Раздел 10. О т м о р о ж е н и я

Отморожения- это открытые повреждения тканей при лок-

альном воздействии низких температур. Воздействие низких

температур на весь организм называется переохлаждением.

Ткани человека очень устойчивы к воздлействию холода (за

исключением общего переохлаждения) и исходы зависят не то-

лько от температуры, длительности воздействия холода , но

и от квалификации оказаия помощи пострадвшему. Только при

локальном снижении температуры ниже 25 градусов развивают-

ся необратимое повреждения нервов и сосудов в виде васкул-

итов и тромбообразований с нарушением трофики тканей. Поэ-

тому, при отморожениях главными принципами являются своев-

ременность и правильность оказания первой помощи и послед-

ующего лечения.

10.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

1. По особенностям возникновения, отмороженимя делят-

ся на 3 вида: а) от длительного воздействия холода, даже

при температуре выше 0 градусов, так называемая, "траншей-

ная стопа", в мирное время развивается у рыбаков и лесосп-

лавщиков; б) от воздействия температуры ниже 0 градусов в

случаях локального замораживания тканей; в) от контактно-

го воздействия с охлажденным предметом (например, если ли-

знуть замороженный кусок металла).

2. По глубине формируются 4 степени отморожения.

1) Поражается только эпидермис кожи.

2) Поражение углубляется до базального слоя.

3) Поражается вся толща кожи и подкожная клетчатка.

4) Поражаются кости и мягкие ткани.

В связи с высокой регенераторной способностью тканей

к восстановлению после воздействия холодом, а также качес-

твом оказания помощи, окончательное решение о глубине отм-

орожения может быть принято только через 2 недели после

травмы

3. По течению процесса различают 3 периода.

1) Дореактивный - от моменгта замораживания до оттаи-

вания сегмента конечности.

2) Реактивный - от момента оттаивания до восствновле-

ния кожных покровов.

3) Период реконвалесценции - до полного восстановлен-

ия трудоспособности или выхода на инвалидность.

10.2 ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ОТМОРОЖЕНИЯ

При воздействии неблагоприятных факторов риск развит-

ия отморожений возрастает. В нашем регионе, особенно в се-

верных районах, особое значение имеет защита тканей от во-

здействия холода, т.к. в зимнее время количество термичес-

кой травмы возрастает. Прежде всего, необходимо отметить

связя с алкогольным опьянением, когда теряется адекватный

контроль за собственным состоянием. По данным нашей клини-

ки, 96% холодовой травмы получено при алкогольном опьяне-

нии.

Важную роль играет температура и длительность воздей-

ствия холода. Поэтому, при снижении температуры ниже 35

градусов, необходимо приостанавливать, конечно в законода-

тельном порядке, занятия в школах. Работы на открытых пло-

щадках должны вестись с перерывами каждые 30-40 минкт для

обогрева работающих. Огромное значение имеет ветер и влаж-

ность окружающей среды, при которых охлаждающий эффект ре-

зко возрастает и даже при положительных температурах возм-

ожно развитие отморожений.

Важное значение придается состоянию одежды и обуви.

Влажная, тонкая, неадекваная по продуванию ветром одежда

может только способствовать отморожениям, в то же время,

сухая, особенно из хлопчатобумажной ткани, достаточно гид-

розащищенная, способная длительное время поддерживать тер-

морежим организма. Тесная и влажная обувь, особенно резин-

овая, из-за недостатка гигроскопичности, неадекватная по

термоизоляции для данного времени года, также способству-

ет развитию отморожений. Оптимальные условия развиваются

при сочетании этих неблагоприятных факторов.

Общее переохлаждение может развиваться на открытом

воздухе, например, при засыпании в состоянии алкогольного

опьянения, но оптимально воздействие в воде ниже 15 граду-

сов, например, при кораблекрушении, во время рыбали и др.

