Эфферентные методы лечения пациентов с патологией сосудов при сд.

В настоящее время ведется активный поиск новых средств и методов лечения поражения сосудов при СД. Все чаще появляются сообщения о применении эфферентных методов лечения (ЭМЛ). Отмечено положительное воздействие ЭМЛ на гемостаз, иммунный фон, реологию крови, а также на липидный обмен у пациентов с СД. У пациентов с СД достаточно широко применяют внутривенное лазерное облучение крови. Улучшение реологии крови, антигипоксический эффект от низкоэнергитического лазерного излучения отмечены Л.С. Ларнер с соавт. (1998). Помимо этого доказаны активизация микроциркуляторного звена регионарного кровообращения ишемизированной конечности, благоприятное воздействие на тканевой метаболизм, нормализация липидного спектра плазмы крови.

Кроме того, у пациентов с СД используется экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутокрови с положительным действием на систему гемостаза, реологию крови (снижение вязкости), показатели иммунитета.

Другим весьма эффективным методом является гиперабарическая оксигенация (ГБО). ГБО, обладая мощным антигипоксическим действием. Известно также, что ГБО обладает антибактериальным эффектом, повышает оксигенацию раневых тканей, что ведет к повышению киллерной функции нейтрофилов, стимулирует ангиогенез и синтез коллагена.

Как уже отмечалось ранее, на фоне СД ускоряется процесс атерогенеза. Одним из звеньев развития ангиопатий является нарушенный гемостаз и реологические сдвиги. Для профилактики сосудистых расстройств показана их обязательная коррекция, поэтому наиболее распространенным методом среди ЭМЛ является лечебный плазмаферез (ЛП).

ЛП – экстракорпоральный метод очищения крови, который применяется в лечении многих заболеваний. Проведение ЛП способствует улучшению макроциркуляции, реологических свойств крови, нормализует липопротеидные соотношения. Выведение продуктов нарушенного липидного обмена, нормализация содержания холестерина в крови, позволяет контролировать течение атеросклероза и его осложнений Позитивное воздействие ЛП на реологию крови и микроциркуляцию происходит за счет удаления из крови различных веществ, в том числе и “факторов риска”, продуктов патологического обмена. Помимо этого происходит введение взамен удаляемой плазмы значительное количество реологически активных плазмозамещающих растворов.

Хирургическое лечение пациентов с поражением магистральных артерий нижних конечностей.

Благодаря многочисленным исследованиям, разработана тактика хирургической коррекции поражения магистральных артерий у больных атеросклерозом. Но поражение сосудов у пациентов с СД, как уже отмечалось ранее, имеет свои особенности, что диктует внесение некоторых изменений хирургического лечения этой категории больных.

Многие авторы считают, что наличие СД предопределяет худшие результаты операций на сосудах, и отмечают, что исходы оперативного лечения атеросклеротических поражений магистральных артерий у больных СД в два раза хуже, чем у больных без СД.

Причинами этого являются: значительное поражение путей оттока, отсутствие нормального коллатерального кровообращения, нарушение микроциркуляции, выраженные трофические поражения тканей, большая угроза тромбозов и инфицирования, быстрое прогрессирование атеросклероза с развитием рестенозов, тяжелый соматический фон. К сожалению, по-прежнему самые распространенные операции у больных СД – ампутаций на разных уровнях, некрэктомии.

Наряду с этим отношение к хирургическому лечению больных с поражением сосудов при СД стало меняться. Наличие СД не должно быть причиной для отказа от реконструктивной операции на артериях у больных, которым показан этот вид лечения. У 75% пациентов с СД при нарушении кровообращения в нижних конечностях и отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения показаны хирургические вмешательства на сосудах.

Противопоказаниями для реконструктивных операций на сосудах у больных с СД являются: острый инфаркт миокарда (срок до 3 месяцев) или острое нарушение мозгового кровообращения; недостаточность кровообращения III- IV степени; острая почечная и печеночная недостаточности; онкологические заболевания; сепсис и острые инфекционные заболевания. По мнению Никульникова П.И. (1982), абсолютным противопоказанием для операции является СД в стадии декоменсации.

Ангиопластика и стентирование артерий при СД

У больных СД при атеросклеротических поражениях сосудов нижних конечностей многие авторы считают предпочтительным выполнение ангиопластики из-за высокого риска открытой операции, отсутствия необходимости проведения общего наркоза, низкого риска осложнений, возможности повторно повторять данную операцию. Помимо выше перечисленного, сохраняется возможность проведения шунтирующей операции. Также необходимо отметить, что результаты эндоваскулярного лечения больных СД значительно улучшились.

Реконструктивные операции на сосудах у больных СД

Выполнение артериальных реконструкций один из самых эффективных методов лечения ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе, в том числе и у пациентов с СД.

Операции на глубокой артерии бедра (ГБА)

Поражение ГБА окклюзионно-стенотическим процессом наблюдается у 46,3 – 72% больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (Белов Ю.В. с соавт., 1999; Дадвани С.А. с соавт.,1999).

Именно ГБА играет ведущую роль в образовании коллатеральной системы нижней конечности, особо при окклюзии поверхностной бедренной артерии (ПБА). Многие авторы данный вид операции считают методом выбора у пациентов с плохим прогнозом, пожилого и старческого возраста.

