Раздел 15. Анестезия (обезболивание)

Боль - неприятное (порой нестерпимое) ощущение, воз-

никающее при сильном разражении (травма, воспаление) чув-

ствительных нервных окончаний, заложенных в органах и

тканях. Вызывает ряд защитных нейрогуморальных реакций и

при длительном воздействии может формировать очаг хрони-

ческого возбуждения на уровне головного мозга. Самый ран-

ний симптом развития заболевания или патологического про-

есса.

В зависимости от уровня воздействия анестетика или

аналгетика, а также состояния сознания пациента, анесте-

зию разделяют на местную (когда анестетик действует на ур-

овне нервных окончаний или стволов нервов) и общую, когда

аналгетик или наркотик действует аноцицептивно на уровне

коры головного мозга. Если при этом сознание больного сох-

раняется, обезболивание определяется термином "аналгезия".

При выключении сознания обозначается термином - "наркоз".

15.1. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

При местной анестезии воздействие анестетика происхо-

дит на уровне нервных окончаний или стволов нервов. Созна-

ние пациента при этом сохранено, что является одним из по-

ложительных моментов этого вида обезболивания. Большим до-

стоинством является простота и доступность этого вида ане-

стезии, нетоксичность препаратов, применяемых для ее про-

ведения.

Применение местной анестезии началось с открытия рус-

ским врачом В.К.Анрепом в 1879 году анестезирующего дейст-

вия кокаина. В 1884 году о применении кокаина для местно-

го обезболиванимя сообщил немецкий хирург К. Коллер. Мето-

дика нашла широкое применение, но из-за токсичности препа-

рата отмечалось большое количество осложнений. В 1905 го-

ду американским химиком А. Эйнгорном был синтезирован но-

вый и нетоксичный препарат "новокаин", после чего местная

анестезия начала бурное развитие. В 30-50 годах 80% опера-

ций выполнялось с использованием этого вида обезболивания.

В настоящее время разработаны и применяются новые и более

эффективные по аноцицептивному действию препараты: 2-10 %

лидокаин, 2% растворы тримекаина и пирромекаина. По уров-

ню воздействия анестетика на нервные окончания или стволы

различают 4 вида местной анестезии.

15.1.1. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ СМАЗЫВАНИЕМ

Воздействие анестетика происходит на уровне нервных

окончаний, поэтому этот вид анестезии довольно поверхност-

ный и широко используется для обезболивания слизистых обо-

лочек при выполнении мелких диагностических или хирургиче-

ских манипуляций глаз, уха, ротовой полости, бронхов и пи-

щевода (для выполнения эндоскопий), вагинальной зоны и др.

Анестетики используются концентрированные: 5% новока-

ин, 1-2% дикаин, 10% лидокаин. Лидокаин поступает в виде

водного раствора (ампулы), который может применяться в лю-

бой зоне тела. И в аэрозольных баллонах, который применяе-

тся только для обезболивания ротовой полости, глотки, при

выполнении вагинальных и ректальных манипуляций.

Техника выполнения анестезии смазыванием проста. Для

анестезии глаза (тонометрия, удаление инородных тел, пров-

едение субконъюнктивальных инъекций и др.) дважды закапыв-

ают по 1-2 капли водного раствора анестетика. Для проведе-

ния анестезии уха (удаление инородных тел, выполнение цен-

тезов и др.) дважды закапывают по 2-3 капли анестетика,но

можно вводить и турунду, смоченную препаратом. Анестезию

полости носа для проведения катетеров, тампонад и др. луч-

ше проводить с помощью турунд, смоченных анестетиком, кот-

орые вводят на 5-7 минут, хотя препараты можно закапывать

или распылять аэрозолем.

Анестезия полости рта и глотки, преимущественно для

выполнения эндоскопических манипуляций (фиброгастроскопия,

бронхоскопия и др.), проводится или распылением аэрозолей

и растворов дважды, или пациенту дают сосать марлевый "ша-

рик" с анестетиком. Признакамм наступления анестезии явля-

ются: появление чувства "комка" в горле и осиплость голо-

са. Методика может широко применяться в стоматологии при

выполнении болезненных манипуляций в полости рта. Обезбол-

ивание вагинальной и ректальной зон может проводиться рас-

пылением аэрозоли или введением турунд с анестетиком.

Действие анестетика начинается через 5-7 минут и про-

должается до 40-45 минут. Повторное его подведение не да-

ет эффекта пролонгирования анестезии, либо выражено слабо.

Удлинение действия препаратов можно достичь добавлением в

раствор 1-2 капель на 10 мл препарата адреналина.

