Раздел 9. О ж о г и

Ожоги (Combustio) - открытое термическое повреждение

тканей, вызываемое воздействием высокой температуры или

раздражающих веществ. Наука об ожогах называется комбусти-

ологией.

Проблема очень сложная как в лечебном, так и социаль-

ном плане. Ежегодно на 1000 человек населения 1 получает

ожоги, а среди обожженных из четырех - у одного тяжелый.

В России ежегодно 250-270 тысяч человек лечатся стационар-

но, а до 2 миллионов человек амбулаторно. Примерно такое

же положение и в западных странах. По данным 5-го междуна-

родного конгресса комбустиологов в Стокгольме стационарн-

ое лечение ожоговой травмы обходится в 200 долларов в сут-

ки. Такие же расходы и в Российской Федерации. Но, учитыв-

ая особенности ожоговой травмы, создаются специализирован-

ные ожоговые центры, причем, с созданием специальных абак-

териальных палат и операционных.

9.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ

1. По происхождению ожоги делятся на термические, ко-

торые составляют 84-85 %, из них больше 50 % вызываются

пламенем; электрические ожоги составляют 2-3 %; менее 1 %

соствляют химические ожоги, вызываемые сильными кислотами

или основаниями; лучевые ожоги встречаются крайне редко.

2. По глубине поражения принята классификация Крейби-

ха (C. Kreibich - 1927) и утверждена на 27-ом съезде хиру-

ргов в 1960 году. Различают четыре степени глубины ожога.

1 степень ожога характеризуется термическим поражени-

ем эпидермиса кожи.

2 степень ожога характеризуется термическим поражени-

ем эпидермиса и субэпидермального слоя.

3 степень ожога делится на две группы. 111-А степень

определяется сохранением сосочкового (базального) слоя в

котором расположены нервные окончания исосуды, а также ре-

генерирующий эпителий. 111-В степень характеризуется пора-

жением базального слоя.

4 степень определяется поражением всех слоев кожи.

При термическом повреждении мыщц, костей используют

термин "обугливание". Ожоги 1 - 111-А степени относятся к

поверхностным, т.к. при них сохраняются элементы регенера-

ции и они заживают первичным натяжением. Ожоги 111-В - 1Y

степени определяются как глубокие, т.к. заживают вторичн-

ым натяжением, часто требуют оперативного лечения.

9.2. КЛИНИКА ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Местные изменения при термических ожогах зависят от

глубины поражения. При ожогах 1 степени наблюдается разли-

тая гиперемия, незначительная отечность тканей в зоне воз-

действия термического фактора (пламя, пар, кипяток, солне-

чные лучи и др.). Это сопровождается резкими болями, особ-

енно при движениях. Продолжительность острого периода 3-5

дней, после чего клинические проявления ичезают, происход-

ит обильное слущивание эпидермиса. Редко образуется мало-

выраженная пигментация кожи, которая в течение месяца ис-

чезает. Как правило, ожоги 1 степени, даже при большой пл-

ощади поражения, не дают общих клинических проявлений.

Ожоги 2 степени в начальные моменты дают резкую боль,

выраженную гиперемию и отек. Характерной особенностью яв-

ляется образование пузырей, которые формируются в течение

первого часа после получения травмы, из-за экссудации в

субэпидермальный слой кожи. Содержимое вначале светлое,се-

розное, на 2-3 день мутнеет из-за коагуляции белка. Если

пузыри не вскрыты хирургическим путем, они вскрываются са-

мостоятельно (могут нагнаиваться). Поверхность ожога быст-

ро очищается. Эпителизация идет из полностью сохраненного

базального слоя кожи, заживление происходит без рубцов, в

течение 7-10 дней происходит полная регенерация. Но в теч-

ение месяца могут сохраняться гиперемия и пигементация ко-

жи в зоне ожога, которые не требуют специального лечения.

Ожоги 111-А степени также сопровождаются резкими бол-

ями, формированием пузырей, причем сразу после травмы, но

они, как правило, заполнены серозно-геморрагическим содер-

жимым, быстро вскрываются самостоятельно. После их вскрыт-

ия обнажается экссудирующая поверхность с точечными крово-

излияниями. Через 5-7 дней островковый некроз, обычно бел-

ого цвета, отторгается и начинается островковая эпителиза-

ция из базального слоя и эпидермальная эпителизация с кра-

ев раны. Этот ожог заживает первичным натяжением. Но чаще

всего между сохраненными островками базального слоя форми-

руются и грануляции, которые определяют развитие гиалинов-

ого рубцевания (исход, в большинстве случаев, зависит от

качества лечения, может формироваться и келлоид). Процесс

заживления длительный, иногда месяцами. После регенерации

остается длительная пигментация, сохраняющаяся в течение

нескольких лет.

