Раздел 12. Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма - это повреждение черепа и

головного мозга в результате механического воздействия.

Отличительной особенностью этой зоны является анатом-

ическая сложность строения, тесная взаимосвязь тканей, вы-

сочайшая функциональная значимость регуляции деятельности

всех органов и систем. В связи с этим, черепно - мозговые

повреждения относятся к категории самых сложных и опасных.

В последние годы лечение черепно-мозговых травм проводит-

ся только в специализированных нейрохирургических отделен-

иях или центрах.

12.1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

1 позиция. Черепно-мозговые травмы делятся на закры-

тые и открытые. К открытым травмам относятся раны головы

в сочетании с переломами черепа, переломы черепа, проходя-

щие через пазухи носа или ушные раковины с ликвореей. Отк-

рытые черепно-мозговые травмы относятся к категории ослож-

ненных, т.к. имеется угроза инфицирования головного мозга.

2 позиция. По виду повреждений костей черепа. 1). Ра-

зличают переломы свода и основания черепа. 2). По характе-

ру перелома выделяют: линейные (в виде трещины), линейно-

отрывные (Ле Фора), вдавленные (когда костные отломки про-

никают в полость черепа со сдавлением головного мозга, ча-

сто сочетаются с внутричерепными гематомами).

3 позиция. По виду повреждения головного мозга разли-

чают: сотрясение, ушибы 1-3 степени, синдром компрессии в

результате сдавления головного мозга гематомой или костны-

ми отломками.

12.2 ОБСЛЕДОВАНИЕ И ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Диагностика черепно-мозговой травмы на месте проишес-

твия довольно сложна. Сбор анамнеза затруднен из-за возбу-

ждения или, наоборот, угнетения сознания у пострадавшего,

частого алкогольного опьянения. Осмотр, особенно неспециа-

листом, не всегда адекватен из-за имеющейся деформации ли-

ца при ушибах, ссадинах, ранах. Явные признаки черепно-мо-

зговой травмы будут описаны ниже. К настораживающим прояв-

лениям относятся: наличие подкожных гематом, ссадин, ран

в области головы, наличие гипертонуса мыщц на одной сторо-

не тела и гипотонуса на другой и,конечно, расстройство со-

знания. Все такие пострадавшие в обязательном порядке дол-

жны быть доставлены в нейрохирургические отделения для об-

следования у специалиста. В мирное время и при отсутствии

катастроф с массовым поступлением пострадавших,транспорти-

ровка проводится только лежа. При массовых поступлениях в

экстремальных ситуациях, пострадавшие с адекватным поведе-

нием, восстановленным сознанием, которое было утрачено не

более 5-7 минут, могут транспортироваться сидя.

При наличии ран волостистой части головы, проводится

обработка: волосы вокруг раны сбриваются или состригаются,

края раны осторожно протирают антисептиками, чтобы раство-

ры не попали в рану, накладывают асептическую повязку. Пе-

ревозка производится только лежа. Из-за частой рвоты и во-

зможности регургитации (попадание рвотных масс в дыхатель-

ные пути), голова должна быть повернута на бок. При остан-

овке дыхания и сердца проводят комплекс реанимации (см.ле-

кцию).

При поступлении пострадавшего в стационар, нейрохиру-

ргом, кроме общеклинического и неврологического исследова-

ния (см. курс неврологии), производится рентгенография че-

репа для исключения или документирования перелома и комп-

лекс инструментальных исследований ( по показаниям ) для

дифференциальной диагностики внутричерепных гематом. Вдав-

ленные переломы являются показанием для нейрохирургическ-

ой обработки и декомпрессии мозга. Раны подвергаются перв-

ичной хирургической обработке (см. лекцию).

Главным симптомом, указывающим на наличие травмы гол-

овного мозга и ее тяжесть является длительность потери со-

знания. В последующем нейрохирурги определяют дополнитель-

ные параметры тяжести повреждения головного мозга и состо-

яния больного (эти вопросы подробно будут рассматриваться

в курсе неврологии).

12.3. КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сотрясение головного мозга это легкая и обратимая фо-

рма черепно-мозговой травмы, с преимуществено функциональ-

ными расстройствами центральной нервной системы. Но исход

травмы во многом зависит от правильности лечения и, самое

главное, от соблюдения сроков постельного режима.