15.1.2. ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Инфильтрационная анестезия в клинической практике ис-

пользуется очень широко для проведения "малых" операций и

диагностических исследований: проведение пункций, биопсий,

удаление поверхностных доброкачественных опухолей, вскрыт-

ие гнойников, выполнение некоторых полостных ( аппендэкто-

мия), пластических (грыжесечение, пластика кожи) операций,

хирургической обработки ран и др. Инфильтрационная анесте-

зия проводится в виде двух методик.

1). Анестезия по Шлейху-Реклю. Проводится 0,25-0,5 %

раствором новокаина послойным пропитыванием тканей от ко-

жи внутрь без проведения разреза. Вначале новокаин инфиль-

трируют в кожу до образования желвака, так называемой "ли-

монной корочки", а затем послойно вводят в глубжележащие

ткани: подкожную клетчатку, мыщцы, подводят к париетально-

му листку брюшины. После этого проводят оперативное вмеша-

тельство. Действие анестетика идет на уровне нервных окон-

чаний и периферических отделов нервных стволов. Обезболив-

ающий эффект наступает в течение 1-3 минут и продолжается

до 45 минут. Повторное введение анестетика в края раны да-

ет пролонгирование анестезии еще на 15-20 минут.

Для вскрытия гнойника или удаления поверхностной доб-

рокачественной опухоли может применяться введение концент-

рированных анестетиков: 1-2% новокаин, 2% лидокаин, триме-

кин и пирромекаин - под образование из 1-3 точек, что ме-

нее болезненно, чем проведение классической анестезии по

Шлейху-Реклю. Обезболивание наступает через 3-5 минут, но

продолжительность его 2-6 часов, в зависимости от препара-

та.

2). Анестезия тугим ползучим инфильтратом по А.В. Ви-

шневскому. Методика была разработана и начала впервые при-

меняться в Крутинской ЦРБ Омской области (в настоящее вре-

мя больница им. А.В.Вишневского) для выполнения "крупных"

операций типа резекций желудка, кишечника, легкого, струм-

эктомии и др. Отличительной особенностью от методики Шлей-

ха-Реклю является тугое накачивание тканей 0,25% раствор-

ом новокаина, что осуществляет немедленную анестезию и ги-

дравлическую препаровку тканей, удобную для их выделения.

Вторым отличительным моментом является чередование разрез-

ов тканей с проведением введения новокаина: инфильтрация

кожи и подкожной клетчатки - разрез, анестезия подапонев-

ротического пространства - разрез, блокада корня органа -

проведение резекции. Продолжительность анестезии длитель-

ная, но часто отмечалась передозировка препарата ( высшая

разовая доза новокаина - 4 г, т.е. 800 мл 0,25% раствора,

а при анестезии по А.В. Вишневскому расходуется 2-3 литра

анестетика). В настоящее время, с усовершенствованием нар-

коза, для проведения больших полостных вмешателств метод

не применяется, но элемент гидравлической препаровки тка-

ней новокаином используется очень широко, особенно при вы-

полнении пластических операций.

15.1.3. РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Основаны на действии анестетика на уровне нервных ст-

волов или сегментов тела. Различают 3 вида регионарной ан-

эстезии.

1). Проводниковая анестезия, основанная на действии

концентрированного анестетика на уровне ствола магистраль-

ного нерва, используется очень широко из-за простоты мето-

дики, высокого аноцицептивного эффекта, пролонгированной

анестезии.

Практически, анестезирован может быть любой ствол не-

рва и сегмент тела им иннервируемый, поэтому часто можно

встретить термин "блокада". Разница в терминологии заклю-

чается в том, что "анестезия" подразумевает временное обе-

зболивание для проведения оперативного вмешательства, а

"блокада" - обезболивание травматических повреждений.

Для проведения проводниковой анестезии используют 2%

растворы новокаина, лидокаина (может быть применен и 10 %

раствор), тримекаина, пирромекаина. Анестетик вводится в

зоне прохождения магистрального нерва, строго периневраль-

но (в сам нерв анестетик вводить нельзя!). Признаками по-

падания иглы в неврв служат: ощущение жара, продергивание

"током", немедленая потеря чувствительности и подвижности.

В этих случаях игла должна быть отведена на 1-2 мм, после

чего вводят анестетик в объеме 2-5 мл.

В практике широко применяется анестезия по Лукашеви-

чу-Оберсту для обезболивания пальцев, сакральная или пара-

сакральные анестезии для обезболивания органов малого та-

за, плечевого сплетения для обезболивания верхней конечно-

сти, мандибулярные и туберальные блокады в стоматологии

и многие другие (практически, нужно знать только анатомию

прохождения магистрального нерва, чтобы обезболить целый

сегмент тела).