Ожоги 111-В степени также формируют пузыри, наполнен-

ные геморрагическим экссудатом,которые быстро вскрываются.

Но, в отличие от поверхностных, глубокие ожоги не сопрово-

ждаются резкими болями, из-за повреждения нервных оконча-

ний базального слоя кожи, они разлитые и связаны с нараст-

ающим отеком, сдавливающим глубжележащие нервные стволы и

окончания. Характерной особенностью является образование

плотного струпа коричневого цвета на 3-5 день после ожога.

Заживление под струпом длительное, с образованием келлоид-

ного рубца. При площади такого ожога больше 10 кв. см. не-

обходима госпитализация в ожоговые центры, т.к. эпителиза-

ция с краев не пойдет и необходма пластика кожи.

Ожоги 1Y степени могут давать образование пузырей,ко-

торые моментально вскрываются, но чаще отмечается обуглив-

ание кожи. Сама зона ожога безболезненная. Но реактивные

изменения в виде отека значительные. К 3-5 дню образуется

плотный струп в виде панциря. Ожоги площадью до 10 кв. см

могут заживать под струпом, но процесс длительный, оптима-

льным вариантом является ранняя пластика кожи.

Общие проявления зависят не только от глубины, но и

площади ожога. Важное значение имеет возраст пострадавше-

го, т.к. дети и старики переносят ожоги значительно тяже-

лее. У молодых и здоровых пострадавших (это относительно),

поверхностные ожоги до 20% и глубокие ожоги до 10% поверх-

ности тела протекают как местный процесс. При ожогах боль-

шей площади развивается ожоговая болезнь.

9.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

Для определения площади ожога применяют три методики.

1. Методика Глумова (правило ладони) основана на том,

что ладонь человека составляет 1% площади тела.

2. Методика Уоллеса (правило девятки) исходит из мет-

одики Глумова, т.к. отдельные части тела взрослого челове-

ка кратны 9% общей площади тела: голова и шея - 9%, верх-

няя конечность - 9%, нижняя конечность - 18%, передняя по-

верхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища-18%,

промежность и ладонь - 1%.

3. Методика Г.Вилявина (заполнение скиц) основана на

графическом изображении ожога на схеме человека 1:100 или

1:10 с отражением распространенности и глубины (каждая ст-

епень ожога отражается отдельным цветом).

9.4. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

В течении ожоговой болезни различают четыре стадии.

9.4.1. СТАДИЯ ШОКА

Для эректильной фазы ожогового шока характерно общее

возбкждение, повышение АД, учащение дыхания и пульса. Обы-

но она продолжается 2-6 часов. После чего наступает торпи-

дная фаза шока. Своевременная и качественная помощь постр-

адавшему может предотвратить развитие торпидной фазы шока.

И наоборот, дополнительная травматизация пострадавшего,за-

поздалая и неквалифицированная помощь способствуют утяжел-

ению шока.

В отличие от травматического, для ожогового шока хар-

актерно длительное сохранение повышенного АД, что объясня-

ется массивной плазмопотерей в отек и резко выраженным со-

судистым тонусом за счет болевых раздражений. Снижение АД

в период шока является крайне неблагоприятным прогностиче-

ским признаком. По тяжести, в торпидную фазу, различают 3

степени шока.

1. Легкий шок (1 степень). Развивается при поверхнос-

тных ожогах не более 20% и при глубоких не более 10%. Пос-

традавшие чаще спокойные, реже возбуждены или эйфоричны.

Отмечается озноб, бледность, жажда, гусиная кожа,мышечная

дрожь, изредка тошнота и рвота. Дыхание не учащено. Пульс

в пределах 100-110 в минуту. АД в пределах нормы. Центра-

льное венозное давление в норме. Функция почек снижена ум-

еренно - почасовой диурез свыше 30 мл/час. Гемоконцентрац-

ия незначительная: гемоглобин повышен до 150 г/л, эритро-

циты - до 5 млн в 1 мкл крови, гематокрит - до 45-55%.ОЦК

снижен до 10%.