Основным критерием постановки диагноза сотрясения го-

ловного мозга является кратковременная потеря сознания от

нескольких секунд до 30 минут. Патологоанатомическим субс-

тратом сотрясения головного мозга является его отек и наб-

ухание (альтерация - см. курс "Патанатомия"). По мере куп-

ирования отека и набухания головного мозга явления повреж-

дения быстро регрессируют. Исход травмы, как правило, бла-

гоприятный.

Клинически сотрясение головного мозга сопровождается

головными болями, головокружением, слабостью. Может отмеч-

аться тошнота и рвота, которые быстро прекращаются. Харак-

терен горизонтальный нистагм, сниженная реакция зрачков

на световое раздражение, сглаженность носогубной складки,

которые тоже быстро купируются. Патологических менингеаль-

ных рефлексов не выявляется. Цереброспинальная жидкость в

норме. Иногда отмечаются вегетативные нарушения в виде по-

вышения артериального давления, тахикардии, повышения тем-

пературы тела, учащенного дыхания, быстро проходящие.

Лечение больных с сотрясением головного мозга провод-

ится только стационарно. Основным условием благоприятного

функционального исхода является соблюдение постельного ре-

жима в течение 10-14 дней. В противном случае, у пострада-

вших формируются длительные мигренеподобные головные боли,

астенический синдром, бессонница, нейроциркуляторная дист-

ония, редко судорожный синдром.

Фармакотерапия заключается в назначении анальгетиков,

седативных препаратов ( седуксен, реланиум, ноземап, меза-

пам и др.), спазмолитиков направленного действия ( кавинт-

он, флекситал, трентал), ноотропной группы (пирацетам, но-

отропил). Для купирования отека и набухания головного моз-

га может применяться эуфиллин (5-10 мл внутривенно) в ком-

плексе с "Глицеролом" (50% раствор глицерина - по 30 мл 3

раза в день).

12.4. УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В отличие от сотрясений, ушибы головного мозга имеют

выраженный патологоанатомический субстрат в виде субпиаль-

ных кровоизлияний (плоскостных или клиновидной формы, ухо-

дящих вглубь головного мозга) в зоне приложения силы, гем-

оррагических размягчений и очагов деструкции. Наиболее ча-

сто очаги ушибов формируются в области коры головного моз-

га или мозжечка. Реже в стволе головного мозга или в соче-

тании с полушарными и мозжечковыми очагами. По тяжести по-

вреждений и клиническим проявлениям различают 3 степени

ушибов головного мозга.

12.4.1. УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 1 СТЕПЕНИ

При ушибах головного мозга 1 степени формируются мел-

кие субпиальные кровоизлияния, отек и набухание головного

мозга. Потеря сознания составляет от 30 минут до 1 часа.

Клинические проявления более выражены, чем при сотря-

сении, продолжительнее, стойкие, могут нарастать со 2 - 3

дня после травмы, регрессия их длительная и происходит не

ранее, чем через 2 недели после травмы. Отличительной осо-

бенностью является симптом ретроградной амнезии, когда по-

страдавший не может вспомнить обстоятельств травмы. Прояв-

ляется не во всех случаях, но патогномоничен именно для

ушибов головного мозга. При ушибах 1 степени этот симптом

преходящий, купируется в течение недели. Параличей и паре-

зов не отмечается.

Неврологическая симптоматика, после восстановления

сознания, четкая. Беспокоят головные боли, головокружение,

тошнота. Рвота бывает редко. При осмотре: горизонтальный

нистагм, сниженная реакция зрачков на свет, сглаженность

носогубной складки. При обследовании периферический иннер-

вации ассиметрия рефлекторной возбудимости. Вегето-сосуди-

стые изменения не отличаются от проявлений при сотрясении

головного мозга.

Лечение проводят консервативное в нейрохирургических

отделениях. Фармакотерапия сходна с лечением сотрясения

головного мозга, но может быть интенсифицирована. Главным

является соблюдение постельного режима до 3-4 недель, т.к.

в зоне кровоизлияний могут формироваться очаги размягчен-

ий и спайки между оболочками мозга, дающие длительные гол-

овные боли, головокружения, шаткую походку,а,иногда, и ра-

звитие судорожного синдрома по типу малых эпилептических

припадков. Сроки восстановления трудоспособности увеличив-

аются до 1,5 месяцев.

