Раздел 13. Травма груди

Грудь - это анатомическая область, ограниченная клю-

чицами, акромиально - ключичными сочленениями, 7-м шейным

позвонком по верхней границе; и нижними отделами ребер до

12-го грудного позвонка по нижнему краю реберной дуги, ог-

раниченная зоной присоединения диафрагмы. Анатомическое

строение груди крайне сложно, т.к. включает в себя жизнен-

но важный комплекс (легкие, сердце, органы заднего средос-

тения), поэтому, комптенецией лечения повреждений этой зо-

ны является торакальная хирургия. Многие вопросы диагнос-

тики и лечения травмы груди не изучены или находятся в ра-

зработке проблемы.

13.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ

Учитывая сложность анатомического строения груди, ве-

дутся споры о классификации повреждений. Единой классифик-

ации пока нет. Мы предлагаем комплексную (рабочую) класси-

фикацию, составленную на основе разработок А.П. Колесова

и Е.А. Вагнера, а также собственных исследований по этой

проблеме. Классификация включает в себя несколько позиций.

Позиция 1. Травму груди следует разделить на 2 вида:

а) закрытую (без повреждения кожных покровов); б) проника-

ющую (с повреждением париетального листка плевры), наноси-

мую режущими, колющими и огнестрельными орудиями.

Раны в области груди без повреждения па-

риетальной плевры не относятся к катего-

рии травмы груди, а определяются как ра-

ны грудной стенки (см. раздел "Раны").

Позиция 2. По повреждению ребер травму груди разделя-

ют на 2 вида. 1). Без повреждения ребер. 2) С повреждени-

ем ребер.

Позиция 3. При наличии повреждений ребер их необходи-

мо классифицировать. 1). По положению - переломы ребер де-

лятся на односторонние и двусторонние. 2). По количеству

поврежденных ребер на: а) одиночные (от 1 до 3 ребер); б)

множественные (до 6 ребер); в) тотальные (больше 6 ребер).

3). По количеству переломов каждого ребра различают: а)

единичные (с одной линией перелома); б) двойные; в) множе-

ственные. 4). По состоянию реберного каркаса переломы дел-

ят на 2 вида: а) без нарушения реберного каркаса; б) с на-

рушением реберного каркаса, что клинически сопровождается

развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостато-

чностью при формировании "реберной створки" в случаях дво-

йных переломов, или "флотирующей груди" при двусторонних

переломах. В этих случаях "флотирующий" участок реберного

каркаса во время вдоха втягивается в грудную полость, во

время выдоха, наоборот, выталкивается из нее, ограничивая

и дыхательную экскурсию грудной клетки и дыхательные объе-

мы легких. Эти случаи требуют специальной помощи.

Позиция 4. По повреждению внутренних органов грудной

полости травма груди делится на 2 вида: 1) без поврежден-

ия внутренних органов; 2) с повреждением внутренних орган-

ов: легких, сердца и перикарда, трахеи, пищевода, аорты и

грудного лимфатического протока. Каждый вид повреждения

имеет собственные проявления, требующие дифференциальной

диагностики, которые одновременно являются и осложнениями

травмы груди, т.к. служат причиной развития дыхательной

и сердечной недостаточности вследствие компрессии легкого,

кровопотери, шока, гемоперикардиума и др.

Позиция 5. По характеру повреждения внутренних орган-

ов грудной полости выделяются: ранения (нанесенные колото-

режущими предметами), огнестрельные повреждения (пулевые,

дробовые, осколочные), разрывы и размозжения (при ударах

и повреждениях отломками ребер), ушибы легких и сердца ко-

гда имеет место или прямое воздействие силы на орган, или

формируется механизм децелерации (инерционное смещение ор-

гана с ударом о грудную стенку).