2. Тяжелый шок (2 степень). Развивается при ожогах,

занимающих площадь более 20% поверхности тела. Состояние

тяжелое, пострадавшие возбуждены или заторможены. Беспоко-

ят озноб, жажда, тошнота и рвота. Кожые покровы бледные и

сухие, холодные на ощупь. Дыхание учащено. Пульс 120-130

в минуту. АД снижено до 110-100 мм рт. ст. ОЦК снижен на

10-30%. Отмечается явное сгущение крови: гемоглобин повыш-

ается до 160-220 г/л, эритроциты - до 5,5 - 6.5 млн в мкл

крови, гематокрит - до 55-65%. Формируется почечная недо-

статочность, почасовой диурез меньше 30 мл/час, часто гем-

атурия и протеинемия, удельный вес мочи значительно повыш-

ен, повышаются шлаки крови: остаточный азот, креатинин,мо-

чевина. Из-за нарушения микроциркуляции, снижается тканев-

ой обмен с развитием ацидоза и водно-электролитными измен-

ениями крови: гиперкалиемия и гипонатриемия.

3. Крайне тяжелый шок (3 степень). Развивается при

поражении свыше 60% поверхности тела поверхностными ожога-

ми или 40% глубокими. Состояние крайне тяжелое, сознание

спутанное. Беспокоит мучительная жажда, нередко неукротим-

ая рвота. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком,су-

хие, температура их значительно снижена. Дыхание частое с

выраженной одышкой. АД ниже 100 мм рт. ст. Пульс нитевид-

ный. ОЦК снижен на 20-40%, что вызывает нарушение кровооб-

ращения во всех органах и тканях. Гемоконцентрация резкая:

гемоглобин повышается до 200-240 г/л, эритроциты до 7-7,5

млн в 1 мкл крови, гематокрит - до 60-70%. Моча или полно-

стью отсутствует (анурия) или ее крайне мало (олигоурия),

растут шлаки крови.Развивается печеночная недостаточность

с ростом билирубина и падением протромбинового индекса.

Продолжительность торпидной фазы шока от 3 до 72 час-

ов. При благоприятном исходе, который определяется тяжес-

тью ожога и шока, своевременностью оказания помощи, прави-

льностью лечения, начинает восстанавливаться переферическ-

кое кровообращение и микроциркуляция, повышается температ-

ура тела, нормализуется диурез.

9.4.2. СТАДИЯ ТОКСЕМИИ

Развивается в результате аутоинтоксикации продуктами

распада собственных тканей и токсинами микрофлоры. Основн-

ым симптомом, определяющим переход в эту стадию, является

повышение температуры тела до 38-39 градусов, с размахом

до 1 градуса в сутки, без утренних ремиссий (тифоподобный

тип температурной кривой).

Выраженность и продолжительность зависят от вида стр-

упа, общего состояния больного, сопутсвукющих заболеваний,

тяжести перенесенного шок. При сухом струпе процесс проте-

кат длительнее, но легче. При влажном струпе - быстрее,но

намного тяжелее.

Сознание спутанное: бред, возбуждение, бессонница.

Дыхание учащенное, одышка, цианоз, при аускультации кокаф-

ония звуков из-за токсического пневмонита (может отмечать-

ся и отек легких). Со стороны сердечно-сосудистой системы

явные признаки перегрузки: АД и ЦВД повышены, тахикардия,

систолический шум на верхушке, акцент второго тона на лег-

очной артерии. На ЭКГ грубые нарушения метаболизма миокар-

да. Отмечается отсутствие аппетита, тошнота, рвота, парез

кишечника или, наоборот, - профузный понос. Мочеотделение

обильное.

Причина объясняется тем, что к этому времени формиру-

ется струп и экссудация прекращается. Начинает разрешать-

ся, так называемое, третье пространство - межклеточная жи-

дкость, вода из паретичного кишечника, экссудат из сероз-

ных полостей и др. Все это поступает в малый круг кровооб-

ращения, вызывая легочную гипертензию и правожелудочковую

сердечную недостаточность, которая разрешается полиурией

(обильным мочеотделением) или развивается отек легких. Ра-

зведение крови является причиной анемии. родолжительность

стадии токсемии составляет 10-15 суток.

9.4.3. СТАДИЯ СЕПТИКОТОКСЕМИИ

Стадия септикотоксемии развивается при глубоких ожог-

ах, превышающих 5-7% поверхности тела. Связана с накоплен-

ием гноя под струпом. Длится до отторжения струпа и зажив-

ления кожи или ее хирургического восстановления, при этом

состояние пострадавших значительно улучшается.