“Шунтирующие” операции

Основной вид хирургического вмешательства при артериальных окклюзиях – “шунтирующие” операции на сосудах. Большое количество исследований доказали, что и у больных СД данные операции являются методом выбора. Проходимость шунтов втечение 3 лет у больных с СД аналогична таковой у пациентов без СД. У данной категории больных используются различные методики шунтирования.

Использование синтетических протезов у больных СД нежелательно, из-за возможности быстрого разрастания неоинтимы с последующим тромбозом шунта или его инфицированием. Хотя в иностранной литературе достаточно много сообщений о хорошей пятилетней проходимости синтетических шунтов в бедренно-подколенной позиции у пациентов с СД.

Поясничная симпатэктомия (ПСЭ)

ПСЭ у больных СД может производиться тогда, когда установлен дистальный тип поражения сосудистого русла, сочетающийся в некоторых случаях с сегментарным стенозом магистральных сосудов. При этом должен быть сохранен удовлетворительный кровоток на голени, по данным реовазографии, с положительной нитроглицериновой пробой, когда отмечается положительный результат после адекватной консервативной терапии.

Противники ПСЭ подчеркивают, что десимпатизация конечности после операции приводит к усилению только кожного кровотока за счет вазодилятации и раскрытия артериовенозных шунтов. Кроме того, доказано, что при СД возникает самопроизвольная десимпатизация конечностей.

Окончательно данный вопрос не решен и требует дальнейшего изучения.

Артеризация венозного русла

Еще с 19 века хирурги пытались использовать венозную систему в качестве воспринимающего русла, накладывая артерио-венозные фистулы, Результаты этих операций стали лучше после того, как стало выполняться разрушение клапанов в дистальном венозном русле.

Разработано два вида операции: артеризация поверхностной и глубокой венозных систем. В настоящее время предпочтение отдается поверхностной венозной системе. Появляется все больше сообщений о выполении этой операции у больных с поражением сосудов при СД при критической ишемии.

Основной механизмы купирования ишемии при артеризации венозного русла: блокировка артериоло-венулярного шунтирования крови; увеличение притока крови к капиллярам и улучшение оксигенаци тканей; стимуляция развития коллатералей в отдаленном периоде. Ранние и отдаленные результаты, опубликованные в литературе, свидетельствуют об эффективности метода (64-70% сохраненных конечностей).

Хирургическая стимуляция периферического кровообращения

• Операции на опорно-двигательном аппарате конечности (дистракционная кортикотомия или компактотомия; реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ))

Обнаружены тесные анатомо-физиологические связи между сосудистой, нервной и опорно-двигательной системами. В ответ на костную травму возникает стимуляция эндотелиальных клеток, приводящая к образованию коллатеральной сети за счет неоангиогенеза.

Пионерами данного направления были Г.А. Илизаров и Ф.Н. Зусманович (1982), предложившие использовать для улучшения периферического кровообращения дистракционную кортикотомию или компактотомию большеберцовой кости. У пациентов с СД данный вид операции дает хорошие результаты при отсутствии язвенно-некротических очагов на стопе и голени, хотя есть опасность некроза мягких тканей, остеомиелита и пр.

В 1991 году Ф.Н. Зусманович предложил выполнять реваскуляризирующую остеотрепанацию (РОТ) для стимуляции периферического кровообращения (рефлекторная стимуляция коллатералей, в ответ на костную травму). При СД данный вид операции является более щадящим и дает меньшее количество осложнений. Сохранность конечностей у пациентов в отдаленном периоде – 45-73%.

• Внутриартериальное введение лекарственных препаратов у больных СД (катетеризация сосудов)

В последнее время достаточно широко применяется внутриартериальное введение лекарственных препаратов у больных СД. С этой целью выполняется катетеризация различных артерий: общей и наружной подвздошной артерии (через нижнюю надчревную ветвь); ветвей бедренной артерии; нисходящей артерии колена, возвратной ветви и т.д. Некоторые авторы сочетают катетеризацию артерий с поясничной симпатэктомией, ротационной остеотрепанацией (Гаджимуратов Р.У, Дибиров А.А., 1999), реконструктивными операциями на сосудах. Пункционная методика введения лекарственных средств в артерию в настоящее время практически не применяется.

Результаты внутриартериальных введений лекарственных препаратов у больных с диабетическими ангиопатиями зависят от уровня катетеризации - чем ближе к очагу поражения подводится клюв катетера, тем выше эффект внутриартериальных инфузий. Это связано с меньшим объемом перфузируемых тканей и возможностью создания высокой концентрации препаратов в зоне поражения.

Организация хирургической помощи

пациентам с поражением сосудов при СД

При лечении пациентов с патологией сосудов при СД необходимо преследовать цель, позволяющую предотвратить ситуации, приводящие к ампутациям. Раннее выявление сосудистой патологии у данной категории больных является важнейшей задачей врачей различного профиля, прежде всего - эндокринологов, хирургов общего профиля и ангиохирургов.

Ранняя диагностика и своевременное лечение возможно при формировании потока “скрининг направленных больных” на нескольких уровнях.