1. Поликлинический

На начальном этапе заболевания пациенты обращаются к терапевтам, эндокринологам или хирургам. При этом необходимо провести тщательный осмотр нижних конечностей (дистрофические изменения кожи, выпадение волос, признаки гиперкератоза, гиперкератические разрастания ногтевых пластинок); оценить окраску и температуру кожи стоп; определить пульсацию на артериях нижних конечностей (тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии). При наличии соответствующих жалоб и выявленных даже минимальных изменениях пациент должен быть направлен на осмотр к сосудистому хирургу по месту жительства. Предварительно показано выполнить реовазографическое исследование артерий нижних конечностей, ЭКГ, осуществить осмотр у окулиста (наличие и степень выраженности ретинопатии). Для прогнозирования развития и прогрессирования сосудистых расстройств, помимо стандартных исследований крови на холестерин, липопротеиды, один раз в 3-4 месяца, необходимо исследование крови на гликозилированный (гликированный) гемоглобин.

2. Ангилогический (догоспитальный)

Осмотр пациентов с подозрением на патологию сосудов осуществляется ангиохирургами. Ангиохирург оценивает состояние сосудистого русла для квалифицированного решения вопросов о необходимости госпитализации в отделение хирургии сосудов, возможности выполнения реконструктивной операции или других современных методов лечения (плазмаферез, эритроцитоферез, внутривенная лазеротерапия) для сохранения конечности. Необходимые исследования:

- ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ);

- ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий нижних конечностей

• лазерная допплеровская флоуметрия;

• определение транскутанного напряжения кислорода (ТсрО2) на стопе в первом межпальцевом промежутке

При наличии показаний ангиохирург направляет пациентов на госпитализацию в отделение хирургии сосудов.

3. Ангиохиругический и ангиологический (стационарный)

В специализированных отделениях ангиохирургического профиля реальная помощь оказывается пациентам с атеросклеротическим поражением артерий на фоне сахарного диабета. У таких больных преобладает боль ишемического характера или смешанного генеза (нейро-ишемическая форма). Достаточно часто больные обращаются к ангиохирургу, когда ишемия начинает носить критический характер, то есть ишемия III степени (боли в покое) или IV (трофические расстройства). Ликвидировать симптоматику ишемии можно путем восстановления магистрального кровотока в обход пораженных артерий (аорто-бедренные реконструкции; бедренно-подколенные шунтирования; пластика бедренных артерий и т.п.), либо за счет улучшения коллатерального кровоснабжения дистальных отделов конечности.

Общими противопоказаниями являются произошедшие в сроки до 3 месяцев острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, а также недостаточность кровообращения III-IV степени.

Возраст пациента, наличие ИБС, инфарктов в анамнезе, артериальной гипертензии не могут быть противопоказанием для операции. Даже в достаточно запущенных случаях грамотная комплексная терапия в условиях ангиохирургических отделений с использованием современных препаратов, проведением эфферентных методов лечения (плазмаферез, эритроцитоферез), хирургических вмешательств, направленных на улучшение периферического кровообращения, помогают избежать ампутации при ишемической и смешанной формах диабетической стопы.

Большинство нейропатических инфицированных язв при СД может быть излечено с помощью специфической терапии инфекции, создания разгрузки стопы с использованием специальных шин или обуви в эндокринологических отделениях, общехирургических или гнойных отделениях. Таким пациентам не показано лечение в отделении хирургии сосудов.

При необратимых изменениях в тканях нижних конечностей ампутацию показано выполнять в условиях отделений гнойной хирургии по месту жительства.

Для избежания драматических финалов крайне важно диагностировать возникшие изменения на бессимптомной стадии поражения артерий нижних конечностей или ранних стадиях. Поэтому при установлении диагноза СД показано срочное направление пациентов на консультацию к сосудистому хирургу с дальнейшим диспансерным контролем (осмотры 2 раза в год, а при необходимости – чаще).

Принципы амбулаторного лечения (В.М.Кошкин с соавт., 2002):

1. Лечение и диспансерное наблюдение должно быть пожизненным и непрерывным.

2. Необходима комплексная терапия с учетом всех имеющихся возможностей (фармакотерапия, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение и пр.).

3. Больной должен быть хорошо ориентирован в сути своего заболевания, принципах его лечения, профилактики различных осложнений и активно сотрудничать с врачом.

4. В случае хирургического лечения сосудистых поражений необходим более тщательный контроль состояния пациента, проведение контрольных ультразвуковых исследований, точная коррекция углеводных нарушений, поддержание реологического и гемокоагуляционного равновесия.

Успешное лечение больных с атеросклеротическими окклюзиями при СД во многом зависит от слаженного взаимодействия врачей различных специальностей: терапевтов, эндокринологов, хирургов (общая хирургия, гнойная хирургия), ангиологов и ангиохирургов.