13.2 КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ

Диагностика открытых повреждений груди (просим не пу-

тать с проникающими) не составляет трудностей - это нали-

чие раны в области груди. Более трудной задачей является

диагностика проникающего ранения, а тем более, поврежден-

ия внутренних органов. Поэтому, все пострадавшие с ранами

в области груди должны быть доставлены в хирургические от-

деления или торакальные центры, т.к. ревизию раны на мес-

те проишествия производить нельзя, да и невозможно.

К явным проявлениям проникающего ранения груди с пов-

реждением легкого относятся наличие открытого пневмоторак-

са (хотя и не всегда), когда при дыхании из раны выделяет-

ся воздух и пузырящаяся кровь, или закрытый гемо- и гемо-

пневмоторакс (см. раздел "Кровотечения").

Проявлением повреждения сердца является развитие гем-

оперикардиума и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Повреждения грудного лимфатического протока сопровож-

даются развитием хилоторакса, который клинически проявля-

ется как плеврит, но при пункции плевральной полости полу-

чают хилезную жидкость.

Пищевод,при проникающих ранениях груди, повреждается

редко и дает картину медиастенита: боли за грудиной, повы-

шение температуры, дисфагические проявления с виде затруд-

нения глотания, тошноты, рвоты, часто с кровью.

Тактика при проникающих довольно сложна. Главным ус-

ловием является быстрейшая доставка пострадавшего в специ-

ализированное отделение. Инородные предметы (нож, финка и

др.) извлекать из грудной полости не рекомендуется. Накла-

дывается асептическая повязка, а их удаление производится

в операционной. При открытом пневмотораксе традиционно на-

кладывают окклюзионную повязку из воздухонепроницаемого

материала для превращения его в закрытый пневмоторакс, но

в последнее время, это положение многими специалистами ос-

паривается, т.к. часто формируется клапанное повреждение

легкого, при котором окклюзионная повязка может вызвать

развитие напряженного пневмоторакса и дыхательной недоста-

точности. Поэтому, мы также считаем оптимальным вариантом

наложение асептической повязки без герметизации раны, тем

более, что при развитии гемоперикардиума она вообще недо-

пустима. А при необходимости искусственной вентиляции лег-

ких увеличивает угрозу формирования напряженного пневмото-

ракса.

Транспортировка пострадавшего проводится полусидя или

лежа с поднятым головным концом (зависит от состояния пос-

традавшего). При перевозке необходимо вводить обезболиваю-

щие средства, дыхательные аналептики, эуфиллин, сердечные

гликозиды. При остановке дыхания или сердца проводят комп-

лекс реанимационных мероприятий.

Вопрос оказания специализированной помощи при прони-

кающих ранениях груди очень сложный, зависит от возможнос-

тей и оснащенности клиники современным оборудованием. Как

пример оказания специализированной помощи таким пострадав-

шим, опишем тактику в нашем торакальном центре. При посту-

плении больного, проводят рентгенографию грудной клетки с

целью выявления внутриплевральных и перикардиальных ослож-

нений. При наличии гемо- и пневмоторакса выполняют торако-

скопию. При ранах легких до 5 см их заклеивают медицинск-

им клеем (МК-9) с полимеризацией ультразвуком, или провод-

ят коагуляцию лучом лазера или струей плазмы через торако-

скоп. Только при обширных ранах, повреждениях бронхов или

межреберных артерий проводят торакотомию.

При подозрении или явных признаках повреждения пери-

карда и сердца проводят экстренную торакотомию с наложени-

ем "П"- образных швов на рану сердца и гемостазом кровото-

чащих сосудов перикарда.

Более подробно хирургическая тактика при ранениях ор-

ганов грудной полости и заднего средостения рассматривает-

ся в курсе "Госпитальной хирургии".

13.3. КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

Переломы ребер при закрытой травме груди формируюся

как при нанесении удара тупым и твердым предметом, так и

при падении с ударом грудной стенкой о выступающий пред-

мет (камень, бордюр, ступенька лестницы и др. или ровную

поверхность, например, при падении с высоты (кататравма).