Проводниковая анестезия наступает через 5-7 минут по-

сле введения анестетика и продолжается от 2 до 8 часов, в

зависимости от его вида. Для пролонгирования можно исполь-

зовать добавление адреналина (1-2 капли на 10 мл анестети-

ка). Повторное и дополнительное введение препарата неэффе-

ктивно и противопоказано.

2). Внутрикостная анестезия. Применяется для выпол-

нения операций на верхних и нижних конечностях, включая

и на костях. Проводится под жгутом, поэтому продолжитель-

ность вмешательства не должна превышать двух часов.

Техника довольно сложна. Для анестезии верхней коне-

чности обычно проводят пункцию локтевого отростка, хотя

может пунктироваться метафиз любой кости. Для анестезии

нижней конечности чаще пунктируют мыщелки бедра. В месте

намеченной пункции кости проводят инфильтрационную анес-

тезию до надкостницы. После этого метафиз кости пунктиру-

ют костной иглой Кассирского. Проводят обезболивание са-

мой кости очень медленным введением 20 мл 5 % новокаина

(раствор должен быть свежеприготовленным!). Этот момент

анестезии очень болезненный из-за повышения внутрикостно-

го давления. Через 3-5 минут вводят 0,5 % новокаин. Для

обезболивания верхней конечности используют 60-80 мл, ни-

жней конечности - 80-100 мл.

Анестезия наступает через 10-15 минут. Продолжаться

теоретически может длительно, но из-за жгута время огран-

ичено. Для предупреждения коллапса, из-за большого выбро-

са в кровеносное русло новокаина, перед снятием жгута не-

обходимо внутримышечно ввести 2 мл 20% кофеина натрия-бе-

нзоата. Методика применялась довольно широко, но в после-

дние годы, из-за совершенствования наркоза, практически

не используется.

3). Сосудистые анестезии. Так же используются

при выполнении операций на конечностях под жгутом, поэто-

му продолжительность вмешательства не должна превышать 2

часа.

Техника выполнения значительно проще внутрикостной

анестезии. После наложения жгута, проводят пункцию вены

(метод Я.Рывлина) или артерии (метод А.Бира). Ввводят но-

вокаин 0,5%. Для анестезии верхней конечности - 80-90 мл,

нижней конечности - 90-120 мл. Обезболивание наступает в

течение 10-15 минут. Перед снятием жгута необходимо ввес-

ти кофеин натрия-бензоат.

С усовершенствованием наркоза, сосудистые анестезии,

также как и костные, имеют очень ограниченное применение.

Но знание их необходимо для экстремальных ситуаций, кото-

рые могут возникнуть в любое время. А отличительной особ-

енностью любой методики региональной анестезии является

простота исполнения, доступность препаратов и оборудова-

ния, возможность проведения специалистом любой квалифика-

ции, а не анестезиологом-реаниматологом.

15.1.4. ЦЕНТРАЛЬНО-РЕГИОНАЛЬНЫЕ АНЕСТЕЗИИ

1). Спинно-мозговая анестезия, основанная на введе-

нии анестетика в спинно-мозговой канал с блокадой проводи-

мости болевых раздражений на уровне спинного мозга, из-за

большого количества осложнений, в настоящее время почти

не используется.

2). Наиболее широкое применение в клинической практи-

ке нашла перидуральная анестезия. При ней анестетики ввод-

ят в перидуральное пространство с блокадой корешков спин-

ного мозга и болевой проводимости от уровня ключиц до ниж-

них конечностей (при спинно-мозговой-от диафрагмы и ниже).

Методика более проста по технике и дает меньше осложнений.

Но самым главным ее преимуществом явлется возможность дли-

тельного (пролонгированного) ее проведения.

Показаниями к проведению перидуральной анестезии яв-

ляются: тяжелые повреждения груди и органов брюшной поло-

сти, травма таза и нижних конечностей, динамическая кише-

чная непроходимость и перитонит. Перидуральная анестезия

может применяться как одномоментный вариант для обеспече-

ния оперативного вмешательства с обезболиванием от 2 до 8

часов, так и для проведения длительной, пролонгированной,

анестезии (при введении в перидуральное пространство кате-

тера с последующими повторными инъекциями анестетитка).

Пункцию выполняют в положении больного лежа на боку

с подложенным в поясничной области валиком. Обработка ко-

жи проводится спиртом. Для оперативного обезболивания точ-

ку вкола выбирают в зависимости от уровня операции (по С.

