снижение артериального давления и урежение пульса.

3). При недостаточном обезболивании, наоборот, отмеча-

ется повышение артериального давления и тахикардия.

4). При гипоксических состояниях, которые могут быть

вызваны многими причинами, но чаще неадекватной вентиляци-

ляцией легких, регургитацией, обильной саливацией бронхиа-

льного дерева с окклюзией бронхов, отмечается понижение ар-

териального давления и учащение пульса.