Клинически переломы ребер сопровждаются болями в ме-

сте перелома, усиливающимися при глубоком дыхании, кашле,

чихании. При осмотре: поврежденная половина грудной клет-

ки отстает в акте дыхания, могут быть отеки и кровоподте-

ки, но они в области груди не выражены. Пальпация ребер

в области перелома резко болезненна, часто крепитирующий

хруст, пальпация зон фиксации ребер к позвоночнику резко

болезненна. Компрессия грудной клетки в дорзальном или

сагитальном направлении резко болезненна с усилением бол-

евых раздражений в зоне перелома. При "флотирующей створ-

ке" отмечается патологическое движение участка грудной

стенки с развитием парадоксального дыхания и дыхательной

недостьаточности: во время вдоха участок грудной стенки

не выбухает, а наоборот, втягивается в грудную полость;

при выдохе не западает, а выталкивается. При "флотирующ-

ей груди" подобные движения характерны для всего передне-

го отдела грудной клетки, причем, дыхательная недостаточ-

ность развивается очень быстро.

Транспортировка пострадавших с переломами ребер дол-

жна проводиться сидя или полусидя для лучшей вентиляции

легких. Не рекомендуется проводить тугое пеленание груди,

т.к. дыхательные экскурсии грудной клетки снижаются и у

больных развиваются застойные пневмониты или пневмонии.

Для купирования болевого синдрома необходимо ввести

анальгетики. Желательно, в зависимости от условий, дать

отхаркивающие препараты и бронхолитики.

При "флотирующей створке" необходимо устранить пара-

доксальное дыхание. Если "створка" расположена по задней

поверхности грудной клетки, то пострадавшего транспорти-

руют полусидя, а под флотирующий сегмент подкладывают ме-

шочек с песком, который своим давлением устранит патолог-

ическую подвижность. При расположении ее по передней пов-

ерхности мешочек с песком накладывается на область флота-

ции, или она прижимается рукой транспортирующего. Очень

трудное положение создается при "флотирующей груди". Для

купирования быстро нарастающей дыхательной недостаточнос-

ти необходимо произвести немедленное скелетное вытяжение

грудной клетки. Пострадавшего транспортируют лежа,т.к. в

большинстве случаев он без сознания. Вытяжение проводят

наложив пулевые щипцы или на ребра флотирующего сегмента

с обеих сторон (или на грудину, что значительно труднее).

Сегмент подтягивают вверх, удерживая или руками, а лучше

прификсировать щипцы резиновыми трубками к каркасным ра-

мам машины.

Пострадавшие транспортируются в травматологиченские

или торакальные отделения больниц, где им производят рен-

тгенологическое исследование грудной клетки и легких. Вы-

полняют блокаду мест переломов, паравертебральную блока-

ду, реже используют вагосимпатическую блокаду и загрудин-

ную по В.И. Казанскому. В последующем фиксации ребер не

производят. Назначают обезболивающие препараты, отхарки-

вающие средства, бронхолитики. Срастание их происходит в

течение 3 недель. Фиксацию ребер производят только при

передних "реберных створках" поднадкостничными швами или

спицами, а также при "флотирующей груди" скелетным вытяж-

ением за грудину или ребра, либо спицами. У тяжелых боль-

ных применяют длительную (2-3 недели) искусственную вен-

тиляцию легких с положительным давлением кислорода на вы-

дохе (ПДКВ) для расправления легкого, купирования дыхате-

льной недостаточности и ацидоза. Кроме того,на "вздутом"

легком происходит и фиксация флотирующих ребер.

13.3.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,

ПРОЯВЛЕНИЯ И ТАКТИКА ПРИ НИХ

Первоначальная дифференциальная диагностика поврежде-

ний производится по рентгенограммам органов грудной клет-

ки. Явными признаками травмы служат: коллапс легкого, го-

могенное затемнение легкого со смещением средостения (при

его смещении в сторону затемнения - патология в самом ле-

гком; при смещении в противоположную сторону - в плевраль-

ной полости), наличие частичного гомогенного затемнения в

костодиафрагмальном синусе с горизонтальной границей. Хар-

актер экссудата в плевральной полости определяется плевра-

льной пункцией. Наличие пневмоторакса подтверждает поступ-

ление газа (при напряженном или клапанном пневмотораксе,

выделение воздуха идет под давлением), при гемотораксе по-

ступает кровь (см. лекцию "Кровотечения").