10.2. КЛИНИКА ДОРЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЙ

Клиника и жалобы однотипны для любой степени отморож-

ения. Беспокоят боли в конечности, потеря чувствительнос-

ти, движений, чувства опоры.

При осмотре - конечность бледная, с мраморным оттенк-

ом. При пальпации - конечность холодная на ощупь, плотная,

до "деревянистости", определяется потеря тактильной чувст-

вительности, нарушение функции конечности.

10.3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ В РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД

Момент очень ответственный. Прежде всего, необходимо

прекратить воздействие холода - укутать пострадвшего и ко-

нечность в сухую одежду. Начать растирание пораженной кон-

нечности под теплой и сухой одеждой мягкой шерстяной варе-

жкой или шарфом (грубой ошибкой является применение снега

и льда) от кончиков пальцев к центру, массажными движения-

ми (силовые приемы не используются). Желательно пациента

как можно быстрее доставить в теплое помещение, а лучще в

стационар. Транспортируют укутанным в сухую и теплую одеж-

ду. Дают обильное и горячее питье.

10.4. ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД ОТМОРОЖЕНИЯ

После установления диагноза, прежде всего приступают

к отогреванию конечности. Процедура эта ответственная, оп-

ределяющая исход отморожения. Согревание производят в ван-

не, начиная с 24 градусов, постепенно, каждые 20 минут по-

шая температуру воды на 1 градус. Во время отогревания

необходимо проводить под водой массаж от кончиков пальцев

к центру, причем постоянно, до полного восстановления тем-

пературы конечности.

После этого, пострадавшего доставляют в перевязочную

где производят футлярную блокаду новокаином, внутривенное

введение 250 мл 0,5-0,25% новокаина, 10 мл 10% хлористого

кальция и 10 мл 1% никотиновой кислоты. На конечность нак-

ладывают согревающий компресс (мы имеем опыт оптимального

эффекта от наложения спирт-глицериновой смеси по 50%).Про-

водят профмлактику столбняка (см. лекцию).

10.5. КЛИНИКА РЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЯ

Зависит от степени отмрожения и способности тканей к

регенерации, что, во многом, определяется и правильностью

оказания помощи в реактивный период. Полностью определить

степень отморожения возможно только к концу второй недели.

1 степень отморожения. Формируются умеренный отек ко-

нечности, распирающая боль, проявлен74ия холодового дермати-

та (напряжение кожи за счет отека, цианоз, синюшность кож-

ных покровов). Со второго дня: повышение чувствительности

кожи (гиперэстезия), чувство покалывания, ползания мураш-

ек (парестезия), кожные покровы краснеют.

Отек и боль исчезают к 5-7 дню, формируется обильное

шелушение кожи. Выздоровление наступает к 7-10 дню. Длите-

льно сохраняется гиперпигментация кожи, зябкость, повышен-

ная чувствительность к холоду.

2 степень. Боль в конечности значительная, беспокоит

чувство распирания, тяжести. На 2-3 день формируются пузы-

ри с серозным содержимым (в виде студня). Отек тканей зна-

чительный, захватывает обширные участки конечности. К кон-

цу недели пузыри вскрываются. Эпителизация островковая ид-

ет 2-3 недели. Рубцов не формируется. Сохраняется стойкая

гиперпигментация кожи, повышенная чувствительность к холо-

ду, ангиоспазм, вплоть до развития облитерирующего эндарт-

ериита.

3 степень отморожения. Боль в конечности резкая, отд-

ает по всей конечности. Отмечается длительная потеря такт-

ильной чувствительности. Отек конечности резко выражен со

сдавлением сосудов, что определяется снижением пульсации

на периферических артериях.

На второй день формируются пузыри с желеобразным ге-

моррагическим содержимым. На 3-5 день пузыри вскрываются.

В это время можно провести предварительные дифференциаль-

ные пробы на глубину отморожения. В отличие от 2 степени

отморожения, при третьей - покалывание иглой ( метод Биль-

рота), наложение спиртовых апликаций (метод Микулича) без-

болезненны.