12.4.2 УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 2 СТЕПЕНИ

Анатомическим субстратом, определяющим эту степень

ушиба головного мозга является развитие плоскостных субар-

аихноидальных кровоизлияний, иногда занимающих целые поля.

Потеря сознания, при этом длительная, от 1 до 4 часов. Ин-

огда отмечаются расстройства дыхания и сердечной деятель-

ности, требующие заместительной терапии, вплоть до реаним-

ационных пособий, но компенсация, при адекватном лечении,

наступает в течение первых суток.

Клинически, после восстановления сознания, ушибы гол-

овного мозга 2 степени сопровождаются резкими головными

болями, головокружением, вялостью, адинамией. Ретроград-

ная амнезия длительная (от недели, до нескольких месяцев),

но преходящая.

При осмотре: выраженный горизонтальный нистагм, сгла-

женость носогубной складки, напряжение (ригидность) затыл-

очных мыщц (симптом Кернига), диссеметрия периферических

рефлексов, может иметь место гемипарез или гемиплегия (на-

рушение чувствительности и двигательной функции половины

тела), подошвенный рефлекс Бабинского. Но все эти симпто-

мы и синдромы (их очень много, подробно вы их будете изуч-

ать в курсе неврологии) преходящие, хотя и длительные. Ча-

ще всего процесс заканчивается формированием участков дис-

трофии головного мозга или сращений мозговых оболочек,что

определяет массу невропатологических состояний в посттрав-

матическом периоде.

Стационарное лечение таких пострадавших производится,

в острый период, в отделениях реанимации или нейрореанима-

ции, в последующем - в отделениях нейрохирургии и невроло-

гии. Пациенты нуждаются в длительном восстановительном ле-

чении и реабилитации. Фармакотерапия этих больных индивид-

уальна, определяется многими факторами и относится к ком-

петиенции реаниматолога и нейрохирурга (см. курсы этих ди-

сциплин).

12.4.3. УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 3 СТЕПЕНИ

Анатомическим субстратом, определяющим развитие уши-

ба головного мозга 3 степени являются обширные субарахнои-

дальные кровоизлияния в зоне удара и контрудара, а также

кровоизлияния (в виде пропитывания - имбибиции) в мозгов-

ые ткани, иногда даже в желудочки мозга. По сути дела, та-

кие повреждения можно определить как геморрагический инсу-

льт.

Клиника выраженная в виде длительной потери сознания,

больше 4 часов, стойкого гемипареза, нарушения черепно-мо-

зговой иннервации, наличия симптомов Кернига и Бабинского.

Дифференциальная диагностика с внутричерепными гематомами

крайне сложна и требует проведения специальных исследова-

ний ( спинно-мозговая пункция, эхолокация головного мозга,

каротидная ангиография, компьютерная томография и др.).По-

этому такие пострадавшие должны быть доставлены в специал-

изированные отделения нейрохирургии и реанимации. Лечение

таких пациентов крайне сложное и является компетенцией со-

вмсетных действий реаниматолога и нейрохирурга.

12.5. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

1. При наличии раны в волосистой части головы необх-

одимо волосы сострич и, по возможности, сбрить с краев.

2. Края раны обрабатываются антисептиком (иод, зеле-

нка, спирт и др.) не вводя его в полость раны.

3. Транспортировка проводится лежа на носилках с по-

дложенным под затылок ватно-марлевым "бубликом".

5. У таких пострадавших, особенно в бессознательном

состоянии часто отмечается рвота. Для предупреждения ре-

гургитации необходимо голову повернуть набок.

6. При глубокой коме, если пострадавший не удержива-

ет челюсть, необходимо предупредить западение языка и об-

еспечить проходимость дыхательных путей - под плечи под-

ложить валик для запрокидывания головы и челюсть удержи-

вать подтягивая вперед (можно ввести воздуховод или инту-

бировать трахею). Желательна оксигенотерапия.

7. При остановке дыхания и сердечной деятельности

проводят полный комплекс легочно - сердечной реанимации

(см. лекцию).

8. Из фармакологических препаратов при транспортиро-

вке желательно (если имеется возможность) ввести сердеч-

ные гликозиды ( коргликон 0,06% - 1 мл ), эуфиллин 2,4% -

10 мл, дыхательные аналептики (кордиамин,сульфокамфокаин,

бемегрид внутривенно), лазикс 40-60 мг, стероидные гормо-

ны (преднизолон - 90-120 мг или дексометазон 8-12 ед).