Повреждения пищевода,обычно, сопровождаются развитием

медиастенита (боли за грудиной, дисфагии, лихорадочные со-

стояния, развитие синдрома интоксикации). Ранения, связан-

ные раневым каналом через плевральную полость, сопровожда-

ются выделением жидкости ( при подозрении на это больному

дают выпить глоток раствора метиленового синего или индиг-

окармина) или пищеводного содержимого, что бывает крайне

редко и определяется как казуистика.

Разрывы грудного лимфатичекого протока выявляются фор-

мированием хилоторакса. При пункции плевральной полости

выделяется мутная, жирная жидкость с характерным запахом

лимфы. Плевральная пункция с проведением лабораторного ис-

следования экссудата является обязательным условием диффе-

ренциальной диагностики патологического процесса плевраль-

ной полости.

Тактика оказания квалифицированной помощи при нали-

чии плевральных осложнений различна, зависит и от оснащен-

ности больницы, и от научной ориентации, и от технических

разработок, а также от квалификации медперсонала. Общепри-

нятой тактикой при пневмотораксе является проведение плев-

ральной пункции с полным удалением воздуха из плевральной

полости. Если это не удается,- производят торакоцентез с

введением в плевральную полость 1-2 трубчатых дренажей и

последующей аспираций через систему Боброва. Торакотомию

с ушиванием раны легкого производят только при неэффектив-

ности активной аспирации в течение 2-3 дней. При гемопнев-

мотораксе тактика, практически, такая же, но более насто-

роженная, с ранним проведением торакотомии в случаях неэф-

фективности консервативных мероприятий. Гемоторакс в чист-

ом виде является патогномоничным признаком повреждения ме-

жреберной артерии и служит абсолютным показанием для пров-

едения экстренной торакотомии и перевязки сосудов.

В зависимости от тяжести повреждения пищевода и длит-

ельности медиастенита, тактика используется различная. В

большинстве случаев применяют гастростомию в сочетании с

дренированием заднего средостения (медиастиностомия). Ред-

ко производят экстирпацию пищевода с дренированием средос-

тения и наложением гастростомы.

При разрыве грудного лимфатического протока выполня-

ют перевязку отводящего и приводящего его концов ( подроб-

нее техника будет изучаться в курсах "Оперативная" и "Гос-

питальная" хирургии.

В 42-47% изолированной травмы груди и в 80-85% сочет-

анных повреждений формируются ушибы легких. Которые клини-

чески и рентгенологически на третий день после травмы про-

являются развитием пневмонита - альтеративное воспаление

легочной ткани (иногда травматологи ложно определяют это

состояние как посттравматическую пневмонию); экссудативно-

го гемоплеврита с локализацией выпота в костодиафрагмаль-

ном синусе или междолевой борозде; гемоаспирации или ате-

лектаза с развитием дыхательной недостаточности. Лечение

этих повреждений сложное и должно проводиться только в ус-

ловиях отделений реанимации и интенсивной терапии.

В 5-7% травмы груди, особенно если удар наносится на

передние отделы грудной клетки и грудину, формируются яв-

ные ушибы сердца ( клинически и по данным ЭКГ они схожи с

инфарктом миокарда ). Лечение их производится однотипно с

инфарктами, но без применения антикоагулянтов для предуп-

реждения распространения кровоизлияния и ишемии. В 43-47%

отмечаются скрытые ушибы сердца, кторые выявляются только

при специальных исследованиях. Такие пострадвшие также до-

лжны наблюдаться и лечиться в отделениях реанимации под

контролем кардиолога. Выпотные гемоперикардиты отмечаются

крайне редко.