К концу недели отек уменьшается и появляются зоны от-

граничения, которые четко выражены (демаркация) с формиро-

ванием плотного струпа черного цвета. Под ним развиваются

грануляции, эпителизация идет с краев, очень медленно. За-

живление происходит с формированием рубца.

4 степень отморожения. Боль резкая, по всей конечнос-

ти, но тактильная чувствительность отсутствует. Отек огро-

мный, на всю конечность, со сдавлением сосудов и нервных

стволов. Пузыри могут не формироваться или образуются с

геморрагическим содержимым, они быстро вскрываются. Паль-

цы и дистальные участки конечности в течение недели черне-

ют, ногти отторгаются, происходит их усыхание ( муммифиза-

ция). К концу второй недели четкое отграничение зоны отмо-

рожения демаркационной линией. Если сегмент не удаляется

оперативным путем, через3-4 недели происходит его естеств-

енное отторжение по демаркационной линии. После этого про-

исходит очень медленное гранулирование поверхности и эпит-

елизация с краев (иногда годами), но культя в этих случа-

ях неопороспособна. Больше того, часто развиваются каузал-

гии ( жгучие боли в культе ) за счет булавовидной деформа-

ции нервов.

10.6. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

В РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД

При поверхностных отморожениях 1-2 степени проводят

наложение согревающих компрессов ( спирт-глицериновых, по-

луспиртовых) или мазевых повязок (с мазью Вишневского).

Обязательно проведение через день футлярных блокад с

новокаином или регионарное введение лидокаина. Из физиоле-

чения рационально использовать магнитотерапию (применение

микроволновой терапии может вызвать декомпенсацию кровото-

ка с ухудшением течения процесса).

После вскрытия пузырей при 2 степени отморожения, их

удаляют и лечение проводят повязками с антисептиками, кот-

орые должны проводиться редко, раз в 2-3 дня. Желательно

использовать ГБО или гнотобиологические методики кислоро-

дотерапии.

При отморожениях 3 степени, после образования струпа,

необходимо проводить некротомию или некрэктомию с пластик-

ой кожи для ускорения заживления и предупреждения келлоид-

изации отморожения.

При отморожениях 4 степени, после формирования демар-

кационной линии, необходимо проводить раннюю ампутацию ко-

нечности в пределах здоровых тканей и сохраненного адеква-

тного кровотока для формирования опороспособной культи и

профилактики каузалгии.

10.7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ОТМОРОЖЕНИЯХ

1). Присоединение инфекции с развитием гнойных дерма-

титов, влажной гангрены и др.

2). Развитие осложнений со стороны вен ( тромбофлеби-

ты, флебиты, флеботромбозы ) вплоть до развития трофическ-

их язв конечностей, а также лимфатических сосудов (лимфан-

гоит, лимфаденит, лимфодема).

3). Формирование атрофии мыщц, контрактурных изменен-

ий суставов с тугоподвижностью.

4). Развитие болезни Рейно и облитерирующего эндарте-

риита за счет поражения нервных стволов и атрерий.

5). Образование холодового нейроваскулита и дермати-

та конечности.

10.8. ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ

(Для врачей-интернов, студентам необязательно)

Основное направление общего лечения - восстановление

кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, т.к. от

этих моментов зависит исход отморожения.

Инфузионная терапия имеет особенности. Основное возд-

ействие должно быть направлено на гемодилюцию (разведение

крови) и улучшение реологических свойств крови. При генер-

ализованном ангиоспазме вследствие отморожения нежелатель-

но применять большие объемы инфузий, максимум 1,5-2 литра

в сутки, но подбор инфузионных сред должен быть произвед-

ен тщательно. Из солевых плазмозаменителей предпочтение

отдается введению раствора Рингера в сочетании с 10 мл 2%

лидокаина или новокаина (для ангиоспастического эффекта).