А. Гешелину) от 2-го грудного позвонка (для анестезиии ор-

ганов грудной полости) до 3-го поясничного позвонка (для

обезболивания только нижних конечностей). Но, обычно, про-

водят пункцию между 12-м грудным и 1-м поясничным позвон-

ками. Анатомическим ориентиром служит линия, проведенная

по спине между крыльями подвздошных костей. Игла проводит-

ся строго по ходу остистых отросков, между ними.

Для пункции используют специальную иглу с мандреном,

и изогнутым концом (игла Туохи). Анестезию кожи и мягких

тканей призводят 0,5% новокаином по ходу введения иглы, а

можно и под углом в 15 градусов по методике Шлейха-Реклю.

Иглу проводят мерным движением левой рукой. При прохожде-

нии иглы хирург должен ощутить 2 сопротивления ( третьим

является желтая связка - отделяющая перидуральное простра-

нство ). Для контроля за стоянием иглы используют метод

"висячей капли" - новокаин вводят в манедрен иглы, при ды-

хании больного он совершает колебательные движения. После

этого, иглу проводят в перидуральное пространство, преодо-

левая сопротивление желтой свзки - при этом капля в манд-

рене втягивается в иглу. Чтобы оттеснить твердую оболочку

спинного мозга и предотвратить ее перфорацию иглой или ка-

тетером, вводят 2-3 мл анестетика (он должен входить своб-

одно, без сопротивления). Максимальный объем вводимого ос-

таточного анестетика не должен превышать 20 мл для одномо-

ментной анестезии из-за токсичности препаратов и возможно-

го развития осложнений.

В зависимости от избранной методики, применяют следу-

ющие способы. Для одномоментной анестезии применяют 2% ра-

створы новокаина, лидокаина или тримекаина в объеме 20 мл.

Для усиления и пролонгирования обезболивания можно допол-

нительно вводить 1 мл промедола ( некоторые авторы предла-

гают и другие препараты, но их использование в перидураль-

ной анестезии или запрещено приказами МЗ и МП РФ, или ре-

гламентируется для НИИ). Анестезия наступает через 15-20

минут и, в зависимости от анестетика, продолжается до 2-8

часов. Признаками наступления анестезии служат: потеря чу-

вствительности и подвижности в нижних конечностяях, увели-

чение объема половых органов.

Для обеспечения длительной перидуральной анестезии с

продолжительностью до 1-2 недель, через иглу Туохи вводят

нипельный катетер вверх по перидуральному пространству на

4-5 см. Наружную часть проводят вдоль позвоночника с выво-

дом на плечевой сустав, для удобства пользования. Его фик-

сируют в месте введения и по ходу лейкопластырем, для пре-

дупреждения смещения. Первоначальное введение 2% анестети-

ка производят как и при одномоментной анестезии, последую-

щие введения регламентируются видом анестетика по времени

действия и инъекция препарата должна составлять половин-

ную дозу первоначального введения, но в том же временном

потенциале. Техника проведения перидуральной анестезии до-

вольно сложна, поэтому проводится врачами анестезиологами-

реаниматологами. Но ее элементы обязан знать врач любой

специальности для применения в экстремальных ситуациях.

15.2. А Н А Л Г Е З И Я

Аналгезия предусматривает проведение обезболивания

аналгетическими препаратами на уровне коры головного моз-

га при сохраненном сознании. Применение показано при боле-

вом синдроме любого генеза: травмы, послеоперационный пер-

иод, колики, боли при воспалительных и онкологических заб-

олеваниях и др. Аналгезию можно разделить на 4 вида, хотя

они могут сочетаться между собой, с местной анестезией и

наркозом для усиления аноцицептивного воздействия.

15.2.1. ПРОСТАЯ (БАНАЛЬНАЯ) АНАЛГЕЗИЯ

Используется при любом виде боли. Применяют несколь-

ко групп обезболивающих препаратов.

А). НАРКОТИКИ ( промедол, омнопон, морфин, норфин и

др.). Аналгезирующее действие их довольно высокое, кроме

того, они дают седативный эффект, чувство эйфории, что ва-

жно в ближайшем послеоперационном и посттравматическом пе-

риоде. Но недостатком этих препаратов является стойкая за-

висимость (наркомания), которая развивается очень быстро.

Поэтому, использование их оправдано в течение первых 2-3

дней после операции или травмы, или в виде однократного

применения при коликах. Для предупреждения наркомании, ис-

пользование их строго регламентируется: назначения произ-

водят по специальным листам, введение - только в присутст-

вии врача, ампулы из-под использованных препаратов также

подлежат строгому учету, как и полные, и сдаются специаль-

ной комиссии для уничтожения по акту. Длительные назначе-

ния наркотиков проводят только обреченным (инкурабельным)

онкобольным. Обезболивающее действие этих препаратов огра-

ничено 4-6 часами.