Если не производится отторжение струпа и восстановле-

ние кожи, у пациентов развивается синдром интоксикации из-

за поступления в кровь микробов или их токсинов (см. лек-

ции "Гнойно-септическая хирургия"), вплоть до развития се-

псиса. Характерной особенностью является появление темпер-

атуры тела гектического характера с размахом больше 1 гра-

дуса в сутки. При глубоких ожогах площадью больше 15-20 %

поверхности тела в этот период развивается травматическое

истощение с кахексией. Характерны изменения психики. Асте-

нический синдром, реже психозы, продолжающиеся 3-7 дней,

переходят в стойкую психопатию, длящуюся годами.

9.4.4. СТАДИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ

Реконвалесценция (восстановление) начинается с момен-

та полного заживления кожи. На первый план выходит формир-

ование келлоидных рубцов и рубцовых деформаций, при котор-

ых необходимы повторные пластические операции.

9.5. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ

Момент очень ответственный, т.к. от своевременности

и правильности оказания первой помощи зависит исхход трав-

мы и судьба пострадавшего.

1). Необходимо немедленно удалить пострадавшего из

зоны высококй температуры. Вынести из-под струи пара. При

воздействии пламени, загасить его сбиванием или укрывани-

ем (но не обливать водой или струей из пеногасителя).

2). Удаляются крупные обрывки одежды (мелкие не трог-

ют). Промывать зону ожога на месте проишествия нельзя. На-

кладывают асептическую повязку с рыхлым бинтованием. При

обширных ожогах пострадавшего достаточно обернуть просты-

ней.

3). Проведение обезболивания, введением анальгетиков

или наркотиков в повышенных дозах, вплоть до наркоза (см.

лекции "Анестезия").

4). Транспортировка производится на носилках, как бы

не бравировал пострадавший,т.к. усиливается травматизация

и может развиться шок.

5). При развитии ожогового шока, необходимо введение

седативных препаратов типа седуксена или реланиума (амина-

зин и дроперидол в период транспортировки абсолютно проти-

вопоказаны), сердечных гликозидов, эуфиллина, переливание

коллоидных плазмозаменителей до 1 литра.

9.6. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

При поступлении пострадавшего в лечебное учреждение

производится качественное общее обезболивание, седативная

терапия. Производится профилатика столбняка ( см. лекцию).

Зона ожога промывается струей подогретого антисептика для

удаления инородных тел, пузыри вскрываются (чаще их удаля-

ют полностью). Толстым слоем наносится мазь с антисептика-

ми. Оптимальным вариантом является использование специаль-

но разработанных мазей, содержащих антисептик, анестетики,

метилурацил на водорастворимой основе: "Комбутек", "Фаст-

ин", "Левосин", "Левомеколь" и др. При поверхностных ожог-

ах перевязки производят редко, раз в 3-5 дней до их полно-

го заживления.

При глубоких ожогах используют две методики. Закрыто-

го ведения под повязкой с антисептическими мазями (обычно

используют при поражениях до 5-7% поверхности тела). Откр-

ытого ведения в палатках или в абактериальных палатах. Об-

разование струпа происходит быстрее с меньшими патофизиол-

огическими изменениями в системах организма. Высоким эффе-

ктом в этот период обладает гипербарическая оксигенизация.

При образовании струпа, производят его удаление 3 ме-

тодами. 1). Некротомия, когда струп рассекают несколькими

разрезами для ускорения его отторжения. 2). Механическая

некрэктомия, когда струп иссекается ножницами или скальпе-

лем. 3). Химическая некрэктомия, когда на струп накладыва-

ют на 2-3 дня 40% салициловую мазь, обладающую кератолити-

ческими свойствами, при этом струп легко отторгается. Пос-

ле удаления струпа производят пластику кожи (см. лекцию).

9.7. ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

При отсутствии ожоговой болезни общее лечение не тре-

буется. Назначают анальгетики, поливитамины, можно примен-

ять биогенные стимуляторы.

При ожоговой болезни во все стадии должно проводить-

ся адекватное обезболивание, высокобелковое питание с вит-

аминами и минеральными солями (даже при рвоте, необходимо

пить мелкими глотками взбитые сливки или молоко с яйцами,

овощными или фруктовыми соками, мясные бульоны, соки). Об-

язательна коррегирующая терапия, направленнная на восстан-

овление функции пораженных органов (комплекс в каждом слу-

чае индивидуален, назначение его входит в компетенцию вра-

ча анестезиолога-реаниматолога, мы освещаем только основн-

ые принципы).