Обязательно ежедневное переливание 200-400 мл 4% соды, ко-

торая не только устраняет метаболический ацидоз, но и спо-

собствует улучшению внутритканевого обмена. Из коллоидных

плазмозаменителей предпочтение должно отдаваться реополи-

глюкину или аналогам, которые не только улучшают реологич-

еские свойства крови, но и устраняют стаз эритроцитов.

В разведении физраствором необходимо вводить препара-

ты, улучшающиие микроцикуляцию (компламин, трентал, флекс-

итал и др. аналоги), вещества формирующие стойкое расшире-

ние сосудов (никотиновая кислота по 10 мл внутривено, ник-

ошпан или но-шпа в терапевтических дозах, прпепараты каль-

ция). Для активизации репаративных процессов применяют би-

огенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, стекловидное тело, актов-

егин, солкосерил). Вся терапия должна проводиться на фоне

качественного обезболивания (см. лекцию "Анестезия").

10.9. ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Общее воздействие холода на организм человека вызыва-

ет сложную компенсаторную реакцию в виде рефлекторного ан-

гиоспазма, усиления теплообразования печенью, активизации

работы сердца и кровотока, биохимического процесса гликол-

иза. При снижении температуры тела ниже 30 градусов насту-

пает резкая декомпенсация с усиленной отдачей тепла из-за

паралитического расширения сосудов. Гликолиз при этом пол-

ностью истощается. Выживаемость организма при общем возде-

йствии холода довольно низкая. При общем переохлаждении в

воде с температурой 15 градусов человек может выжить 6 ча-

сов, при температуре 10 градусов - 1 час, при температуре

воды в 1 градус - 30 минут.

Тяжесть общего переохлаждения определяется по темпе-

ратуре в прямой кишке. Сохранение ректальной температуры

до 35 градусов определяется как охлаждение организма, сни-

жение ее до 25 градусов определяется как переохлаждение,а

понижение ниже 25 градусов расценивается как замерзание.

Реакция организма на общее воздействие холода происх-

одит этапно, определяя 4 стадии замерзания.

1 стадия - компенсаторная. Клинически проявляется во-

збуждением, ознобом, мышечной дрожью. Кожные покровы блед-

ные, цианоз губ и акроцианоз, "гусиная кожа".Артериальное

давление повышено, пульс и дыхание учащены. Отмечается ги-

пертонус мыщц. Температура в прямой кишке до 35 градусов.

2 стадия - адинамическая. Пострадавший в сознании,но

заторможен, эйфоричен, беспокоят головная боль, головокру-

жение, слабость. Отмечается адинамия, снижение мышечных

рефлексов. Артериальное давление в норме. Дыхание сохране-

но. Но тахикардия до 40 в минуту. Температура в прямой ки-

шке 35-30 градусов.

3 стадия - сопорозная. Отмечается заторможенность,вя-

лость, сонливость, расстройство памяти, дизартрия, ложное

ощущение тепла. Характерен гипертонус мыщц. Зрачки расшир-

ены. Может быть недержание мочи и кала. Артериальное давл-

ение резко снижено, пульс 30-50 в минуту. Частота дыханий

8-10 в минуту. Температура в прямой кишке 29-25 градусов.

4 стадия - коматозная. Сознание отсутствует. Отмечаю-

тся непроизвольные движения головой, конечностями, приотк-

рывание глаз, тризм, напряжение мышц живота и конечностей.

Зрачки сужены, реакции на свет нет, роговичный рефлкс отс-

утствует, глазные яблоки "плавающие". Артериальное давлен-

ие резко снижено, пульс слабый, до 20 в минуту. Дыхание в

пределах 3-5 в минуту. Температура в прямой кишке 25 град-

усов.

5 стадия - летальная!

Оказание первой помощи заключается в согревании, рас-

тирании тела (можно спиртом), обильном горячем питье. Тра-

нспортировка проводится в отделения реанимации.