Б). АНАЛГЕТИКИ (аналгин в "чистом" виде или в сочета-

нии со спазмолитиками: "Триган", "Максиган", "Баралгин" и

др.). Обезболивающий эффект высокий, в отличие от наркоти-

ков, не развивается привыкание, не нарушается ориентация.

Аналгетический эффект до 8 часов, может быть усилен допол-

нительным применением димедрола.

В). НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ при-

меняются преимущественно для купирования артропатических

болей, включая ревматоидного генеза, миалгических болей,в

том числе и при простудных заболеваниях. В эту группу вхо-

дят производные пиразолона ("Амидопирин", "Бутадион", "Пи-

рабутол", "Реопирин" и др.), производные анилина ("Параце-

тамол", "Долорол", "Фенацитин" и др.), производные салици-

ловой кислоты ("Аспирин" и др.), производняе диклофенака

("Вольтарен", "Диклонат" и др.). При назначении по показа-

ниям обезболивающий эффект высокий, в зависимости от вида

препарата может быть от 8 часов до суток.

15.2.2. А Т А Р А Л Ь Г Е З И Я

Обладает более мощным аноцицептивным эффектом и испо-

льзуется для купирования выраженного болевого синдрома,ос-

обенно при послеоперационных, травматических болях и коли-

ках, терминальных состояниях у онкобольных. Для получения

аноцицептивного эффекта применяют комплексное введение на-

ркотиков или аналгетиков с седативными препаратами ("Рела-

ниум", "Седуксен", "Флормитал" и др.). Из наркотиков, кро-

ме вышеперечисленных, предпочтение отдается более мощным

препаратам ("Дипидолор", "Морадол" и др.). Поступил новый

препарат "Трамал" на основе аналгетиков и седативных сред-

ств. Аналгетический эффект атаральгезии выраженный, спосо-

бный купировать даже интенсивную боль. Продолжительность

действия от 8 до 12 часов.

15.2.3. НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ

Подразумевает комплексное использование мощного анал-

гетика наркотического действия "Фентанила" в сочетании с

нейролептиком "Дроперидолом". Имеется и комплексный препа-

рат, содержащий то и другое средство по 50% - "Таламонал".

Нейролептаналгезия показана для усиления (потенциирования)

местной анестезии, хотя при передозировке может быть дос-

тигнут анестетический эффект, позволяющий использовать ее

для базисного наркоза, но в сочетании с другими анестетик-

ами для внутривенного или ингаляционного наркоза (см. лек-

цию "Наркоз").

Для потенциирования местной анестезии применяют мето-

дику Т.М. Дарбиняна. За 30-40 минут до операции больному

вводят внутримышечно по 1 мл того и другого препарата на

10 кг веса (или адекватную дозу "Таламонала") в сочетании

с атропином, чем достигается качественная премедикация.

Нейролептик "Дроперидол" снимает психоэмоциональное

напряжение и чувство страха перед операцией. А во время

ее проведения меняет эмоциональный ответ на болевые разд-

ражения. Противопоказанием для использования дроперидола

является снижение АД ниже 100/60 мм рт.ст., что ограничив-

ает ее применение при кровопотере и шоке.

Во время операции, после выполнения местной анесте-

зии, производят внутривенное введение препаратов из расче-

та 1 мл на 10 кг веса внутривенно, повторяя инфузии через

30-40 минут. При комплексном наркозе, когда нейролептанал-

гезия используется в качестве базисного наркоза, эти преп-

араты вводятся из расчета 1 мл на 5 кг веса. Но при этом

аноцицептивный эффект должен усиливаться другими аналгети-

ками для предупреждения "операционного шока".

15.2.4. ЭЛЕКТРОАНАЛГЕЗИЯ

Обладает слабым аналгетическим действием и, в основн-

ом, применяется в физиотерапии для купирования психоэмоци-

ональных состояний и ситуационных неврозов, для обезболив-

ания родов, в терапевтической стоматологии. Для ее провед-

ения используют специальные приборы: "Ленар","Электросон",

"Электронаркон" и др. Электроды накладываются на орбиты

глаз и затылочные бугры. Подаются пирамидальные токи 3-4

ма, 3-4 мс, 100-200 гц. Больший аналгетический эффект дос-

тигается при сочетании с другими аналгетиками или препара-

тами для наркоза.