Объективное обследование

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, ступор (заторможенное), сопор(спячка), кома.

Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое?)______________________

Телосложение: правильное

Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник.

Рост 160 см Вес 67 кг

Температура тела: нормальная, субфебрильная, высокая

Кожные покровы:

цвет обычной окраски

нарушение пигментации нет

эластичность, тургор кожи в норме

влажность в норме

Патологические высыпания, их характер, (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь), локализация, кровоизлияния, расчесы, рубцы, «сосудистые звездочки», ангиомы, пролежни (локализация) отсутствуют

Подкожная клетчатка:

развитие подкожно-жирового слоя умеренное

места наибольшего отложения жира (живот, руки, бедра, общее ожирение) живот, бедра

Отеки, пастозность кожи и их распределение (общие, местные), выраженность, консистенция нет

Лимфатические узлы не увеличены, плотной консистенции, безболезненны, подвижны

Слизистые оболочки обычной окраски, чистые

Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц) без деформации, движения активные, в полном объеме.

Дыхательная система

Грудная клетка (деформация,ассиметрия) правильной формы

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный

ЧДД 18 в мин Ритм, характер, дыхания: ритм правильный, дыхание носовое, свободное

Одышка, степень выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная) нет

Сердечно-сосудистая система

Верхушечный толчок в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

ЧСС 66 в мин Ритм ритмичный

Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность) удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен

АД: левая рука 110/70 мм.рт.ст. правая рука 115/70 мм.рт.ст

Органы пищеварения

Полость рта и зева (состояние языка, зубов, десен, неба, миндалин, акт глотания) язык влажный, без трещин и язв, обложен белым налетом у корня, десны розовой окраски, не разрыхленные.

Живот (участие в акте дыхания, симметричность, особенности кожи, увеличение в объеме) правильной формы, не участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастральной области

Симптомы раздражения брюшины отрицательный, сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области на протяжении 20 см в виде гладкого плотного цилиндра, безболезненного при пальпации. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного цилиндра урчащего при пальпации. При пальпации восходящей части ободочной кишки определяется болезненность. Поперечно ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообразного и поперечного цилиндра умеренной плотности, безболезненного и урчащего.

Стул нормальный

Нервная система

Психо-эмоциональное состояние снижено

Сон нормальный Память сохранена Тремор не отмечается

Походка обычная

Симметричность лица лицо симметрично

Ширина глазной щели в норме Парезы, параличи отсутствуют

Примечания

Были проведены лабораторно-инструментальные методы исследования:

Фиброгастродуоденоскопия Заключение: хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастрит.

ЭКГ синусовый ритм 81 в мин. ЭОС отклонена влево. Вариант нормы.

ОАК: РОЭ 20 мм/ч, тромбоциты 119 г/л, лейкоциты 4,6*10 9/л, Нб 128 г/л

Сахар крови 5,9 ммоль/л, креатинин 87,9, мочевина 6,1, билирубин 19,5-5,1-14,4, АСТ 38,4, АЛТ 28,8, холестерин 5,85, общий белок 74,1

ОАМ: светло-желтая, прозрачная, уд вес 1015, рН 5,0, белок, сахар, ацетон отриц. По Нечипоренко: лей 250 в 1 мл. Кал на я/гл 5-ти кратно отриц.