В стадию ожогового шока и период до прекращения экс-

судации (при поверхностных ожогах) или до образования стр-

упа ( при глубоких ожогах ) главным является восполнение

ОЦК, купирование почечной недостаточнсти и процессов ката-

болизма. Это достигается переливанием плазмозаменителей в

объеме 4-6 литров в сутки (под контролем ЦВД и диуреза).

Диурез необходимо стимулировать эуфиллином и лазиксом.

Плазмозаменители переливаются только капельно, 20 -

40 капель в минуту, для предупреждения перегрузки правых

отделов сердца. Соотношение инградиентов - соли:коллоиды:

белки должно быть 1:1:3. Из белковых, препаратов в первые

дни, предпочтение отдается препаратам крови (плазма, прот-

еин, альбумин), которые не только восполняют ОЦК, но и ус-

траняют выделение воды в "третье" пространство. Из коллои-

дных препаратов рациональнее использовать реополиглюкин в

сочетании с гепарином для улучшения реологических свойств

крови. В последующем, предпочтительнее применять аминокис-

лотные смеси (в последнее время поступают специально сбал-

ансированные растворы: "Комбустерил", "Аминостерил", "Вам-

ин" и др.), в сочетании с анаболитическими гормонами для

лучшего их усвоения.

При формировании стадии токсемии, переливание плазмо-

заменителей необходимо прекратить, т.к. имеет место разве-

дение крови, анемия, аутоинтоксикация. В этот период важ-

нейшим является активное местное лечение, а также включе-

ние в комплекс методов экстракорпоральной детоксикации.

В стадию септикотоксемии пациенты нуждаются в адеква-

тной антибактериальной терапии, вновь встает вопрос о пер-

еливании плазмозаменителей, проведении ГБО, экстракорпора-

льной детоксикации, гравитационной хирургии крови. Объем

этих мероприятий зависит от местного лечения ожогов, чем

быстрее удаляется струп и производится хирургическоре вос-

становление кожи, тем меньше возикает необходимость испо-

льзовать комплекс лечения генерализованной инфекции ( см.

лекцию). Уже в этот период, при местном лечении, начинают

проводить комплекс профилактики образования келлоида (кон-

ечно, после удаления струпа или кожной пластики) повязка-

ми с препаратами, содержащими витамины А и Е: "Аевит", об-

лепиховое масло, "Олазоль", "Гипозоль" и др.; или гиалур-

оновую кислоту: "Лидаза", "Ронидаза" и др.

В стадию реконвалесценции общая терапия направлена

на устранение стойкой психопатии и астенического синдрома

( лечение у психотерапевта или психоаналитика ), лечебная

гимнастика и массаж для разработки суставов, мероприятия

по профилактике развития келлоида.

9.8. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Химические ожоги вызывыаются крепкими кислотами и ос-

нованиями (азотная, серная, соляная, уксусная кислоты, ед-

кий калий и натрий, негашеная известь и др.). Чаще имеют

место ожаги открытых поверхностей тела, но при приеме вну-

трь могут развиваться ожоги внутренних органов ( например,

прием уксусной кислоты с суицидальной попыткой). Кислоты,

как правило, формируют поверхностные ожоги с образованием

сухого струпа. Щелочные ожоги, обычно более глубокие и об-

разуют влажный струп. Пузырей при химических ожгах не обр-

азуется. Ожоговая болезнь не развивается, но при воздейст-

вии ядовитых агрессивных сред, может отмечаться отравлен-

ие организма.

Помощь должна оказываться экстрено. Особенно актуаль-

но эта проблема стоит в химических кабинетах школ, училищ,

техникумов, химических лабораториях, где всегда на готове

должна быть аптечка для оказания первой помощи при химиче-

ских ожогах. Главный принцип оказания первой помощи - ней-

трализация агрессивной среды. Вначале проводится промыван-

ие пораженной поверхности водой, Затем нейтрализация в те-

чение 10-15 минут 2-3% раствором соды (при кислотных ожог-

ах) или 1-2% уксусной кислотой при щелочных ожогах. После

этого вновь проводится промывание проточной водой. Критер-

ием достаточного промывания является исчезновение запаха

агрессивного агента.

Особенность оказания помощи имеет место при воздейст-

вии некоторых веществ. При возгарании фосфор- и алюминий

содержащих веществ не рекомендуется гасить их водой, т.к.

температура возрастает, их смывают с кожных покровов керо-

сином, бензином, спиртом. В последующем используют повяз-

ки с тиосульфатом натрия или сульфатом меди. Ожоги извес-

тью нейтрализуются примочками 20% раствора сахара.